婴儿室间隔缺损合并重度肺动脉高压的围术期处理.docx
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婴儿室间隔缺损合并重度肺动脉高压的围术期处理
婴儿室间隔缺损合并重度肺动脉高压的围术期处理
【摘要】目的:
总结婴儿室间隔缺损合并重度肺动脉高压的围术期处理经验。
方法:
2007年1月~10月共收治婴儿VSD伴重度PH18例,男12例,女6例,年龄3~11月,平均月,体重~kg,平均kg。
所有患儿均在体外循环下行室间隔缺损修补术。
结果:
本组术后无死亡。
术后并发症9例,其中低心排2例,心律失常2例,肺不张2例,肺部感染2例,二重感染1例。
术后1月复查彩超,除4例有轻度PH,其余肺动脉压均恢复正常。
所有患儿术后均痊愈出院。
结论:
精心的术前准备、术中减少体外循环损害、术后加强呼吸道管理、适宜的血流动力学支持和适当机械通气是婴儿VSD合并重度PH患儿成功治疗的重要保证。
【关键词】婴儿;室间隔缺损;肺动脉高压;围术期
[Abstract]Objective:
Toreviewtheexperienceoftreatmentofperioperativeperiodofventricularseptaldefectwithseverepulmonaryhypertension(PH)inyoungerthan1yearinfants.Methods:
FromJanuarytoOctober2007,18casesofVSDwithseverePHatlessthan1yearofagewereoperated.Theiragerangedfrom3monthsto11monthswithanaverageof(±)monthsandweightsfrom to8kgwithanaverageof(±)kg.Allofthepatientswererepairedoftheirventricularseptaldefectundercardiopulmonarybypass(CPB).Results:
Therewasnoonedeadafteroperation.Themostcommonpostoperativecomplicationsincludedlowcardiacoutputsyndrome,arrhythmia,pneumonia,dualinfectionandatelectasis.Allcaseswerecheckedbycolorultrasound1monthafteroperationandpulmonaryhypertensioninallcaseswasnormalexceptfor4caseswithslightpulmonaryhypertension.Allpatientsweredischargedfromhospitalafterfullrehabilitation.Conclusions:
Carefulpreoperativepreparation,reductionofthedamagefromextracorporealcirculationduringtheoperation,moreattentionpaidontherespiratoryductafteroperationincludingmaintaininggoodhemodynamicsandpropermechanicalventilationareimportantmeasurestodecreasethecomplicationsandmortality.
[Keywords]Infant;Ventricularseptaldefect;Pulmonaryhypertension;Perioperativeperiod
室间隔缺损是小儿最常见的先天性心脏病,常伴有不同程度的肺动脉高压,手术是其有效的治疗方法之一,若术后处理不当,极易发生肺部感染、PH危象而危及生命,围术期良好的处理有利于患儿早期恢复。
2007年1月~10月收治婴儿VSD合并重度PH患儿18例,效果良好,现总结
1临床资料
一般资料
本组18例均来自重庆医科大学附属儿童医院,其中男12例,女6例,年龄3~11月,平均月,体重~kg,平均kg。
营养不良轻度3例,中度8例,重度7例。
体格检查大部分患儿胸骨左缘3~4肋间可闻及收缩期杂音,伴P2亢进。
胸片示:
肺多血,心影扩大,肺A段突出,左房、左室增大,部分伴右室增大,心电图检查主要为心房扩大、双室肥厚或右室肥大,1例VSD合并PDA+IAA,行64排CT检查确诊。
VSD均为单发,直径6~20mm,平均fmm。
膜周部VSD14例,肺动脉瓣下型VSD4例,3例合并ASD,2例合并PDA,2例合并PDA+ASD,1例合并PDA+IAA,1例合并ASD+三尖瓣脱垂。
其中3例患儿术前因肺部感染行呼吸机支持治疗1月余,以急诊行手术治疗。
本组病例PH是采用彩色多普勒超声心动图估测值,取Pp/判断为重度PH。
术前准备
术前心功能不全者,常规静脉给予西地兰饱和量30μg/kg,首次用1/2量,6~8h用第二次,24~48h达快饱和,饱和后12h改用地高辛10μg/口服维持,呋塞米~1mg/(kg·h),前列腺素E20~30ng/(kg·min)或给以米力农~μg/(kg·min)纠正,予以吸氧改善缺氧状况,控制肺部感染,同时进行支持疗法。
