耳鼻咽喉科病历规范摘要.docx
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耳鼻咽喉科病历规范摘要
一、耳鼻咽喉科病历书写要求
(一)病史 病史各项要求同一般病历,但在现病史中应按各种症状出现时间的先后,详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程,有无急性发作史,所经治疗及其效果。
本病应有的症状而尚未出现者,亦应说明。
1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状,并详记上述症状的特性。
2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状,并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。
3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状,注意有无耳内胀痛或搏动感觉,有无面部麻木或疼痛,并详记症状的性质。
4.有无呼吸困难(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣,详记上述症状的性质和出现时间。
有无异物吸入呛咳史,有无异物及腐蚀剂吞入史,有无过敏体质或接触过敏物史。
(二)体格检查 全身检查同内科病历要求,但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大(幼童),必要时应行X线检查。
专科检查要求如下:
1.鼻部检查
(1)功能检查 注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况,说话有无鼻音。
(2)外鼻部 有无畸形,注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛,鼻窦部位有无肿胀、压痛。
(3)鼻前庭部 皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。
(4)鼻腔 用前鼻镜检查,注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突(距状突)、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物;注意下鼻甲粘膜的色泽,有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡,对麻黄碱收缩反应如何,中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性,注意各鼻道的宽窄(以中鼻道及臭裂为重点),有无息肉或肿瘤,有无分泌物,观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。
(5)后鼻孔 通常与鼻咽部检查同时进行。
检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔,注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩,后鼻孔有无分泌物积留,注意其所在位置,观察鼻咽顶部及后壁粘膜,有无增殖体肥大及肿瘤,有无溃疡面。
检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。
最后检查软腭背面及悬雍垂后面。
(6)鼻窦 ①观察鼻窦区有无肿胀、压痛;②上颌窦穿刺检查;③鼻窦X线摄片检查;④鼻部内镜检查。
2.咽喉部检查
(1)口腔 注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。
(2)口咽部 注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形,运动如何,粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹,舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀;观察扁桃体突出程度,表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块,挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出;注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大,咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。
(3)鼻咽部 同后鼻孔检查。
(4)喉咽部及喉部 用间接喉镜检查。
详察舌根有无淋巴组织增生;注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突,杓状软骨间区、室带、声门裂、声带,前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽,有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等,并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。
(5)喉外部 注意各软骨的外形,有无增厚、触痛,注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况;注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛,能否活动;用手指左右移动喉部时,有无摩擦音;必要时行颈部X线摄片检查。
3.耳部检查
(1)耳郭 有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿,耳屏有无压痛,耳郭有无压痛及牵引痛,耳周围淋巴结有无肿大及压痛。
(2)外耳道 有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。
如有分泌物,应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。
(3)鼓膜 有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
如有穿孔,注意其大小、形状、位置,有无搏动性溢液。
若为大穿孔,可观察鼓室粘膜色泽,注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。
(4)乳突部 有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。
必要时,应进行X线摄片检查。
(5)听力检查有听力障碍患者,应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查,有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。
(6)前庭功能检查 包括自发性症状检查及诱发性症状检查。
有条件者可进行眼震电图检查。
(7)咽鼓管功能检查。
(三)X线检查
1.鼻部检查 ①鼻窦鼻颏位,即华特(Water)位,适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。
