医院院感相关人员职责及制度.docx

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医院院感相关人员职责及制度

医院院感相关人员职责及制度

一、临床科室医院感染管理小组的职责

11、科室院感小组由科主任、护士长及本科兼职控感医生、护士组成，在科主任领导下开展工作。

22、执行感染管理委员会批准的政策，支持医院感染管理科的工作。

33、科主任、护士长为院感管理的责任人，负责本科室医院感染管理的各项工作，并严格执行国家、卫计委及医院制定的医院感染管理各项规章制度和操作规范，针对科室特点，结合实际，制定相应的管理措施，并组织实施。

44、兼职监控医师负责对医院感染病例及感染环节进行监测，并指导本科室所有医务人员采取有效措施，降低医院感染发病率；监督和指导本科医生在424小时内上报医院感染病例；发现有医。

院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

55、兼职监控护士按规定开展环境卫生学的监测，按照规范采样并按规定时间采取标本送检。

66、监督和检查本科室多重耐药菌感染管理情况，要求医生开医嘱督促全体医护人员执行耐药菌感染管理制度，落实床边隔离措施。

77、督促和检查本科室抗感染药物使用情况。

医师应掌握抗菌药物分级管理原则，认真执行围手术期抗菌药物使用的管理规定（外科系统），了解本科室前55位病原菌及耐药率的情况。

应指导病人正确采集标本；提高标本的送检率。

88、加强本科室人员进行预防、控制医院感染知识的学习和培训，至少每季度进行考试考核一次；对本科当月学习的涉及专科性较强的内容，即培训即考试。

科室全年参加全院院感培训人

数不少于95%。

99、监督和检查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制。

度、职业暴露防护、手卫生规范及医疗废物处理等工作的落实。

10、按医院感染管理科的要求，完成好综合记录本的每项登记工作，特别是每月44次（每周一次）的科内自查感染管理情况，并认真记录和分析存在问题制定改进措施。

11、加强做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理工作。

二、科室主任医院感染管理职责

11、负责本科室医院感染管理的各项工作，并根据本科室特点制定医院感染预防与控制的具体措施。

22、组织本科室人员开展医院感染专题讨论，宣传医院感染知识，督促临床医师合理使用抗菌药物，并从预防医院感染管理角度改进诊疗操作技术。

33、掌握本科室医院感染及多重耐药菌感染病例信息，发现有医院感染暴发趋势时，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时要立即向医院感染管理科及医务科报告。

三、科室护士长医院感染管理职责

11、管理并监督执行本科室的消毒灭菌和隔离措施。

22、督促控感护士做好本科室的医院感染监控工作，指导本科室按照规范正确、合理使用消毒剂和消毒器械，。

33、从预防医院感染管理角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作。

55、发现有医院感染暴发趋势时，立即向医院感染管理科及。

护理部报告，并与科主任合作采取有效措施及时控制感染流行。

四、临床科室兼职控感医师职责

11、在科主任领导下，负责本科室医院感染及多重耐药菌感染病例监测和医院感染横断面调查工作。

22、参加本科室医院感染管理质量检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。

33、组织本科室医、护、技人员进行医院感染知识的培训。

44、督促本科室医师严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。

55、随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促管床医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并及时填报医院感染病例报告卡。

66、发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，协助医院感染专业人员调查病因，寻找感染源和感染途径，积极治疗病人，并采取有效的预防控制措施。

五、临床科室兼职控感护士职责

11、组织本科室医、护、技人员进行医院感染知识的培训。

22、参加本科室医院感染管理质量检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。

33、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度

和手卫生规范。

44、定期进行医院感染环境卫生学和空气消毒机监测，并做好登记留存备查。

55、及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施。

66、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，督促职业暴露人员及时填报职业暴露情况登记表，并指导职业暴露后的正确处理。

77、在配制抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。

六、医务人员医院感染管理职责

11、贯彻标准预防，严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

22、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。

33、掌握医院感染诊断标准。

44、发现医院感染病例，及时进行病原学送检及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例报告卡；发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发时，及时报告感染管理科，并协助调查。

发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

55、参加预防、控制医院感染知识的培训。

66、掌握自我防护知识，加强职业防护，正确进行各项技术操作，预防针刺伤和锐器伤。

77、对病人、探视者和其他工作人员做好医院感染知识的宣传、教育、指导。

88、严格分类收集医疗废物，减少污染及损伤。

多重耐药菌管理

11、多重耐药菌的定义

多重耐药菌（Multidrug--ResistantOrganism,MDRO）,,主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

常见的多重耐药菌如下：

11）

）

ESBLs（超广谱β--内酰胺酶）

22）

）

MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。

33）

）

VRE（耐万古霉素的肠球菌）

44）

）

MDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）。

55）

MDRPA（多重耐药铜绿假单胞菌

一、医院感染管理制度1、医院认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医院感染科建设管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》《医疗隔离技术规范》及《医院感染监测规范》等有关规定，确保医疗质量安全。

