15检验危急值结果报告登记本临床科室.docx

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15检验危急值结果报告登记本临床科室

x

xxxxxxxx医院

危急检验（检查）结果报告登记本

（临床科室）

科室

年月日至年月日

科危急检查（验）结果报告及处理制度管理与评价小组成员组成

组长：

成员：

联络员：

护士长：

xxxxxxx医院危急检查（验）结果报告及处理制度（2014.1.6修订第三版）

一、“危急值”的定义

“危急值”（CriticalValues）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、“危急值”报告制度的目的

1、“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

2、“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

3、医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、“危急值”报告程序和登记制度

（一）患者“危急值”报告程序

1、检验人员、审核人员一旦发现病人检验结果达到“危急值”，应立即向科主任报告，并检查标本质量，确认标本是否符合要求，该标本其他相关项目有无异常。

确认仪器、设备和检查过程是否正常，项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误，操作是否正确，查看当天其他已做标本该项目的总体情况有无异常。

在确认以上各环节无异常的情况下，立即复查检验项目，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室人员，告知“危急值”结果。

及时签发正式检验报告，报告单上内容应符合规范，并注明“已复查”标识。

其他医技科室发现“危急值”情况时，诊断医师应确认检查结果的准确性。

应立即电话通知临床科室，并以最快方式将检查报告单送到临床科室。

2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，并及时报告值班医生。

负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。

（二）、登记制度

“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。

谁接收，谁记录”的原则。

各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

1、医技科室登记：

检验科应建立《危急检验结果报告记录本》，并做好记录。

⑴住院患者登记内容含检验日期、患者姓名、住院号、住院病区、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、检验结果报告人、临床联系人临床科室联系电话、电话报告的时间、电话接听者姓名等；

⑵门、急诊患者登记内容含检验日期、患者姓名、检验项目、检验结果、复查结果、检验结果报告人、患者就诊科室、接诊医师姓名、电话报告的时间、电话接听者姓名等。

其他医技科室应建立《危急检查结果报告记录本》，并做好记录。

1、住院患者登记内容含报告的日期、患者姓名、住院号、住院病区、病床号、检查结果、检查结果报告人、临床联系人、临床科室联系电话、电话报告的时间、电话接听者姓名等。

2、门、急诊患者登记内容含报告的日期、患者姓名、检查结果、检查结果被告人、患者就诊科室、接诊医师姓名、电话报告的时间、电话接听者姓名等。

2、临床、门诊科室登记：

临床科室门诊、各病区建立《危急检验（检查）结果登记本》

住院患者登记内容含报告的日期、患者姓名、住院号、住院病区、病床号、检查项目、检查（验）结果、检查（验）结果报告人、电话接听时间、接听电话者签字、主管医师或值班医师签字、危急值处理情况记录等。

门诊患者登记内容含报告的日期、患者姓名、工作单位或住址、联系电话、检查项目、检查（验）结果、检查（验）结果报告人、电话接听时间、接听电话者签字、门诊接诊医师签字、危急值处理情况记录等。

四、发现危急检查（验）结果后的处理程序。

（一）住院患者危急检查（验）结果的处理程序。

1、发现危急检查（验）结果的科室，应立即电话联系临床科室，并以最快方式将检查（验）报告单发送到临床科室。

电话通知对象为主管医师（主管医师不在病区，应通知值班医师或值班护士）。

电话接听者在科室《危急检查（验）结果登记本》上记录好电话接听时间、患者姓名、住院号、检验（检查）结果、检验（检查）结果报告人等，并签名。

2、患者主管医师或值班医师在获悉危急检查（验）结果后，要立即采取措施进行处理，防止病情进一步恶化。

如遇疑难复杂病情，要立即请示上级医师或科主任（病区负责人）处理；如有需要，应急请科内、科间会诊或通过医务科组织全院大会诊，并进行积极治疗。

临床医师如果认为“危急值”结果与患者的临床病情不符或标本采集有问题，应及时重新采集标本并免费进行复检。

3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和处置措施。

（二）门、急诊患者检查（验）结果的处理程序

1、发现危急检查（验）结果的科室应立即电话联系接诊医师，电话接听者在门诊科室的《危急检查结果登记本》上记录好电话接听时间、患者姓名、检验（检查）结果、检验（检查）结果报告人等，并签名。

