设置医疗机构申请书适用于药店中医坐堂医诊所.docx
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设置医疗机构申请书适用于药店中医坐堂医诊所
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人):
地址:
联系人:
联系式:
申
请
核
定
项
目
类别:
名称:
选址:
所有制形式:
经营性质:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
其他
提交文件目录:
1、设置可行性研究报告。
2、选址报告和建筑设计平面图、选址位图。
3、满足投资总额的资信证明。
4、设置人的身份证、户口本、毕业证(培训证)、《乡村医生执业证书》、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件(原件经审查后归还)。
5、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件(原件经审查后归还),设置单位法定代表人身份证明复印件。
6、其他相关资料:
设置单位(人):
(章)
年月日
填写说明:
1.被申请机关:
填写设置审批机关;2.设置单位(人):
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:
填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:
填写申请的医疗机构名称;6.选址:
拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:
从下列形式中选择相应项目填报:
(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:
(只能填报一个)a、社会b、部;11.诊疗科目:
完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:
按照省级卫生行政部门规定填写。
文件1
设置可行性研究报告
(本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所)
一、药店名称及基本情况:
二、拟设医疗机构所在村(社区)名称:
面积约,人口约人,其中本地人口约人,外来人口约人。
三、拟设医疗机构所在村(社区)现有医疗机构个,其中医院所、门诊部所、诊所所、药店中医坐堂医诊所
所、卫生站所、医务室(卫生所)所,具体名称:
四、拟设医疗机构的名称:
选址地点:
服务式(指门诊、急诊、留观或其他):
服务时间:
诊疗科目:
人员配备:
拟聘用医师人数、资格、职称、专业及执业经历:
药店配备中药饮片品种数:
设备配备:
组织管理架构:
五、资金来源:
投资式:
投资总额:
注册资金(资本):
万元,
其中固定资金万元,流动资金万元。
六、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理案:
文件2
选址报告
(本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所)
一、拟设医疗机构选址地点:
二、拟设医疗机构选址距离边最近的现有医疗机构(名称:
)约米。
三、占地面积:
建筑面积:
业务用房面积:
诊室数量:
每个诊室建筑面积:
四、选址与围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:
建筑设计平面图及选址位图
(粘贴或另附图表)
设置个人(设置单位法定代表人)情况登记表
姓名
性别
年龄
(相片)
身份证
籍贯
户口所在地
学历
专业
毕业时间
年月
毕业学校
职业
工作单位
是否取得《医师资格证书》
是□否□
医师级别
执业医师□执业助理医师□
取得执业(助理)《医师资格证书》时间
年月
首次注册取得《医师执业证书》时间
年月
现任职称
获得该职称时间
年月
是否取得《乡村医生执业证书》
是□否□
取得乡医证书时间
年月
医疗卫生工作从业经历
起止年月
工作单位
从事专业
职务/职称
证明人
既往是否
申办过医疗机构
是□否□
申办
医疗机构数
共所
所申办医疗机构
名称
地址
法定代表人
主要负责人
个人声明:
1、本人所填报容正确无误,所提交证件及其复印件和照片真实无假。
如有虚假,由此造成的一切后果由本人承担。
2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。
(卫生部《医疗机构机构管理条例实施细则》第十二条规定:
有下列情形之一的,不得申请设置医疗机构:
(一)不能独立承担民事责任的单位;
(二)正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人:
(三)医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员;
(四)发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;
(五)因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员:
(六)被吊销《医疗机构执业可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人;
……有前款第
(二)、(三)、(四)、(五)、(六)项所列情形之一者,不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
)
设置人(设置单位法定代表人)签名:
年月日