广州围产保健工作技术指引.docx
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广州围产保健工作技术指引
广州市围产保健工作技术指引
围产期保健应从确诊早孕时开始，包括早孕建册、产前检查、产时保健、产褥期保健。
妊娠12周末前进行早孕建册，妊娠16周开始在设产科的医疗保健机构进行规范系统的产前检查，其中妊娠16-28周每4周产检一次，28-36周每2周产检一次，36-40周后每周产检一次，40周后每3天检查一次或随诊，孕满41周应及时入院待产。
凡属高危妊娠，需根据实际情况增加产前检查次数。
一、早孕建册
早孕建册是指孕妇在妊娠12周末前到指定的医疗保健机构建立孕产妇保健系统管理手册（以下简称“孕管册”）。
建册单位在为孕妇早孕建册时要详细询问病史，进行体格检查及必要实验室辅助检查，初步筛查高危妊娠，开展孕早期健康教育等。
具体如下：
（一）建册：
根据广州市实际情况实行首诊建册或地段建册。
首诊建册即由产科医院为有继续妊娠意愿的孕妇建立孕管册；地段建册是指孕妇到户口所在地的社区卫生服务中心建立孕管册。
城区原则上实行地段建册，由女方户籍所在地的社区卫生服务中心承担，凡户籍不在广州或居住地与户籍分离的孕妇可就近选择有早孕建册定点的社区卫生服务中心建册。
从化、增城、番禺、南沙、花都、萝岗等区（县级市）实行首诊建册，即由首次接诊的产科医院为孕妇建立孕管册。
（二）各区（县级市）要制定本辖区早孕建册工作制度，规范和公示早孕建册检查项目和收费标准，为孕妇提供规范的服务。
孕产妇保健系统管理手册使用和运转见附件。
（三）询问病史
1．年龄：
年龄过小（≤18岁）、年龄过大，特别是≥35岁的高危妊娠对象，容易并发妊娠期高血压疾病、产力异常、产道异常和遗传病患儿、出生缺陷儿等。
2．职业：
重点询问孕妇的工作环境，对处于不良工作环境的孕妇，应指导其在孕期避免或连续长时间接触有害物质，必要时提出调换工作的医学指导意见。
孕妇的户口地址、产后休养地址、计划生育情况等。
3．月经史：
了解初潮年龄及月经周期，通过末次月经推算预产期。
4．既往孕产史：
询问既往妊娠、流产或分娩等情况，若为经产妇，应了解分娩方式，有无难产史、先天畸形儿史、死胎死产史、产后出血史等，还应了解新生儿情况。
5．本次妊娠孕早期异常情况及不良接触史：
了解孕早期是否有发热、感冒、阴道流血、接触不良物质及用药情况等异常情况。
6．本人既往病史及手术史：
着重了解既往有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、性病、甲亢、妇科肿瘤、精神病等，注意其发病时间及治疗情况，并了解作过何种手术。
7．家族史：
询问夫妇双方家族中有无结核病、高血压、糖尿病、肝炎、双胎妊娠、出生缺陷儿、地中海贫血及其他与遗传有关的疾病。
若有遗传病家族史，应指导孕妇及时到上级医院进行遗传咨询。
（四）体格检查
１．一般状况：
观察孕妇发育、营养及精神状态、步态，观察孕妇皮肤粘膜有无黄染、苍白等，注意有无水肿，检查脊柱及下肢有无畸形等。
２．全身情况：
测量血压、身高、体重，检查甲状腺、听诊心、肺，触诊肝脾，叩诊肾脏等情况。
３．妇科检查：
除有自然流产史外，行双合诊盆腔检查，了解软产道及盆腔内生殖器有无异常，了解子宫大小与停经周数是否符合等。
４．实验室辅助检查项目
（１）常规检查项目：
血常规+血型、尿常规+尿妊娠试验、白带常规。
同时在知情同意下，进行艾滋病病毒和梅毒螺旋体检查。
