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肺血栓栓塞症的诊断与治疗
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
肺血栓栓塞症的诊断与治疗一、前言二、名词与定义肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。
肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。
引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。
PTE常为DVT的并发症。
PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE），为VTE的二种类别。
三、危险因素非手术病例，PE的主要危险因素有①心肺疾病：
心梗、先心病、CHF和不可逆性呼吸道疾病；②中风或其它中枢性疾病（脑肿瘤、急性脊髓损伤致下肢活动障碍）；③恶性肿瘤，尤其是子宫、胰腺、乳房和胃部恶性晚期及转移性肿瘤。
手术病例下肢手术、产科、盆腔手术。
四、病理与病理生理对肺循环功能的影响肺循环阻力和肺动脉压增高，约70%患者肺动脉平均压大于20mmHg，当达到40mmHg时，可发生急性右心衰。
只有50%以上血管床被阻塞时，才出现显著的肺动脉高压。
对心脏的影响对肺及呼吸功能的影响肺泡死腔增加，通气功能障碍，肺泡表面活性物质减少，肺内右向左分流。
五、临床征象1.症状：
PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。
各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
以下根据国内外对PTE症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征及其出现的比率：
（1）呼吸困难及气促（80％～90％）,是最常见的症状，尤以活动后明显。
（2）胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心绞痛样疼痛（4％～12％）。
（3）晕厥（11％～20％），可为PTE的唯一或首发症状。
（4）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）。
（5）咯血（11％～30％），常为小量咯血，大咯血少见。
（6）咳嗽（20％～37％）。
（7）心悸（10％～18％）。
需注意临床上出现所谓肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30％。
2．体征：
（1）呼吸急促（70％），呼吸频率20次／分，是最常见的体征。
（2）心动过速（30％～40％）。
（3）血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。
（4）紫绀（11％～16％）。
（5）发热（43％），多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7％）。
（6）颈静脉充盈或搏动（12％）。
（7）肺部可闻及哮鸣音（5％）和（或）细湿罗音（18％～51％），偶可闻及血管杂音。
（8）胸腔积液的相应体征（24％～30％）。
（9）肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23％），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。
3．深静脉血栓的症状与体征：
注意PTE的相关症状和体征，并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。
下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。
4．动脉血气分析：
常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧分压差[P（A－a）O2]增大。
部分患者的结果可以正常。
5．心电图：
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。
较为多见的表现包括V1－V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，IE导出现Q／q波及T波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。
心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。
观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。
6．胸部X线平片：
多有异常表现，但缺乏特异性。
可表现为：
区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。
仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。
7．超声心动图：
在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。
对于严重的PTE病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。
这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病，提示或高度怀疑PTE，但尚不能作为PTE的确定诊断标准。
超声心动图为划分次大面积PTE的依据。
检查时应同时注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心脏病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。
若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可以作出诊断。
超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。
8．血浆D－二聚体（D－dimer）D－二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。
在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。
D－二聚体对PTE诊断的敏感性达92％～100％，但其特异性较低，仅为40％～43％左右。
手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D－二聚体升高。
在临床应用中，D－二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500g／L，可基本除外急性PTE。
酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法，建议采用。
9．核素肺通气／灌注扫描是PTE重要的诊断方法。
典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。
但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气／灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。
一般可将扫描结果分为三类：
（1）高度可能：
其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；
（2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常：
其征象介于高度可能与正常之间。
10．螺旋CT和电子束CT造影：
能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。
PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影（敏感性为53％～89％，特异性为78％～100％）；间接征象包括：
肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
CT对亚段PTE的诊断价值有限。
CT扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。
电子束CT扫描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影。
11．磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。
MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。
12．肺动脉造影为PTE诊断的参比方法。
其敏感性约为98％，特异性为95％～98％。
PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。
如缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE。
肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1％和1.5％，应严格掌握其适应证。
如果其他无创性检查手段能够确诊PTE，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。
13．深静脉血栓的辅助检查超声技术：
通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓。
静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。
对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，其检查阳性率较低。
MRI：
对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90％～100％，部分研究提示，MRI可用于检测无症状的下肢DVT。
MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。
肢体阻抗容积图（IPG）：
可间接提示静脉血栓形成。
对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。
放射性核素静脉造影：
属无创性DVT检测方法，常与肺灌注扫描联合进行。
另适用于对造影剂过敏者。
静脉造影：
是诊断DVT的金标准，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100％。
六、诊断方案1、根据临床情况疑诊PTE对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识。
临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。
结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病。
宜尽快常规行D－二聚体检测（ELISA法），据以作出可能的排除诊断。
超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值，宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目。
若同时发现下肢深静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性。