2、实行医院感染管理委员会，感染管理科、临床感染管理小组三级组织管理，医院制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和报告制度，确定临床预防和控制医院感染的重点管理工作项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期进行核查。

3、定期讨论在贯彻医院感染质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核，将医院感染管理指标的完成情况纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，对医院各级各类人员进行医院感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒，隔离，职业防护等级专业知识的技术指导工作。

6、协调全院各科室的医院感染监控工作，如对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管理等工作提供业务指导和咨询，推广新的消毒办法和制剂。

7、医院发生感染流行或发生重大感染事件，进行流行病学调查、分析，提出控制控制措施，上报主管院长，写出调查报告。

8、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

二、医院感染培训制度1、医院感染管理科每年年初制定出该年度的培训计划。

2、感染管理科按培训计划组织全院职工对国家相关感染管理的法律法规、规范、标准、技术指南等相关知识的培训和考核。

3、全院医务人员、行管人员以及工勤人员都必须积极参加预防、控制医

院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。

4、每年定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行有针对性的医院感染知识培训活动。

医务人员与其他管理人员每年不少于8学时；工勤人员每年不少于4学时；新进人员岗前培训不少于4学时，考试通过后方可上岗。

5、感染管理专职人员必须加强业务学习，每年参加本专业继续医学教育培训并完成省、市院感质控中心规定的业务学习不少于15学时，经常参加省、市以及国家级的培训及学研讨会，不断进行知识更新，不定期有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

6、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于0.5学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室医院感染发病率。

7、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

8、医院管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。

及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

9、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文，踊跃投稿。

六、医院消毒隔离制度1、工作人员在无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。

洗手、戴口罩、帽子。

手部皮肤的清洁和消毒应严格执行卫生部《医务人员手卫生规范》。

2、治疗室、换药室、病室等每日及时定时开窗通风，必要时用动态空气消毒机循环消毒。

3、物体表面保持清洁，每日清水擦拭；有污染时去除污染后用含氯消毒5OOmg/L擦拭。

4、地面保持清洁，湿式清扫，有污染或有耐药菌感染或医院感染流行时用含氯消毒剂500mg/L拖地。

拖把要有明显标识，专区专用。

用后含氯消毒500mg/L浸泡30分钟，清水冲洗干净，晾干备用。

5、体温表用后流动水清洗擦干，放置在带盖塑料盒内用75%酒精浸泡30分钟，纱布擦干，消毒液每日更换。

6、被服、床单每周更换一次，有污染时随时更换。

每床单元—条毛巾擦拭，保持清洁。

毛巾用后含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟．床单元有污染随时消毒液擦拭；病人出院应终末消毒。

7、一次性医疗用品必须严格按照规定一次性使用，不得复用，用后放人黄色医疗垃圾袋内，集中处置。

8、被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因感染的病人污染的器械应先消毒再清洗、消毒或灭菌。

医务人员严格执行手卫生规范，做好自身防护。

9、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

10、凡属于高度危险性物品，如手术器械等，使用时必须达到灭菌要求。

可选用压力蒸汽灭菌，或过氧化氢等离子体灭菌，或环氧乙烷灭菌，或2％戊二醛溶液浸泡10小时（有管腔的器械必须将管腔内注满消毒液），以无菌水冲洗（必须冲洗内管腔），一用一灭菌。

11、凡属于中度危险性物品，如呼吸机管路、螺纹管、湿化瓶等，使用时必须达到高水平消毒，可选用含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，流动水冲洗；或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟；或自动清洗消毒机90℃5分钟。

螺纹管等无明显污染时一人一更换，有污染随时更换，一次性使用螺纹管不得重复使用。

12、凡属于低度危险性物品，如血压计、袖带、听诊器等，使用时必须清洁。

袖带每周清洗、晾干，有污染时，消毒剂浸泡后清洗干燥备用。

血压计及听诊器必要时用75％乙醇或含氯消毒液250mg／L擦拭。

13、餐具：

每餐后必须严格用洗涤剂擦洗，清水冲洗干净，煮沸20分钟或流通蒸汽消毒20分钟。

14、手术器械、换药碗等，临床科室应在使用后立即去除血液等污染物，密闭在整理箱里，由供应室集中处理。

七、消毒药械管理制度

（一）采购要求1、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂及消毒器械采购的审定意见进行采购。

2、采购消毒产品时，应当索取下列有效证件。

（1）生产企业卫生许可证复印件。

（2）卫生许可批件复印件或者卫生安全评价报。

有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章且在有效期内。

（二）入库要求1、消毒产品入库时必须查验生产企业卫生许可证复印件、卫生许可批件复印件或者卫生安全评价报告复印件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

3、说明书上内容应与卫生许可批件批准内容及抽检结果一致。

进口产品必须有中文说明书。

4、查看产品合格检验证明。

5、消毒剂入库后应按相应保存要求专区或专柜分类放置。