（２）对有自然流产史、不孕史、月经周期不规则的孕妇，应在孕妇知情选择的情况下进行B超检查，确定孕囊大小及位置，排除异位妊娠，并确定孕周，以便推算预产期。
（五）高危妊娠初筛
建册单位要结合病史和检查结果，按照《广州市高危妊娠管理办法（修订）》对早孕建册的孕妇进行高危妊娠初筛，对初筛高危妊娠的孕妇按要求指导或转诊其到上级医院进行产前检查和处理，并对其进行高危妊娠专案管理，做好高危登记、督促转诊和随访结案等工作。
（六）孕早期健康教育
建册单位要开展孕早期健康教育工作，宣传产检和住院分娩好处，指导孕妇合理营养、孕期卫生、孕期锻炼等，提高孕妇保健意识，避免接触各种致畸物质，避免病毒感染。
二、产前检查
孕妇妊娠16周起应到各级设产科的医疗保健机构进行产前检查。
产前检查的医疗保健应设产前检查门诊病历，连续动态记录产前检查诊疗经过，同时将产前检查诊疗情况记录在孕妇随身携带的孕管册上。
●首次产前检查，具体内容应包括：
（一）询问病史与推算预产期：
1．一般情况：
姓名、年龄、职业、本次妊娠过程、丈夫情况等。
2．现在史：
孕期妊娠经过，包括妊娠反应情况、初感胎动日期、孕期有无服药、接触毒物及射线情况；有无出现头昏、眼花、阴道流血等异常情况；现在是否罹患内外科疾病等。
3．月经史及婚育史：
了解初潮年龄及月经周期。
询问既往妊娠、流产或分娩等情况，若为经产妇，应了解分娩方式、有无难产史、产后出血史、有无死胎死产史、先天畸形儿史、巨大胎儿史等，还应了解新生儿情况和现存子女健康状况；若有手术产史需了解手术指征、手术方式等。
根据末次月经和月经周期推算预产期，对月经周期不规则或孕妇记不请末次月经日期，或于流产后或哺乳期无月经来潮而受孕者，应根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、孕早期B超结果等综合估计预产期。
4．既往史：
了解孕妇既往有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、性病、甲亢、妇科肿瘤、精神病等，注意其发病时间及治疗情况。
5．家族史：
询问夫妇双方家族中有无结核病、高血压、糖尿病、肝炎、双胎妊娠、出生缺陷儿、地中海贫血及其他与遗传有关的疾病。
（二）体格检查：
1．一般体格检查：
（1）一般情况：
观察孕妇发育、营养及精神状态、步态等。
（2）全身情况：
测量身高、体重、血压、检查全身皮肤黏膜有无皮疹、黄染，甲状腺、心、肺、肝、肾等脏器有无异常；胸廓、脊柱及下肢有无畸形，下肢有无水肿。
检查乳房发育情况、乳头大小及有无凹陷等。
2．产科检查：
（1）腹部视诊：
观察腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术疤痕及水肿等。
（2）尺测宫高和腹围，孕周较小者用手测宫底高度，描述宫底在耻上位置。
（3）四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。
（4）听胎心率：
正常胎心率120—160次/分。
（5）骨盆外测量：
测量髂前上棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径等。
（三）辅助检查：
常规检查项目有：
1．血常规和血型;
2．尿十项;
3．白带常规：
包括念珠菌、滴虫、白细胞、革兰氏阴性双球菌等检查;
4．肝炎病毒检测：
乙型肝炎表面抗原或乙肝两对半抗原抗体检测;
5．肝功能测定（ALT）;
6．空腹血糖;
7．梅毒螺旋体检查;
8．双方地中海贫血和G6PD检测（有条件的单位进行血红蛋白电泳检查）;
9．心电图;
