《原发性肝癌的分层筛查与监测指南版》要点.docx

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《原发性肝癌的分层筛查与监测指南版》要点

《原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020版）》要点

原发性肝癌简称肝癌，主要由起源于肝细胞的肝细胞癌、起源于肝内胆管细胞的肝内胆管癌（ICC）和肝细胞胆管细胞混合癌（CHC）组成，肝细胞癌占85％～90％。

科学的确定肝癌高危人群、制定分层的监测方案，是早发现、早诊断和提高肝癌总体生存率最关键的环节。

1筛查与监测的定义

肝癌的筛查与监测是一项国家公共卫生计划。

1.1筛查

1951年美国慢性病协会正式推出了筛查的概念，即通过有效、简便、经济的检查方法，将可能有病或缺陷但表面上看似健康或无症状的人，与那些无病的人区别开来。

筛查既可以发现慢性病中的早期患者，又可辨识发生这些疾病的高危人群。

按人群不同分为机会性筛查、目标人群筛查和群体普查３种。

1.2监测

指连续、系统、随时间纵向推移、定期对高危人群进行检查。

监测包括被动监测和主动监测。

1.3筛查与监测的伤害

筛查与监测存在多种类型的伤害，包括身体、高成本和心理等伤害。

2肝癌病理学和癌前病变

根据病理学分类，肝癌分为肝细胞癌、ICC和CHC。

加强对肝癌前疾病及癌前病变的认识，对于精准辨识肝癌高危人群和早期肝癌诊断意义重大。

3流行病学及疾病负担

3.1发病率与死亡率

3.2疾病负担

推荐意见１：

肝癌的筛查与监测应纳入国家公共卫生计划，旨在降低与肝癌相关死亡和总体肝病相关

死亡（C1）。

推荐意见２：

我国肝癌发病年龄逐渐增大；年龄调整发病率呈逐年下降趋势，但所导致的疾病负担仍呈上升趋势（A1）。

4肝癌的病因

4.1肝硬化

各种原因导致的肝硬化是肝细胞癌发生过程中最重要的环节，85％～95％的肝细胞癌具有肝硬化背景。

4.2慢性HBV感染

4.3其他病因

4.3.1慢性HCV感染

4.3.2酒精性肝病、NAFLD或伴糖尿病

4.3.3致癌物暴露

4.4肝癌病因的变迁

推荐意见３：

慢性乙型肝炎是肝细胞癌的主要病因（A1）。

酒精、代谢相关性疾病患者肝癌的发病率逐年增加（B1）。

黄曲霉毒素B1增加HBV感染、酒精性肝病患者肝癌的发生风险（A1）。

推荐意见４：

各种原因导致的肝硬化是肝癌发生的重要环节，慢性HBV相关肝硬化是我国肝细胞癌的首要病因（A1）。

5肝癌高危人群的辨识与分层

5.1肝硬化患者肝细胞癌风险分层

5.2HBV感染者肝细胞癌风险分层

5.3其他人员肝细胞癌风险分层

5.3.1HCV感染者中肝细胞癌风险分层

5.3.2NAFLD和酒精肝病患者肝细胞癌风险分层

5.3.3肝癌家族史人群

总之，对肝癌风险人群实施分层管理，可能是提高早期肝癌诊断率和成本效益最重要的策略。

肝癌高危人群的辨识与分层见表5。

6筛查与监测工具

6.1腹部US

US由于其操作简便、灵活、无创和价格低，被很多国家的指南推荐作为肝癌的筛查方法。

UA可较灵敏地发现肝内占位性病变，准确区分囊性或实性病变。

直径＞2cm的肝脏肿瘤，根据病灶血供等特征，US有助于鉴别其良恶性。

总体来讲，对于直径＜2cm、2～3cm、4～5cm和＞5cm的肝癌，US诊断的灵敏度分别为39％～65％、76％、84％和90％。

6.2多排螺旋CT、MRI

多排螺旋CT和MRI是诊断肝癌及临床分期最重要的工具，但设备价格高，难以在基层医院应用。

6.3AFP、DCP、AFP-L３

随着医学影像学的发展，早期肝癌诊断比例不断增加，AFP诊断肝细胞癌的价值也有所下降。

2010年AASLD、2018年EASL已不再将AFP作为肝细胞癌诊断的必备指标。

但是，AFP与US联合检查，可提高肝细胞癌诊断的灵敏度。

US联合AFP可提高早期肝细胞癌的灵敏度，特别是非病毒性肝炎相关的肝硬化患者。

DCP也称维生素Ｋ缺乏症或拮抗剂诱导的蛋白质（PIVKA-）。

PIVKA-在不同肿瘤大小、不同人群以及不同病因中，诊断肝细胞癌的能力均优于AFP。

AFP与PIVKA-联用，可提高对肝细胞癌早期检出率。

AFPL-3是AFP的岩藻糖基化变异体，慢性肝炎和肝硬化患者AFP主要成分为AFP-L1，肝癌患者AFP主要成分为AFP-L3。

AFP-L3诊断肝细胞癌的总体灵敏度和特异度分别为48.3％（45.9％～50.7％）和92.9％（91.6％～94.0％）。

基于性别、年龄和AFP、AFP-L3、DCP3种血清标志物构建的GALAD模型，诊断早期肝癌的敏感性与特异性分别为85.6％、93.3％，区别肝癌与慢性肝病AUC大于0.9。