②鼻窦鼻额位即柯威(Caldwell)位,适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。
③侧位,可显示各鼻窦的侧位形态,但因两侧鼻窦互相重叠,故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。
④上颌窦造影。
⑤鼻及鼻窦CT或MRI检查。
2.乳突部检查 ①颞骨25°侧斜位,即许勒(Schüller)位:
观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。
②颞骨侧位,即劳氏(Law)位:
观察内容同许勒位。
③颞骨轴位即梅耶(Mayer)位:
适于观察颞颌关节 、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。
④颞骨侧斜(35°)位,即伦氏(Runström)Ⅱ位:
观察内容同梅耶位,但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。
⑤颞骨后前斜(45°)位,即斯汀文(stenver)位:
适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。
⑥颞骨额枕位,即汤氏(Towne)位:
适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管,特别对内听道变化有意义。
⑦颞骨CT或MRI检查。
3.咽部检查 ①侧位平片:
包括颅底至第七颈椎。
适于观察鼻咽部肿物,鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度,以及气道有无阻塞和变形。
②鼻咽部造影。
4.喉部检查
(1)侧位平片 此位显示喉咽腔,声门上区似三角形,喉室呈梭形,声门下区呈四边形透明区。
观察有无声门下区狭窄及环后区异常。
(2)正位体层摄片 ①鼓气摄片:
捏鼻鼓气时摄片,声门下区充盈更好,梨状窝相应扩大,室带及声带位置与发“咿”音相同。
②吸气摄片:
喉前庭显示良好,室带明显张开,声带完全外展,喉室闭合。
③发“咿……咿”摄片:
喉前庭下部变窄,喉部抬高,声带闭合,室带两侧对称性向内突出,声带在正中位,声门下区呈锐利的直角。
④喉部造影。
⑤喉部CT或MRI检查。
(四)检验和其他检查 除一般常规检验外,局部有炎性病变者,应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。
喉部、鼻部较大手术,如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等,或须用全身麻醉的患者,应检查肝、肾功能,酌情测定血糖。
酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。
二、耳鼻咽喉科病历举例入院记录
赵志坚,男,39岁,已婚,浙江省奉化县人,小学教师。
因双侧鼻流脓涕10年,门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。
自1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性,轻度鼻阻塞。
1987年春去奉化县人民医院就诊,发现双侧鼻息肉,经手术摘除,术后鼻塞明显改善,左鼻流粘脓涕,有时为黄脓涕,无臭。
1989年2月因两鼻息肉复发,二次住院手术,术后脓性分泌物仍多,同年7月施行右上颌窦根治术,术后鼻阻塞改善,涕少。
1990年又出现鼻阻塞、流脓涕,量多,嗅觉明显减退。
今年2月门诊检查,发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。
左耳间断性流脓已5年。
平素身体健康,否认急、慢性传染病史。
1975年4月上腹部时常隐痛,尤以饭后明显。
1978年诊断为“胃溃疡”,经治疗明显好转,仅偶有上腹部不适,无呕吐、呕血及黑便史。
生于浙江奉化县,从小念书,18岁参加工作。
曾去甘肃居住1年。
1980年前调回奉化县任教师。
近年有赤足在桑地劳动史。
有酒烟嗜好。
30岁结婚,妻及一女孩身体健康。
父因患“肝癌”,于3年前病故。
体格检查 体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等,神志清楚,表情自然,合作。
皮肤色泽正常,无紫癜、皮疹、色素沉着,浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形、疮疖、疤痕,眼睑无浮肿,双瞳孔等大同圆,光反应正常。
颈软,气管居中。
胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无摩擦感及皮下气肿。
两肺呼吸音清晰,无干、湿罗音。
心率68/min,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。
腹平软,无压痛,无包块。
外阴及肛门无异常。
脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。
耳鼻咽喉科情况
鼻部检查 外鼻无畸形,皮肤无红肿,双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
鼻前庭无红肿,鼻毛无脱落。
右侧鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲充血肿胀,麻黄碱棉片收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。
左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满,表面光滑,触之质地软、活动,无出血。
鼻腔有粘脓性分泌物,无臭味,鼻中隔无偏曲。
鼻咽镜顶粘膜慢性无充血,但光滑,两侧咽隐窝对称,无新生物。
左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。
咽喉部检查 口咽部软腭、悬雍垂无畸形,运动正常。
咽部粘膜稍红;扁桃体Ⅱ°突出,表面无分泌物。
咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。
间接喉镜检查:
见舌根淋巴组织增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿,梨状窝无积液,两室带无肥厚。
两声带表面光滑、无充血,运动好。
耳部检查 耳郭及外耳道无异常。
右鼓膜紧张部大穿孔,有少许粘脓性分泌物。
左鼓膜紧张部边缘混浊,活动尚正常。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
听力检查 示传导性耳聋。
检验 血红蛋白140g/L,红细胞计数4.1×1012/L,白细胞计数5.1×109/L。
尿常规无特殊。
粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。
最后诊断(1992-2-17)
初步诊断
1.筛窦上颌窦炎,慢性,双
1.慢性筛窦上颌窦炎,双
2.鼻息肉,左
2.鼻息肉,左
3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右
3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右
4.肠钩虫病
4.消化性溃疡?