2、接诊医师在获悉危急检查（验）结果后，要立即联系该患者，采取积极果断的医疗处理措施，进一步诊治或安排急诊入院治疗。

如遇疑难复杂病情，应立即请科内、科间会诊或通过医务科组织全院大会诊，并进行积极治疗。

3、接诊医生需6小时内在门诊病历中记录接收到的“危急值”报告结果和处置措施。

五、出具危急检查（验）报告的科室每月将危急值结果汇总清单目录交医务科，由医务科抽查临床科室《危急检查结果登记本》登记是否全面准确，病历中是否记载有相应的处理结果。

六、对判断:

“危急结果”的相关数据进行不定期维护。

临床科室如对判断“危急结果”的相关数据有修改要求，或申请新增“危急结果”报告的项目，请将要求书面成文，科主任签字后交医务科。

由医务科组织相关专家讨论后，可进行修改。

医技科室主任应定期对“危急值”报告制度的执行情况进行检查，总结“危急值报告”工作，主要向临床科室了解所拟定“危急值”项目及“危急值”范围是否需要更改或增减，逐步规范“危急值”报告制度。

七、质控与考核

临床、医技科室要认真组织学习危急检查（验）结果报告及处理制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告及处理程序。

科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告及处理制度的执行情况和来自手术科室、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

将“危急值”报告及处理制度的落实执行情况，纳入医疗质量考核内容。

由于落实本制度不到位，造成医疗不良事件的科室和个人，按医院有关规章制度处理。

附：

“危急值”项目及报告范围（2014、1.6修订）

（一）心电检查“危急值”报告范围：

1、心脏停搏；

2、急性心肌梗死（含超急性期）；

3、致命性心律失常：

①心室扑动、颤动；

②室性心动过速（含阵发性、多源性、双向性、扭转性）；

③多源性、RonT型室性早搏；

④频发室性早搏并Q-T间期延长；

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；

⑥心室率大于180次/分的心动过速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；

⑧心室率小于40次/分的心动过缓；

⑨大于3秒的停搏

⑩低钾u波增高或高血钾合并室性心律失常。

⑾起搏器奔放

（二）医学影像检查“危急值”报告范围：

1、中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；

③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

⑥耳源性脑脓肿

⑦颅脑动脉瘤

2、脊柱、脊髓疾病：

X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物；

②肺压缩90%以上的液气胸，尤其是张力性气胸；

③肺栓塞、肺梗死。

4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动；

②急性主动脉夹层动脉瘤。

5、消化系统：

①急性出血坏死性胰腺炎；

②肝脾胰肾等腹腔脏器出血。

③肝破裂

④脾破裂

⑤消化道穿孔

6、颌面五官急症：

①颅底骨折。

7、超声发现：

①急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

③考虑急性坏死性胰腺炎；

④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

⑤晚期妊娠出现羊水过少≤5cm，合并胎儿呼吸、心率过快（＞160bpm）或过慢（＜120bpm）；

⑥心脏增大并合并急性心衰；

⑦大面积心肌坏死；

⑧大量心包积液合并心包填塞。

⑨主动脉夹层动脉瘤

⑩心脏内游离血栓

8、核医学科

核素显像负荷试验发现（以下几条之一）

（1）出现明显的心绞痛或严重心律不齐；

（2）心电图ST段压低＞2mv;

（3）血压增高：

收缩压＞220mmHg（29.3Kpa）舒张压＞140mmHg（18.7Kpa）；（4）血压降低：

较基础血压降低＞23mmHg（3Kpa）。

（三）内窥镜检查“危急值”报告范围

①食管或胃底重度静脉曲张和／或明显出血点和／或红色征阳性和／或活动性出血。

②胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。

③巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。

④食管、胃恶性肿瘤。

⑤上消化道异物（引起穿孔、出血）。

⑥急性活动性出血。

⑦出现消化道穿孔等并发症。

（四）病理检查“危急值”报告范围

①病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变。

②恶性肿瘤出现切缘阳性。

③对送检冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符或常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。

④遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

⑤特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

（五）血药浓度“危急值”项目设置及报告范围

临床医生在使用下列药物治疗患者时需注意，当患者血药浓度超出范围时，药物出现毒副反应、患者发生严重不良反应的风险增大，医生需根据实际情况调整患者用药剂量。

检验项目

给药时间

≥高值

适用人群

MTX甲氨蝶呤

24h

50ummo1/L

服用相应药物进行治疗的患者、医生提出治疗药物监测申请的患者

30h

5ummo1/L

48h

0.5－1ummo1/L

72h

0.2ummo1/L

96h

0.05ummo1/L

VPA丙戊酸钠

治疗浓度≥100mg/L

地高辛（Digoxin）

＞2.4ng/ml

卡马西平（Carb）

＞12ug/ml

B-型钠尿肽（BNP）

≥500pg/ml

苯妥英钠（Pheny）

＞20ug/ml

环孢霉素（Cyclo）

谷值：

≥200ng/ml

峰值：

≥1400ng/ml

（六）检验“危急值”报告项目和警戒值

项目

<生命警戒低值

>生命警戒高值

参考值

单位

检验科室

血糖（GLU）（空腹）

成人

2.8

27

3.6～6.1

mmol/L

检验科

新生儿

1.7

16.6

2.2～6.1

检验科

血钙（Ca）

1.75

3.4

2.1～2.7

mmol/L

检验科

血钠（Na）

120

160

132～155

mmol∕L

检验科

血钾（K）

成人

3.0

7.0

3.2～5.1

mmol/L

检验科

新生儿

3.0

6.5

3.5～5.5

检验科

血磷（P）

0.3

1.6

0.87～1.45

mmol/L

检验科

血尿素氮（UREA）

-

36

1.7～8.3

mmol∕L

检验科

血肌酐（CR）

-

530

32～106

umol/L

检验科

血总胆红素（TBIL）

新生儿

-

260

≤170

umol∕L

检验科

谷丙转氨酶（ALT）

-

200

0～40

U/L

检验科

乳酸脱氢酶（LDH）

-

660

114～240

U/L

检验科

肌酸激酶（CK）

-

585

39～308

U/L

检验科

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

-

75

0～18

U/L

检验科

a-羟丁酸脱氢酶（a-HBDH）

-

546

72～182

U/L

检验科

肌红蛋白（MYO）

-

144

10～46

ng/ml

检验科

肌钙蛋白（TNT）

-

0.2

0～0.01

ng/ml

检验科

淀粉酶

正常参考区间上限3倍以上

检验科

二氧化碳结合力（CO2）

10

40

21～30

mmol/L

检验科

酸碱度（PH）

6.8

7.8

7.35～7.45

-

检验科

血浆凝血酶原时间（PT）

-

20

11～16

秒（S）

检验科

国际标准化比率（INR）

-

3.0

0.8～1.6

-

检验科

活化部分凝血活酶时间（APTT）

-

80

24～36.5

秒（S）

检验科

血浆纤维蛋白原（Fib）

1.0

-

1.89～5.96

g/L

检验科

肌钙蛋白

阳性

检验科

纤维蛋白原

<0.7g/L

>6.5g/L

检验科

（酮症）D-3H

----

>1.5mmol/L

检验科

外周血白细胞计数（WBC）（其他患者）

1.0

30

4.0～10.0

X109/L

检验科

WBC（血液病、放化疗患者）白血球

0.5×109/L

30.0×109/L

4.0～10.0

X109/L

检验科

外周血血红蛋白含量（HB）

50

230

110～160

g∕L

检验科

外周血血小板计数（Plt）

20

600

100～300

X109/L

检验科

红细胞压积（HCT）

15

60

36～50

%

脑脊液葡萄糖（CSFGLU）

1.11

-

2.4～4.5

Mmol/L

检验科

脑脊液蛋白（CSFPro）

-

3000

150～450

mg/L

检验科

艾滋病初筛实验

待复查

检验科

甲型肝炎抗体

阳性（+）

检验科

危急检查结果报告记录本

日期时间

患者姓名

住院号

床号

检查项目

检验（检查）结果

检验（检查）

结果报告人

电话接

听时间

接听电话

者签名

主管医师

值班医师

危急值处理

注：

1、电话接听者若是护士或其他医师，应立即报告主管医师或值班医师，并做好记录；2、值班护士应及时将处理措施记录在护理记录单上；3、记录、接听电话时间应具体到分钟。

2、危急检查结果报告记录本在病区内原则上应保存一年。