10．B超检查：
了解胎儿发育情况，注意排除畸形。
排除畸形的最佳筛查时间为18-24周。
除上述必查项目外，各医疗保健机构可根据自身医疗条件及孕妇妊娠情况在孕妇知情选择的情况下进行艾滋病病毒检查（建册时未接受检查服务者）和TORCH感染特异性抗体检测（包括风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体、单纯疱疹病毒等感染抗体检测）等其它相关辅助项目的检查。
对有产前诊断适应症的孕妇，应及时指导其进行遗传咨询和产前诊断。
（四）高危妊娠评定和管理
各级设产科的医院必须开设高危妊娠专科门诊，按照《广州市高危妊娠管理办法（修订）》的要求，对首次产检的孕妇进行高危妊娠评定，并进行登记、追踪随访等专案管理，同时按要求对超出本单位监护范围的高危妊娠及时转诊。
●复诊产前检查，具体内容应包括：
（一）询问相关情况：
询问孕妇近期有无特殊情况，如头痛、头晕、眼花、浮肿、阴道流血、胎动等情况，对于妊娠28周以上的孕妇要查看其胎动自我监护记录。
（二）体格检查：
测量体重、血压、宫高、腹围、听胎心率，检查四肢有无水肿、腹部四步触诊了解胎儿大小、胎方位、胎先露、胎先露部是否衔接等情况，注意腹壁肌的紧张度、子宫肌敏感程度及羊水多少等。
（三）描绘妊娠图：
将每次产检所得的宫高、血压、体重等数值记录于妊娠图上，绘制宫高曲线，观察是否与孕龄相符，宫高能较准确反映胎儿宫内发育情况，若宫高连续2—3次在标准曲线的第10百分位数以下或停滞不变或增长缓慢，应注意FGR的可能，若宫高大于第90百分位数，提示胎儿宫内发育过大或存在羊水过多等异常情况。
必须重视使用妊娠图，结合其他检查明确诊断，及时处理。
（四）辅助检查：
在产前检查过程中，根据孕妇的孕周及实际情况进行相应的辅助检查。
1．B超：
妊娠32-34周B超检查主要了解胎儿发育情况，查看胎儿身体各部分有无畸形，有无脐带缠绕情况，测量双顶径、股骨长、腹围、羊水暗区（指数），明确胎方位、胎盘位置及成熟度等。
妊娠36-37周B超检查必要时行生物物理评分。
2．血常规：
一般于妊娠32-34周复查血常规，如出现头晕、眼花等异常情况，应及时检查血常规，对于贫血孕妇（HB<100g/L）及时给予饮食指导和用药治疗，并且每2周复查一次血常规，视贫血情况决定治疗方案。
3．尿常规：
根据实际情况定期复查尿常规，如出现体重增长过快、下肢浮肿、血压升高等异常情况，应立即复查尿常规，尿蛋白阳性者，结合血压、病史和临床表现明确诊断，按妊娠期高血压疾病、慢性肾炎或泌尿道感染正确处理。
4．50g糖筛查试验：
一般于妊娠24--28周进行此项检查。
5．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：
对于糖筛查试验异常、羊水过多、高龄、妊娠期糖尿病病史、家族糖尿病史等孕妇要进行OGTT试验。
6．胸片：
有适应症者进行此项检查，排除心、肺等异常情况。
7．胎儿电子监护：
妊娠37--40周每周一次NST检查，NST无反应型必须复查，或进行B超生物物理评分及其他监测。
根据情况行OCT检查。
如大于30周出现胎动异常情况，可行NST检查。
8．骨盆测量：
入院待产前常规复测骨盆。
9．ABO血型、Rh血型血清抗体检查：
孕妇血型若为O型或Rh阴性，查其丈夫血型；如果丈夫是A型、B型或AB型，则有ABO母儿血型不合的可能，如果丈夫是Rh阳性，则有Rh母儿血型不合的可能，均需尽早对孕妇进行血清血型特异抗体及抗体效价检查，第一次检查在妊娠16周，第二次在妊娠28-30周，以后每2-4周检查一次。