5.肠蛔虫病
5.肠钩虫病
6.肠蛔虫病
入院病历
姓名
赵志坚
工作单位职别
浙江奉化县第一小学教师
性别
男
住址
上海市新桥路19弄18号
年龄
39
入院日期
1992-2-11
婚否
已婚
病史采取日期
1992-2-11
籍贯
浙江奉化
病史记录日期
1992-2-11
民族
汉
病情陈述者
本人
主诉 两侧鼻流涕10年,右耳间断性流脓5年。
现病史 患者于1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性涕,轻度鼻阻塞。
一年后,两鼻阻塞逐渐加重,并有嗅觉减退。
1980年初去奉化县人民医院就诊,发现两侧鼻息肉,而施行双侧鼻息肉摘除术。
手术后鼻塞明显改善。
两年后两侧鼻通气又受阻,左鼻涕多,有时为粘脓性涕,有时为黄脓涕,无臭。
1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术,术后经多次上颌窦穿刺,右侧上颌窦脓涕仍多。
同年7月行右上颌窦根治术,术后鼻通气好转。
1990年6月又鼻阻塞,脓涕量较多,嗅觉明显减退。
近半年来鼻阻塞加重,须张口呼吸,记忆力减退。
今年2月经门诊检查,发现左鼻腔又充满灰白色的新生物,为进一步治疗而入院。
1987年右耳流脓,经滴药水暂愈,以后常有间断性流脓。
过去史 平素身体健康,幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。
1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。
否认其他急、慢性传染病史。
近年每年接种三联菌苗一次。
系统回顾
五官器:
无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊,无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史,无反复牙齿疼痛及张口困难史。
右耳有间断性流脓史5年。
呼吸系:
无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。
循环系:
无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。
消化系:
1975年4月上腹部时常隐痛,饭后明显;1978年诊断为“胃溃疡”,经一般治疗缓解。
近半年来上腹仍不适,但无呕吐、呕血及黑便史。
血液系:
无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系:
无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系:
无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限,无脱位及骨折史。
外伤及手术史:
无
中毒及药物过敏史:
无
个人史 出生于浙江省奉化县。
6岁上学,18岁高中毕业后开始工作,曾于甘肃河西居住1年。
1980年调回奉化县任教师。
近年有在桑地赤足劳动史。
有烟酒嗜好。
30岁结婚,妻及一女均健康。
家庭史 父患“肝癌”于3年前病故,母70岁,有一妹,均健康。
否认慢性传染病及遗传病史。
体格检查
一般情况 体温36.7℃,脉搏68/min,呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。
发育正常,营养中等,神志清楚,表情自然,应答切题,体检合作。
皮肤 色泽正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。
淋巴结 全身浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅:
无畸形,大小正常,毛发浓黑、分布均匀,无疮疖、疤痕。
眼部:
眼裂两侧对称,无上睑下垂,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆,对光反应良好。
视力无明显异常。
耳鼻咽喉:
见专科情况。
口腔:
口唇无发绀及疱疹,牙体、牙列无异常,牙龈无肿胀及出血,伸舌无偏位及震颤。
口腔粘膜无溃疡及假膜。
颈部 软,无异常搏动,颈静脉无怒张,气管居中,两侧颌下淋巴结大如蚕豆,无压痛,可移动与皮肤无粘连。
胸部
胸廓 无畸形,两侧对称。
胸壁无静脉曲张。
肺脏 视诊:
呼吸运动对称。
胸壁无静脉曲张。
触诊:
语颤两侧相等,无增强及减弱,胸壁无摩擦感及压痛。
叩诊:
两肺叩诊反响呈正常清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度2个肋间。
听诊:
两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音,语音传导两侧相等。
心脏 视诊:
心尖搏动未见及。
触诊:
心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及,未触及细震颤及摩擦感。
叩诊:
心脏浊音界大小正常,如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
听诊:
心率68/min,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
腹部 视诊:
两侧对称,无静脉曲张及疤痕,胸式呼吸存在,未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。
脐部下凹。
触诊:
腹壁柔软,无压痛,无肌紧张及反跳痛。
肝、脾未触及,无包块。
叩诊:
呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音上界在锁骨中线第五肋间,上下长10cm。
听诊:
肠鸣音正常。
未闻及血管性杂音。
右(cm)
肋间
左(cm)
2
Ⅱ
3.0
2
Ⅲ
4.5
3
Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.0