6.4其他血清蛋白标志物

6.5新的血清生物标志物

6.5.1微小RNA（miRNA）

6.5.2液体活检液体活检作为精准医学时代检测的标志物，包括循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA（ctDNA）、外泌体、肿瘤相关甲基化、循环游离DNA（cfDNA）、长链非编码RNA等。

目前液体活检的成本高，不适宜用于肝癌的筛查和监测。

推荐意见９：

腹部US联合血清AFP是肝癌监测的一线工具（A1）。

推荐意见10：

血清AFP联合AFP-L3及PIVKA检测，可提高早期肝癌的检出率（B2）。

推荐意见11：

肝癌极高危险人群中，Gd-EOB-DT-PA增强MRI可提高对肝硬化增生结节、LGND和HGND的鉴别能力，显著提高早早期肝癌的检出率（B1）。

推荐意见12：

液体活检等新的肝癌血清标志物，无论是单独还是联合，作为肝癌筛查与监测的血清指标，仍缺乏临床充分评估与严格验证，不推荐用于常规筛查与监测（C1）。

7肝癌的监测

在有肝癌风险的人群中，终生监测有助于肝癌的早诊早治，降低其病死率。

科学的确定监测目标人群及分层监测方案，是提高肝癌患者整体生存率及成本效益最关键的环节。

7.1目标人群

关于肝癌监测的目标人群，认为以下几个条件是必要的：

（1）监测目标人群肝细胞癌的发生危险足够高。

不同病因的肝病患者进展为肝癌的危险有差别；在抗病毒治疗时代，不同临床阶段HBV或HCV感染发生肝癌的危险差别也很大。

不论是否存在肝硬化，HBV感染者进展为肝癌的年危险度＞1.5％，或肝癌发生率＞0.2％，才适合监测。

（2）监测目标人群的肝细胞癌诊断率高于由症状、体征或偶然影像学检查的早期肝细胞癌诊断率。

（3）监测目标人群中，肝癌治疗后的长期生存率要比未监测人群高。

7.2监测间隔

7.3依从性

7.4召回

7.5成本效益

推荐意见13：

肝癌低危人群，１年或以上１次常规监测（C2）；肝癌中危人群，１年１次（C1）；肝癌高危人群，６个月１次常规监测（A1）；肝癌极高危人群，３个月１次常规监测，6～12个月增强CT或MRI检查１次，以提高早期肝癌诊断率（B1）。

推荐意见14：

失代偿肝硬化患者肝癌风险更高，在这些患者中监测肝癌，也可延长生存时间及提高肝移植优先等候级别和预后，降低肝硬化总体病死率（C2）。

推荐意见15：

肝癌筛查与监测仍存在一定程度的障碍，在慢性肝病进展为肝癌的全病程管理中，科普教育、微信或电话访视均可提高筛查与监测的依从性（C1）。

推荐意见16：

只有在足够肝癌发生危险度、足够样本量的目标监测人群中，实施肝癌的分层监测方案，才可能显示其成本效益（C1）。

8肝癌根治术后的监测

8.1监测间隔

8.2肝癌复发转移的防治

推荐意见17：

肝癌根治性治疗后的患者，２年内可参考肝癌极高危人群监测，３个月常规监测，采用增强CT或MRI检查可发现肝癌早期复发转移（C1）；超过2年，可参考肝癌高危人群监测，６个月常规监测（C1）。

推荐意见18：

有效抗病毒治疗可降低HBV相关肝癌的复发与转移（B1），ETV、TDF和TAF

作为慢性乙型肝炎的一线抗病毒药物，可防治HBV相关肝癌的复发与转移（B1）。

推荐意见19：

小分子抗血管生成等靶向药物单药或联合免疫检查点抑制剂，用于不可手术切除肝癌的治疗（A1）以及根治性治疗术后肝癌复发与转移的预防（C2）。

9尚待研究和解决的问题

（1）肝癌前疾病及癌前病变的演变规律：

（2）肝癌不同危险人群的监测间隔与适宜监测工具：

（3）在肝癌高危及极高危人群中，需要开展肝癌监测的卫生经济学评价，以验证在这些目标人群中，肝癌

监测的公共卫生策略及长期的成本效益。

（4）无论是医务人员还是患者，依从性仍是肝癌监测的主要障碍。