从事医疗美容项目的医疗机构科室申报表.docx
《从事医疗美容项目的医疗机构科室申报表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《从事医疗美容项目的医疗机构科室申报表.docx(12页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
从事医疗美容项目的医疗机构科室申报表
从事医疗美容项目的医疗机构(科室)申报表
表一:
开展医疗美容项目及主诊医师情况
医疗美容项目
主诊医师
姓名
相关专业及工作年限
相应医疗美容项目工作年限
□2美容外科
□2.1眉部美容外科
□2.1.1眉提升术
□2.1.2修眉手术
□2.2眼部美容外科
□2.2.1重睑术
□2.2.2下睑袋矫正术
□2.2.3上睑下垂矫正术
□2.2.4眼睑其他美容术
□2.3鼻部美容外科
□2.3.1隆鼻术
□2.3.2驼峰鼻矫正术
□2.3.3鹰钩鼻矫正术
□2.3.4鼻翼缺损修复术
□2.3.5鼻尖美容术
□2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术
□2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术
□2.3.8歪鼻矫正术
□2.4耳郭美容外科
□2.4.1招风耳矫正术
□2.4.2杯状耳矫正术
□2.4.3隐耳矫正术
□2.4.4耳垂畸形修复术
□2.4.5耳郭再造术
□2.5口唇部美容外科
□2.5.1唇裂修复术
□2.5.2唇裂术后畸形修复术
□2.5.3重唇美容术
□2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术
□2.5.5唇珠美容术
□2.5.6口角成形术
□2.5.7酒窝成形术
□2.5.8唇系带延长成形术
□2.6颌面部美容外科
□2.6.1颞部填充术
□2.6.2颧部美容术
□2.6.3頦成形术
□2.6.4下颌角肥大矫正术
□2.7面部除皱术
□2.7.1额部除皱术
□2.7.2颞部除皱术
□2.7.3面颈部除皱术
□2.7.4中面部除皱术
□2.7.5额颞部除皱术
□2.7.6额颞面部除皱术
□2.7.7颞面颈部除皱术
□2.7.8全面颈部除皱术
□2.7.9内窥镜除皱术
□2.7.10面部悬吊除皱术
□2.8乳房美容外科
□2.8.1隆乳术
□2.8.2乳房肥大缩小术
□2.8.3乳头内陷矫正术
□2.8.4乳头肥大缩小术
□2.8.5乳房下垂矫正术
□2.8.6乳头乳晕重建术
□2.9脂肪抽吸及腹壁成形术
□2.9.1负压脂肪抽吸术
□2.9.2超声脂肪抽吸术
□2.9.3电子吸脂术
□2.9.4注射器法吸脂术
□2.9.5腹壁成形术
□2.10会阴部美容外科
□2.10.1处女膜修补术
□2.10.2阴道松弛缩紧术
□2.10.3阴蒂肥大缩小术
□2.10.4小阴唇肥大缩小术
□2.10.5包皮环切术
□2.10.6阴茎延长术
□3美容牙科技术
□3.1牙齿美容修复技术
□3.1.1洁齿术
□3.1.2牙齿修形术
□3.1.3牙齿漂白术
□3.1.4复合树脂黏结修复技术
□3.1.5瓷贴面修复技术
□3.1.6桩冠修复技术
□3.1.7金属烤瓷冠桥修复技术
□3.1.8全瓷冠技术
□3.1.9自凝丙烯酸树脂临时冠技术
□3.1.10可摘局部义齿美容修复技术
□3.1.11全口义齿美容修复技术
□3.1.12即刻义齿美容修复技术
□3.1.13植牙美容修复技术
□3.1.14黏结铸造固定桥美容修复技术
□3.1.15柔性义龈美容修复技术