（五）高危妊娠评定和管理
严格执行《广州市高危妊娠管理办法（修订）》，每次产检，均应根据孕妇产科检查和辅助检查等结果，对孕妇进行高危妊娠评定，高危孕妇要转至高危妊娠专科门诊诊治，高危情况有变化的要及时登记、追踪管理；未能按时复诊的高危妊娠孕妇要及时召回复诊；对于超出监护范围的应及时转诊。
（六）健康教育及指导
产检期间，每位孕妇及其家人要接受一次及以上有关母乳喂养、自我监护、新生命准备等有关内容的健康教育服务。
对于有以下情况的孕妇，应指导或转诊进行遗传咨询与产前诊断。
1．35岁以上的高龄孕妇；
2．夫妇双方均为α或β型地中海贫血；
3．TORCH感染抗体检查阳性者；
4．生育过先天愚型等染色体异常儿的孕妇，或有染色体异常家族史的孕妇；
5．夫妇一方有染色体平衡异位者；
6．生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心脏等病儿的孕妇；
7．性连锁隐性遗传病基因携带者；
8．夫妇一方有先天性代谢疾病，或已生育过先天性代谢疾病儿的孕妇；
9．在妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射和病毒感染的孕妇；
10．有遗传性家族史或有近亲婚配史的孕妇；
11．原因不明的流产、死胎、死产、畸胎和有新生儿死亡史的孕妇；
12．本次妊娠羊水过多、疑有畸胎的孕妇。
三、产时保健
产时保健指从临产开始到产后24小时的保健工作。
各级设产科的医院应认真执行接产常规，要保证安全分娩，正确应用分娩期适宜技术，早期识别和及时处理高危产妇及异常分娩，正确处理产程，重点抓好“产时五防”、“二加强”，高危妊娠分娩需产科医生、儿科医生在场监护和处理，确保母婴安全。
（一）待产检查处理
1．了解病史，填写产科病历：
询问相关情况，包括产妇夫妻双方的年龄、职业、健康状况、烟酒嗜好等；此次妊娠情况；有无毒物或有害因素接触史；月经史、过去妊娠及分娩史，既往病史及家族史，详阅孕产妇围产保健卡、产前检查记录，注意是否有异常情况，核实预产期，将产科病历填写完整。
2．体格检查：
全身体格检查，测量体重、血压、脉搏、呼吸、体温，检查心、肺、肝、脾有无水肿，产科检查注意宫高、腹围、胎位、胎心、骨盆外测量、胎先露高低、宫颈条件、是否破膜、宫缩情况等。
3．辅助检查：
根据实际情况进行相应的辅助检查，如：
（1）血常规和血型；
（2）尿常规；
（3）白带常规；
（4）肝炎病毒检测：
乙型肝炎表面抗原或乙肝两对半抗原抗体检测；
（5）肝肾功能测定；
（6）艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查；
（7）胎儿电子监护；
（8）心电图；
（9）B超检查及其监测；
4．高危妊娠评定和管理
严格执行《广州市高危妊娠管理办法（修订）》，根据产科检查和辅助检查等结果，进行产时高危妊娠评定，对高危孕妇重点监护，对于超出监护范围的应及时转诊或请上级医院会诊。
5．健康教育及指导
住院期间要进行孕妇自我监护、分娩知识、新生命准备、母乳喂养等有关内容的健康教育及指导。
（二）产程处理要点
1．严密观察产程进展情况
（1）宫缩的频率、强度、持续时间和间歇时间，采用胎心监护仪描计或由专人监测记录；
（2）了解宫口扩张及胎先露下降程度，根据宫缩强弱定期进行检查，并记录于产程图。
2．注意胎儿安危：
使用胎心监护仪连续监测或专人定期听胎心，若发现异常应立即处理。
胎膜破裂时应立即听胎心音变化，并观察羊水性状，有无胎粪污染，破膜后按常规处理，防止脐带脱垂及产时感染。
