痹症膝关节骨性关节炎中医诊疗方案2精.docx
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痹症膝关节骨性关节炎中医诊疗方案2精
膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案
一、诊断
疾病诊断
参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)。
1、临床表现:
膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。
2、影像学检查:
X线检查:
骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱位。
3、实验室检查:
血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。
伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性。
4、具体诊断标准:
(1)近1个月内反复膝关节疼痛
(2)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成
(3)关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000个/ml
(4)中老年患者(≥40岁)
(5)晨僵≤3分钟
(6)活动时有骨擦音(感)
综合临床、实验室及X线检查,符合
(1)+
(2)条或
(1)+(3)+
(5)+(6)条或
(1)+(4)+(5)+(6)条,可诊断膝关节骨性关节炎。
5、骨性关节炎的分级:
根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级:
0级:
正常。
I级:
关节间隙可疑变窄,可能有骨赘。
II级:
有明显的骨赘,关节间隙轻度变窄。
III级:
中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨质轻度硬化改变,范围较小。
IV级:
大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形。
疾病分期
根据临床与放射学结合,可分为以下三期:
早期:
症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动可。
X线表现(0~I级)
中期:
疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验(+),关节不稳。
X线表现(II~III级)晚期:
疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳。
X线表现
(IV级)。
证候诊断
1、风寒湿痹证:
肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。
舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。
2、风湿热痹证:
起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征;可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。
舌质红,苔黄,脉滑数。
3、瘀血闭阻证:
肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌质紫暗,苔白而干涩。
4、肝肾亏虚证:
膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。
(一)中医辨证分型治疗
1、风寒湿痹
(1)行痹治法:
祛风通络,散寒除湿。
方药:
防己黄芪汤合防风汤加减:
(防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、黄芪、甘草)
(2)痛痹治法:
散寒通络,祛风除湿。
方药:
乌头汤加减(制川乌、麻黄、芍药、甘草、黄芪、蜂蜜)
(3)着痹治法:
除湿通络,祛风散寒。
方药:
薏米仁汤加减(薏米仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、制川乌、甘草)
2、风湿热痹治法:
清热通络,祛风除湿。
方药:
麻杏薏甘汤加减:
麻黄10g杏仁10g薏米20g甘草6g苍术10g黄柏10g忍冬藤15g木通6g。
3、瘀血闭阻证:
活血化瘀,舒筋止痛。
身痛逐瘀汤加减:
秦艽10g桃仁10g乳香6g红花6g羌活10g没药6g当归10g五灵脂6g香附6牛膝9g地龙10g
4、肝肾两虚证治法:
补肝肾,强壮筋骨。
方药:
独活寄生汤加减:
独活10g寄生10g杜仲10g
牛膝10g细辛3g秦艽10g茯苓12g肉桂3g防风12g川芎6g党参10g甘草6g当归10g白芍15g熟地12g
(二)辨证选择静脉滴注中药注射液
如血塞通、血栓通等
(三)非药物治疗
(1)电针:
穴取犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴、足三里、鹤顶、血海、三阴交等穴位;手法平补平泻,针刺得气后连接电针仪,用密波,刺激量以患者能耐受为度,同时用TDP特定电磁波谱治疗器照射患膝关节周围区,留针20分钟。
每日1次,5天一疗程,休息二天继下一疗程;
(2)推拿:
主要手法为拿捏、点、按、弹拨、摇法。
手法要求点、按、弹拨手法力度以患者能耐受为度,摇法宜轻缓,手法操作结束以膝关节局部发热为度,每次15分钟。
每日1次,5天一疗程,休息二天继下一疗程;
(3)物理疗法:
中频治疗、TDP、磁疗、磁针热等。
每日1次,5天一疗程,休息二天继下一疗程;
(4)拔罐治疗;根据患者情况选择性运用拔罐疗法。
隔日1次,5次一疗程,治疗期间均可使用;
(5)外用药物:
擦剂、膏药、喷剂
(6)口服药物:
活血化瘀、补益肝肾、强筋壮骨类药物
(7)静脉给药,予活血化瘀药物,血塞通/血栓通等。
(8)关节腔积液时应行关节腔/髌上囊抽积液,必要时积液送检。
(9)膝关节腔内注射:
玻璃酸钠,每周1次。
五、手术治疗
对于病情较重、具有相应适应症的患者,可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。
功能锻炼:
功能锻练贯穿于整个治疗过程中,以主动不负重为主,先做增强肌力训练,再逐渐锻炼关节。
A、股四头肌舒缩锻炼:
患者仰卧床上,患膝伸直,将股四头肌等长收缩,然后放松静力活动。
B、膝关节伸屈活动:
患者坐床边,将患膝置于床旁,尽量伸直膝关节。
保持伸直位,有酸胀感时,缓慢屈曲膝关节达最大限度,反复进行。
C、直腿抬高锻炼:
患者仰卧,屈膝将大腿抬高,然后伸直膝关节保持到酸胀时屈曲膝关节。
功能锻炼时间、次数据患者自身健康状态而定,循序渐进,不可急于求成。
患者在治疗期间,要注意休息;避免参与可能引起生理性负荷增加或有创伤的体力劳动,尽可能减少登梯、长时间站立、行走等活动。
护理
1、一般护理:
(1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功的例子,消除紧张和顾虑,积极配合治疗和护理。
(2)注意休息,适当进行一些活动,以保持关节的活动功能。
疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。
(3)膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。
(4)进行必要的锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力和保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤。
(5)病人因体位改变,出现剧烈的疼痛和功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。
(6)病人行走不方便,卧床期间要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适。
(7)饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。
(8)膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。
及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。
2、辨证施护:
(1)风寒湿痹证
卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。
注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜。
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动。
予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热敷。
饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。
中药汤剂宜温服。
(2)风湿热痹证
卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。
饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食生冷、辛辣、滋腻之品。
服用中药汤剂宜以不热为度来。
(3)瘀血闭阻证
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上的护理,患肢软枕抬高,协助生活护理。
膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛的目的。
注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。
中药汤剂宜温服。
(4)肝肾亏虚证
卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤。
病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足的休息。
关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。
头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理。
食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛膝煲猪脚筋,桃仁粥。
中药宜分次温服。
3、日常生活注意事项
(1)减轻关节的负担:
①减肥:
改变不良的饮食时间及饮食习惯,防止骨质疏松。
②避免引起疼痛的动作,如上下楼梯,爬山,长时间行走,可骑自行车运动。
③注意关节的保暖,使血循正常,防止疼痛,如药物护膝。
(2)加强肌力,肌力增强防止关节破坏,与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。
(3)最大限度的伸展和屈曲膝关节。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.临床治愈:
膝痛、肿胀完全消失,行走及上下楼梯无不适感。
2.显效:
静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,行走时无疼痛,不
影响工作及生活。
3.有效:
膝痛时发时止,行走时仍有轻度疼痛,上下楼稍感不便,关节活动稍受限。
4.无效:
膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
(二)评价方法
采用国际膝骨关节炎WOMAC量表(v3.1)进行关节指数评分判定法
(6)您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重(7)您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重进行日常活动在直线上打一个“×”作出回答的程度(8)下楼梯(9)上楼梯(10)由坐着站起来(11)站着(12)向地面弯腰(13)在平坦的地面上行走进行日常活动的在直线上打一个“×”作出回答
难度(14)进出小轿车或上下公交车(15)出门购物(16)穿上您的短袜和长袜(17)从床上站起来(18)脱掉您的短袜和长袜(19)躺在床上(20)走出浴缸(21)坐着的时候(22)坐到马桶上或从马桶上站起来(23)做繁重的家务活问题(24)做轻松的家务活