外阴及肛门 外生殖器发育正常。
阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。
尿道口未见分泌物溢出。
肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。
脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛,活动自如。
肋脊角无叩击痛。
四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张,肌张力与肌力正常。
关节运动正常。
下肢无浮肿及溃疡。
神经系 四肢运动及感觉正常,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征阴性。
耳鼻咽喉科情况
鼻部检查
外鼻 无畸形,皮肤无红肿,鼻梁无偏斜,无压痛,两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。
鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。
鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色。
下鼻甲充血肿胀,收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。
整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞,表面光滑,质软,活动,无出血,无触痛;鼻腔有粘脓性分泌物。
无臭味;下鼻甲及中鼻甲未能窥清;鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔,无明显偏曲。
后鼻孔 间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血,但光滑,无新生物。
咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称,无溃疡、出血,左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。
两侧咽隐窝对称。
咽喉部检查
口咽部 悬雍垂无畸形,软腭运动正常,咽峡粘膜稍红。
扁桃体Ⅱ°突出,表面无渗出物。
咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。
鼻咽部 同后鼻孔检查。
喉部 间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。
两室带无肿胀,两声带表面光滑,无充血,呼吸及发音时声带活动好。
耳部检查
耳郭 两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛,耳屏无压痛。
外耳道 两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。
15dB。
左鼓膜紧张部边缘混浊,呈乳白色,活动尚正常。
C1
右 左
WT
←
RT
- +
ST
< =
乳突部 两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。
听力检查 见上页表。
鼻窦X线摄片(31579)两侧慢性筛窦、上颌窦炎,左鼻腔有新生物阻塞。
乳突X线摄片 两侧板障型乳突,未见骨质破坏。
检验
血常规:
血红蛋白140g/L,红细胞4.1×1012/L(410万),白细胞5.1×109/L(5100),中性61%,淋巴37%,嗜酸2%。
尿常规:
淡黄,透明,蛋白阴性,镜检无异常。
粪常规:
黄,软,无粘液及血液,镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许。
小结
患者男性,39岁于1982年7月开始鼻流涕,通气稍差,以后逐渐加重,嗅觉减退。
先后两次施行双侧鼻息肉摘除术,1989年7月又行右上颌窦根治术。
两年后又出现鼻阻塞、左鼻流脓涕。
今年2月门诊复查发现左鼻腔有新生物。
右鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲肿胀,中鼻道及嗅沟少许脓涕存留。
左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满,表面光滑、质软,活动,无充血。
左后鼻孔处可见有一灰白色新生物。
两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。
左耳鼓膜紧张部大穿孔,有少许脓样分泌物,其他无异常。
血、尿常规无特殊,粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许。
最后诊断(1992-2-17)
初步诊断
1.筛窦上颌窦炎,慢性,双
1.慢性筛窦上颌窦炎,双
2.鼻息肉,左
2.鼻息肉,左
3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右
3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右
4.肠钩虫病
4.消化性溃疡?
5.肠蛔虫病
5.肠钩虫病
6.肠蛔虫病
病程记录
1992-2-11
患者男性,39岁。
双鼻流涕10年,曾作过两侧鼻息肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次。
术后症状改善。
近2个月来又出现鼻阻塞,脓涕多。
检查见左鼻腔塞满灰白色息肉样新生物,表面有少许粘脓性分泌物。
根据病史,最初症状为流清涕,随后出现鼻息肉,继之流脓涕,可以认为:
患者初系变态反应性鼻炎,继发鼻息肉,由于鼻息肉阻塞中鼻道,影响筛窦、上颌窦引流,而发生慢性化脓性筛窦上颌窦炎(有过敏性成分),因而导致手术后鼻息肉复发。
