甘肃食品药品监督管理局食品生产许可申请书延续.docx

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甘肃食品药品监督管理局食品生产许可申请书延续

甘肃省食品药品监督管理局食品生产许可申请书（延续）

食品生产许可申请书

□食品□食品添加剂

申请人名称：

（签字或盖章）

申请日期：

年月日

声明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。

所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

法人签名：

年月日

一、申请人基本情况

申请人名称

法定代表人

（负责人）

食品生产许可证

编号

（变更、延续申请时填写）

营业执照注册号

社会信用代码

（身份证号码）

住所

生产地址

外设仓库地址

联系人

联系电话

传真

电子邮件

变更事项

（变更、延续申请时填写）

备注

二、食品安全管理及专业技术人员

序号

姓名

身份证号

职务

文化程度、专业

三、产品信息表

序号

食品、食品添加剂类别

类别编号

类别

名称

产品明细

执行标准

注：

申请生产食品添加剂的，最后一列按食品添加剂生产许可审查细则要求填写。

具体填写参照《食品、食品添加剂分类目录》

四、食品生产加工场所信息表

序号

生产场点、工艺、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

注：

本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产主要设备、设施清单

设备、设施

序号

名称

规格/型号

数量

检验仪器

序号

检验仪器名称

精度等级

数量

检验方式

产品检验方式是否委托检验（是/否）

承诺书

本人郑重承诺，我公司生产条件（生产场所、生产环境、生产工艺、检验方式、执行标准、生产类别）未发生变化，如有不符，本人愿意承担一切责任。

法人签名：

年月日

食品安全管理制度清单

序号

管理制度名称

文本编号

*1

进货查验记录管理制度

2

生产过程控制管理制度

*3

出场检验记录管理制度

*4

食品安全自查管理制度

5

从业人员健康管理制度

6

不安全食品召回管理制度

7

食品安全事故处置管理制度

8

其他制度

注：

*项同时作为保证食品添加剂安全的规章制度，由食品添加剂申请人填写。

食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：

1.营业执照复印件

2.食品生产许可证复印件

3.食品生产加工场所及其周围环境平面图

4.食品生产加工场所各功能区间布局平面图

5.工艺设备布局图

6.食品生产工艺流程图

7.食品生产主要设备、设施清单

8.保证食品安全的规章制度清单

9.产品执行标准（执行企业标准时需提供）

10．生产加工场所（非住宅）所在地有权使用证明材料复印件

11.生产质量管理体系文件以及相关注册和备案文件（申请保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品时需提交）

12.属于国家产业政策限制类的产品，需提交产业政策工作部门（发展改革委、工信委等）出具的符合产业政策的证明材料复印件

13.申请人委托他人办理食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

14.其他材料

食品生产许可审查意见表

企业名称

企业法人

日常监管机构

日常监管人员

观察员

联系电话

日常监管机构意见（盖公章）

（延续换证时填写此栏）

是否需要现场审查（是/否）

（盖公章）

备注：

1、日常监管机构通常为县级含县级以上食品药品监管部门）。

2、食品生产者首次申请的，现场核查时由观察员填写此表并签名确认；食品生产者延续换证的，提交申请前，由企业生产场所所在地县级食品药品监管部门填写此表。

3、观察员对现场审核情况进行监督，审核结束后签字确认。

观察员（签名）：

日期：