□3.1.16隐形义齿美容修复技术
□3.1.17套筒冠义齿美容修复技术
□3.2牙周美容技术操作
□3.2.1牙龈切除术
□3.2.2牙龈成形术
□3.2.3牙冠延长术
□3.2.4牙周骨手术
□3.2.5根尖向复位瓣术
□3.2.6侧向转位瓣术
□3.2.7双乳头瓣移位术
□3.2.8冠向复位瓣术
□3.2.9自体游离龈瓣移植术
□3.2.10牙周引导组织再生术
□3.2.11牙槽骨修整术
□3.2.11.1牙槽骨嵴修整术
□3.2.11.2牙槽嵴增高术
□3.3牙牙含畸形美容矫治技术
□3.3.1机械性活动性矫治器矫治技术
□3.3.2功能性矫治器矫治技术
□3.3.3固定矫治技术
□4美容皮肤科
□4.1美容皮肤内科
□4.1.1诊断技术
□4.1.1.1真菌镜检技术
□4.1.1.2斑贴试验技术
□4.1.1.3皮肤活检术
□4.1.2治疗技术
□4.1.2.1糖皮质激素皮损内注射
□4.1.2.2药物加压治疗
□4.1.2.3外用药物治疗
□4.1.2.4光化学疗法
□4.2美容皮肤外科
□4.2.1皮肤磨削术
□4.2.2酒渣鼻切割术
□4.2.3皮肤肿物切除术
□4.2.4拔甲术
□4.2.5刮除术
□4.2.6自体表皮移植术
□4.2.7腋臭手术
□4.2.8足病修治术
□4.2.9毛发移植术
□5美容中医科
□5.1针灸美容
□5.1.1针刺术
□5.1.1.1毫针术
□5.1.1.2三棱针术
□5.1.1.3皮肤针(梅花针)术
□5.1.1.4皮内针术
□5.1.1.5火针术
□5.1.1.6电针术
□5.1.1.7水针(穴位注射)术
□5.1.2灸术
□5.1.3耳针术
□5.1.4拔罐术
□5.2中医推拿美容
□5.3中药外治
□5.4其他中医美容技术
□5.4.1穴位埋线疗法
□5.4.2结扎法
□6美容医疗应用技术
□6.1物理美容治疗术
□6.1.1激光美容治疗术
□6.1.2高频电美容治疗
□6.1.3冷冻美容治疗
□6.1.4其它物理美容术
□6.1.4.1脱毛术
□6.1.4.2穿耳孔术
□6.2注射美容技术
□6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术
□6.2.2皮肤(软组织)注射(填充)美容技术
□6.3美容文饰技术
□6.3.1文眉技术
□6.3.2文眼线技术
□6.3.3文唇技术
□6.4不良文饰修复技术
表二:
现有医疗美容基本设备
□呼吸机
□激光机
□心电监护仪
□电子治疗机
□自动血压监测仪
□皮肤磨削机
□电动吸引器
□离子喷雾器
□体外除颤器
□文眉机
□麻醉机
□皮肤测试仪
□吸脂机
□超声波美容治疗机
□无影灯
□多功能健胸治疗机
□紫外线消毒灯
□恒温培养箱
□高压蒸气灭菌设备
□电冰箱
□器械柜
□洗衣机
□美容外科手术相应的手术器械
□消毒柜
□X光机及暗室成套设备
□检验科需要的配套设备
□喷砂洁牙器
□具有上网功能的计算机
□光固化治疗机
□手术床
□正颌外科器械
□多功能美容仪
□X光牙片机
□激光治疗机
□银汞搅拌机
□超声波
□技工设备
□治疗仪
□口腔全景X光机
□吸引器
□牙科必备的消毒设备
美容外科必备的消毒灭菌设备
□电凝器
美容皮肤科必备的消毒灭菌设备
其他说明:
填报日期填表人单位法人单位盖章
备注:
1、《医疗美容服务管理办法》、《医疗美容机构、医疗美容科(室)基本标准(试行)》、《医疗美容项目》可登录阅悉;
2、本申报表上报时一并上报主诊医师《医师执业证书》、《专业技术职称证书》、医疗美容专业培训或进修合格证明复印件;
3、医疗机构据实在医疗美容项目和基本设备名称左侧之方框中填“√”(有)或空白(无)。