2、对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断有条件的医院宜安排核素肺通气／灌注扫描检查，或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。
若结果呈高度可能，对PTE诊断的特异性为96％，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值；结果正常或接近正常时可基本除外PTE；如结果为非诊断性异常，则需要做进一步检查，包括选做肺动脉造影。
螺旋CT、电子束CT、或MRI有助于发现肺动脉内血栓的直接证据，已成为临床上经常应用的重要检查手段。
有专家建议，将螺旋CT作为一线确诊手段。
应用中,阅片医师的专业技能和经验对其结果判读有重要影响。
肺动脉造影目前仍为PTE诊断的金标准和参比方法。
需注意的是，该检查为有创性，费用较高，而且有时其结果亦难于解释。
随着无创检查技术的日臻成熟，多数情况下己可明确诊断，故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。
3、寻找PTE的成因和危险因素对某一病例只要疑诊PTE，即应同时运用超声检查、核素或X线静脉造影、MRI等手段积极明确是否并存DVT，若并存，需对两者的发病联系作出评价。
无论患者单独或同时存在PTE与DVT，应针对其情况进行临床评估，并安排相关检查以尽可能地发现其危险因素，并据以采取相应的预防或治疗措施。
实施PTE诊断方案中的几个相关问题为便于临床上对不同程度的PTE采取相应的治疗，建议将PTE作以下临床分型：
（1）大面积PTE（massivePTE）：
临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。
须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。
（2）非大面积PTE（non－massivePTD）：
不符合以上大面积PTE标准的PTE。
此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积PTE（submassivePTE）亚型。
在上述诊断原则的基础上，各医疗单位可根据其自身设备、技术和工作情况，对检查与诊断方案作适度调整。
但须注意，无论是PTE还是DVT，没有客观证据，不能确立诊断。
对高度疑诊PTE，但因不具备检查条件或因病情暂不能进行相关确诊检查的病例，在能比较充分地排除其他的可能诊断，并且无显著出血风险的前提下，可考虑给予抗凝甚或溶栓治疗，以免延误病情。
关于慢性栓塞性肺动脉高压对于证实存在肺动脉内血栓栓塞的病例，尚不能立即确认其属于急性PTE，因其中部分病例（约占1％～5％）可能为慢性栓塞性肺动脉高压或慢性栓塞性肺动脉高压的急性加重。
此时需注意追溯患者有无呈慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现，如进行性的呼吸困难、双下肢浮肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，并能除外慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、间质性肺病、结缔组织病、左心功能不全等。
在此类病例常可发现DVT存在。
影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象：
肺动脉内偏心分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则。
右心导管检查示静息肺动脉平均压20mmHg（2．6KPa），活动后肺动脉平均压30mmHg（4.0kPa）。
心电图示右心室肥厚征。
超声检查若显示右心室壁增厚，符合慢性肺原性心脏病诊断标准，对于明确该病例存在慢性病程有重要意义。
七、治疗1、急性PTE的治疗一般处理对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房（ICU）。
为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。
呼吸循环支持治疗对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。
当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。
应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。
应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。
对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。
对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于50ml之内。
溶栓治疗溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重PTE患者的病死率和复发率。
溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退，或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证，可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。
溶栓治疗宜高度个体化。
溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。
溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。
对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。
溶栓治疗的主要并发症为出血。
用药前应充分评估出血的危险与后果，必要时应配血，做好输血准备。
溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。
溶栓治疗的绝对禁忌证有：
活动性内出血、近期自发性颅内出血。
相对禁忌证有：
2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺、2个月内的缺血性卒中、10天内的胃肠道出血、15天内的严重创伤、1个月内的神经外科或眼科手术、难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）、近期曾接受心肺复苏、血小板计数10万／mm3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、出血性疾病等。
对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。
三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。
rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。
目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。
以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用：
（1）尿激酶负荷量4400IU／kg，静注10分钟，随后以2200IU／kg/h持续静滴12小时;另可考虑2小时溶栓方案：
2万IU/kg持续静滴2小时。
（2）链激酶负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万IU／h持续静滴24小时。
链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。
（3）rtPA50～l00mg持续静滴2小时。
使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。
对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。
溶栓治疗结束后，应每24小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。
溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时，机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。
目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（以下简称肝素）、低分子量肝素和华法林。
一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。
临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。
应用肝素／低分子量肝素前，应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白），注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。
对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
肝素的推荐用法（供参考）：
予2019～5000IU或按80IU／kg静注，继之以18U/kg/h持续静滴。
在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。
达稳定治疗水平后，改每天上午测定1次APTT。
使用肝素抗凝务求达到有效水平。
若抗凝不充分，将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高。
肝素亦可用皮下注射方式给药。
一般先予静注负荷量2019～5000IU，然后按250IU／kg剂量，每12小时皮下注射1次。
调整注射剂量使注射后6～8小时的APTT达到治疗水平。
肝素治疗前常用的监测指标是APTT。
APTT为一种普通凝血状况的检查，并不是总能可靠地反映血浆肝素水平或抗栓活性。
对这一情况需加注意。
若有条件测定血浆肝素水平，使之维持在0.2～0.4IU／ml（鱼精蛋白硫酸盐测定法）或0.3～0.6IU/ml（酰胺分解测定法），可能为一种更好的调整肝素治疗的方法。
各单位实验室亦可预先测定在本实验室中与血浆肝素的上述治疗水平相对应的APTT值，作为调整肝素剂量的依据。
因可能出现肝素诱发的血小板减少症（HIT），故在使用肝素的第3～5天必须复查血小板计数。
若较长时间使用肝素，尚应在第7～10天和14天复查。
HIT很少于肝素治疗的2周后出现。
若出现血小板迅速或持续降低达30％以上，或血小板计数10万／mm3，应停用肝素。
一般在停用肝素后10天内血小板开始逐渐恢复。
需注意HIT可能会伴发PTE和DVT的进展或复发。
当血栓复发的风险很大而又必须停用肝素时，可考虑放置下腔静脉滤器，但需警惕滤器处合并腔静脉血栓。
华法林为服用方便的口服抗凝药，可用于长期抗凝治疗。
因其需数日才能发挥全部作用，所以至少需与肝素重叠应用4至5日。
在肝素开始应用后的1至2日即可口服华法林3.0mg/d~5.0mg/d,当测定的国际标准化比率（INR）连续2日达到2.5（2.0~3.0）时，或PT延长至1.5倍~2.5倍，即可信用肝素，单独口服华法林维持。
在达到治疗水平前，应每日测定INR；其后2周，每2~3日监测1次，以后根据INR的稳定情况1周左右监测一次。
需长期治疗者，应每四周测定一次INR并据其调整华法林剂量。
介入治疗导管介入取栓术，下腔静脉滤器置入术。
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