麻醉和体外循环办法
采用咪唑安定、维库溴胺、芬太尼复合麻醉,经鼻气管插管,颈内静脉、桡动脉穿刺置管,IAA者同时监测下肢动脉压。
全部病例均在主动脉、腔静脉插管前经主动脉、肺动脉直接测压,肺动脉收缩压/体循环收缩压≥,与彩色多普勒超声心动图估测值一致。
采用STOCKERTSC型体外循环机进行体外转流,DIDICO膜肺氧合。
术中常规监测心电图、直接动脉压、中心静脉压、尿量、鼻咽温、直肠温、血气及电解质分析、呼气末CO2分压、血液稀释度、全血激活凝固时间以及机械通气各项参数。
采用α稳态管理,维持PetCO2为35~45mmHg并维持电解质在正常范围。
在主动脉根部直接应用冷晶体停跳液灌注,保护心肌,预冲液晶胶比为~,5例行超滤。
体外循环期间灌注流量120~175mL/kg,鼻咽温度27~29℃。
体外循环时间42~128min,平均min,主动脉阻断时间23~64min,平均min。
手术方式
常规胸部正中切口,均使用心包补片连续缝合修补VSD,合并PDA者先行动脉导管结扎,合并IAA先在停循环下行端端吻合,再修补VSD。
ASD+三尖瓣脱垂,予ASD修补+三尖瓣成形术。
术后处理
术后送入ICU,常规监测体温、心电图、直接动脉压、中心静脉压、尿量、电解质及血气分析、PetCO2,并维持在正常范围。
PC通气模式行机械通气,必要时加用PEEP,保持PaCO2维持在28~30mmHg,准确判断脱机时间[1],减少二次插管机会,防止肺部感染,维护心、脑、肾等重要脏器功能。
持续输注咪唑安定1~5μg/(kg·min)、芬太尼1~4μg/(kg·h)保持绝对镇静。
加用米力农~μg/(kg·min),前列地尔3~5ng/(kg·min)或西地那非mg/(kg·次),3次/d,降低肺动脉压力,维持术后血流动力学稳定。
2结果
本组术后无死亡。
机械通气时间23~96h,平均为h,ICU留置时间32~150h,平均为h。
术后并发症9例,其中低心排2例,心律失常2例,肺不张2例,肺部感染2例,二重感染1例。
术后1+月复查彩超,4例有轻度PH,余均正常。
所有患儿术后均痊愈出院。
3讨论
本组患儿年龄小,体重轻,缺损大,在婴儿期容易出现PH、反复肺部感染、心功能不全、喂养困难、营养不良等,严重影响患儿生长发育,以前常因医生认识不足或技术条件有限,常在内科反复住院,往往因心力衰竭、呼吸衰竭、艾森曼格综合征导致死亡,文献报道2岁内的自然死亡率高达25%~59%[2],随着外科手术、麻醉、体外循环技术及术后监测水平的提高,单纯VSD的外科手术死亡率低于1%,由于手术创伤、缺氧、失血、感染、烦躁、电解质紊乱等均可能诱发肺动脉高压危象、急性右心衰竭。
因此,婴儿VSD并重度PH的手术风险较大,病死率仍较高,文献报导死亡率达10%左右[3]。
文献报道VSD合并PH,2岁前手术治疗可避免出现继发性肺小动脉损害造成的不可逆病变[4],但最近已有学者在先天性心脏病重度PH患儿的术后远期随访中发现,大于13个月者,术后有部分不能恢复正常肺动脉压力[5],提示不可逆的肺血管病变在2岁内即可发生,故我们主张VSD合并重度PH的患儿应尽量在1岁内手术。
本组患儿均于1岁内手术,术后早期PH改善满意。
全面系统的围术期处理是提高VSD合并重度PH病人安全、平稳过渡到正常的保障。
通过对本组患儿的管理,我们的体会术前用氧并加用扩肺动脉药物,如前列腺素、米力农等。
本组患儿术前均间断或持续用氧,避免缺氧进一步引起肺动脉痉挛,加重PH,同时适当应用前列腺素、米力农等强心扩血管,改善心功能及PH。
CPB中由于自由基、炎性介质的损害,导致术后早期肺血管阻力进一步增高而致PH危象,造成术后管理困难甚至死亡。
故我们在CPB中应用血液超滤技术,加用激素,增加胶体预冲等,可减少炎性介质释放,有效减轻CPB后肺损害,防止术后PH危象发生。
术后加强心肺综合管理。
充分镇静、镇痛,应用咪唑安定1~5μg/(kg·min)和能扩张肺动脉的芬太尼1~4μg/(kg·h)持续静脉输注,用呼吸机或碱性药物维持适当的过度通气,有利于肺动脉扩张。
合理使用呼吸机,采用PC模式行机械呼吸,保证潮气量又避免气压伤;对于肺不张肺水肿患儿加用PEEP治疗,最佳PEEP的选择以达到最大肺顺应性、最佳氧饱和度且无循环不良影响和气胸产生为原则。
另外加强胸部的物理治疗,定时翻身,吸痰前后要注意充分镇静,启用俯卧位通气技术。
对于术前即有肺炎或应用呼吸机超过3d的患儿需作气管内痰培养,根据结果选用有效抗生素治疗肺部感染,对于呼吸机应用时间较长及肺部感染控制不理想的患儿,要警惕继发二重感染[6],本组2例气管分泌物涂片发现大量霉菌孢子和菌丝,加用氟康唑及支持治疗后全部治愈。
正性肌力和扩血管药物支持是维持术后血流动力学稳定的基础[7]。
本组根据患儿病情选用血管正性肌力药如米力农,在强心的基础上,还可降低体、肺血管阻力及提高心室舒张期顺应性的效应[8]。
在血液动力学稳定基础上加用前列地尔[9]或西地那非[10]降低肺动脉压力。
若血压正常,则不用或减少应用多巴胺、肾上腺素等缩血管药。
综上所述,精心术前准备及术中减少体外循环损害,术后加强呼吸道管理,适宜的血流动力学支持和适当机械通气是婴儿VSD合并重度PH患儿取得良好治疗效果的重要保证。
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