治疗应摘除鼻息肉以利引流;为防止其复发,应同时清除筛窦病灶,并给予抗过敏治疗。
肠道钩虫病及蛔虫病,可服丙苯咪唑治疗。
钟又岚/许文敏
1992-2-12 上午10时陈主治医师巡诊病房,检查了病人,发现各种检验均正常。
右鼻腔虽有少许脓性分泌物,但量不多,通气尚可,经滴药后可好转,暂不考虑手术治疗,待左侧鼻息肉治疗结束后,可进行转换疗法。
同意明晨施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术,并送病理检查。
目前给予鼻炎片、息斯敏内服;1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻,1.25%氯霉甘油滴右耳。
下午向病人解释手术目的与效果,病人及家属均同意手术。
钟又岚/许文敏
手术记录
手术日期 1992年2月13日 开始8:
00 结束10:
30
术前诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎,左 2.鼻息肉,左
术后诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎,左 2.鼻息肉,左(1992-2-17)
手术名称 左鼻息肉摘除+筛窦刮除术
手术者 陈大英 钟又岚
麻 醉 1%丁卡因表面麻醉
麻醉者 钟又岚
手术经过 斜坡卧位,皮肤用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒,铺无菌巾单。
以1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉,主要麻醉筛前神经、鼻后上外侧神经及蝶腭神经。
5min后再更换一次丁卡因棉片,再过5min后取出棉片,用鼻息肉圈套器套入新生物,摘除约拇指头大小两块组织,见中鼻道及嗅沟有粘脓性分泌物,吸干净后,用筛窦刮匙,从重申泡处轻轻加压,进入筛窦内,见筛窦小房粘膜呈息肉样、表面光滑、质软,均一一刮除,并用麦粒钳钳出残留息肉,较彻底地清除了病灶组织。
再次检查无残留的息肉,无活动性出血,鼻腔通气改善,用凡士林纱条3根填塞鼻腔,术毕安返病房。
术中经过顺利,出血少,患者合作。
术中未见完整的中鼻甲组织,仅留有少许残余边缘。
左鼻腔取出组织已送病理科检查。
陈大英/钟又岚
1992-2-13 术后病程记录
上午10时在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。
术中完整摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后,见中鼻道及嗅沟积脓,吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压,进入筛窦内,见窦腔粘膜呈息肉样组织,用刮匙刮除。
并送病理检查。
详见手术记录。
术中经过顺利,出血少,术毕患者步回病房。
钟又岚/许文敏
1992-2-14 术后第1天。
一般情况良好,夜间睡眠好,左鼻腔无渗血,体温正常,如常饮食。
取出填塞物后,伤口有少许渗血,经棉片压迫血止。
左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素生理盐水及10%弱蛋白银液,3/d。
继续观察。
钟又岚/许文敏
1992-2-17 下午病理报告(检验告34012,见第354页):
左鼻腔取出的组织,见粘膜下纤维组织增生,部分区域水肿,慢性炎细胞散在浸润。
诊断为鼻息肉(纤维型)。
患者原有胃溃疡史,经胃肠钡餐造影复查,未见溃疡。
钟又岚/许文敏
1992-2-18 病程小结
患者因左鼻腔新生物而入院,本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术。
现为术后第5天。
左鼻腔无断发性出血及残留的息肉,体温正常。
鼻通气改善。
病理报告为鼻息肉(纤维型),鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素盐水及10%弱蛋白银液3/d,应预防鼻甲与鼻中隔粘膜间发生粘连,待症状改善后,或出院后门诊左上颌窦穿刺检查,以便进一步治疗上颌窦病变。
肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治疗后,经检粪未见虫卵。
钟又岚/许文敏
1992-2-19 交班记录
赵志坚,男,39岁,因两侧持续鼻流涕10年,近4年来黄脓涕多。
今年2月门诊检查左鼻腔有一新生物而入院。
在5年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术。
检查:
左鼻腔有一新生物,质软,活动,不出血。
右鼻腔粘膜呈暗红色,中鼻道、嗅沟及总鼻道积脓,间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样新生物。
本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术。
现为术后第6天,一般情况良好。
病理报告为鼻息肉(纤维型)。
待症状改善后,左鼻行上颌鼻窦穿刺检查,右耳慢性单纯型化脓性中耳炎。
滴1.25%氯霉素甘油治疗,分泌物已减少,胃肠钡餐造影未见溃疡。
钟又岚/许文敏
1992-2-19 接班记录
男性,39岁,因左鼻腔新生物入院。
早在5年前已先后做过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。
检查:
左鼻腔有一新生物,光滑,不出血,无触痛。
右中鼻道及嗅沟积脓。
左后鼻孔有一新生物。
本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。
术后病理证实为鼻息肉,纤维型。
现已术后第5天。
鼻腔内无活动性出血,鼻通气好转,一般情况佳。
待左鼻症状改善后,行左上颌窦穿刺检查及进一步治疗。
待右耳停止流脓3个月后,可考虑修补鼓膜穿孔。
钟又岚/许文敏
1992-2-21 出院记录