3．加强对产妇的监护：
注意产妇全身情况如体温、血压等生命体征、精神状态外，并对其饮食、活动、体位、大小便等给予指导。
根据产妇具体情况，特殊的病人如妊娠期高血压疾病患者应动态监测血压、妊娠合并糖尿病的患者应注意监测血糖。
4．安全接产：
按分娩机转接产，做好“产时五防”、“二加强”，高危妊娠分娩需专科医生、儿科医生在场监护和处理，确保母婴安全。
“产时五防”
（1）防滞产：
细致观察产程，认真使用产程图；
（2）防感染：
严格执行产房消毒隔离制度及无菌操作，有致破伤风发生的高危产妇及新生儿，应注射破伤风抗毒素；
（3）防产伤：
严格掌握各产程处理常规及剖宫产指征，正确处理难产；
（4）防出血：
认真处理各产程，对有产后出血危险因素（羊水过多、多胎、多次妊娠、有产后出血史、贫血史、血液系统疾病、流产≧2次、死胎及有出血倾向的高危妊娠），做好产后出血的防治；
（5）防窒息：
观察及记录羊水分度，注意预防胎儿窘迫，处理好初生儿第一呼吸，加强保暖，如有新生儿窒息，要按新法复苏方案（ABCDE）规范抢救。
“二加强”
（1）加强高危产妇的分娩监护，行胎心监护注意胎儿宫内情况，新生儿科医生应到分娩现场准备参加抢救；
（2）加强缩宫素使用的管理，规范应用缩宫素。
5．新生儿处理
（1）清理呼吸道：
胎体娩出后，再次挤净其口鼻内粘液，并及时清除口腔、咽喉粘液及羊水；
（2）新生儿Apgar评分：
对所有新生儿进行评分，7分及以下者进行重点监护，新生儿科医生应到分娩现场协助抢救高危新生儿。
（3）处理脐带：
75%酒精消毒脐带根部极其周围后结扎脐带，要松紧合适，消毒脐带断面后用无菌纱布包盖。
注意新生儿保暖，做到早接触、早吸吮，母婴同室，以保证母乳喂养。
6．胎盘娩出处理：
适时娩出胎盘，检查胎盘胎膜的完整性，防止产后出血。
胎盘娩出后，检查软产道，如有裂伤立即缝合。
7．产后处理：
产妇在产房常规观察2小时，注意一般情况、生命体征、子宫收缩和阴道出血，警惕宫腔积血或产道血肿的发生，产后2小时无异常送回产科病房。
24小时内仍应经常巡视，注意产后出血量。
四、产褥期保健
产妇住院和分娩在院休养期间，认真执行产褥期护理常规，开展产褥期保健的卫生宣教指导，推广产后保健操。
产妇出院后做好产后访视和产后42天健康体检。
（一）产后访视模式：
1．产后访视必须实行面对面服务，可以选择产妇和新生儿回院访视或访视人员上门访视两种服务模式。
2．辖区卫生行政部门应严格按照《广州市社区卫生服务妇幼保健工作手册》中的《产后访视工作常规》的要求，制定本辖区产后访视工作制度，规范和公示产后访视检查项目和收费标准，为产妇提供规范的服务。
3．产后访视可由社区卫生服务机构或助产机构承担。
访视人员应对居住在本辖区的产妇认真做好产后访视工作，开展产褥期保健的卫生宣教指导，推广产后保健操，及时发现和处理异常情况。
4．访视次数：
出院至产后28天内至少访视1次。
一般产妇出院后3天内、产后14天、28天为访视时间。
5．访视的内容：
包括对产妇及新生儿的检查
（1）产妇：
了解产妇的精神、饮食、睡眠、大小便等情况；测血压、量体温；检查两乳房，了解哺乳情况；观察子宫复旧及恶露；观察会阴或腹部伤口愈合情况。
开展产褥期卫生及计划生育指导，推广产后保健操；宣传母乳喂养的好处，指导科学喂养等。
（2）新生儿：
了解和观察新生儿面色、精神、呼吸、睡眠、哭声、吸吮能力和大小便等情况；测体温、称体重；全身检查：
颜面、五官、皮肤、脐部等，注意皮肤黄染出现的时间及程度，有无感染，检查脐部有无出血、渗出物、红肿，了解脐带脱落情况；指导新生儿护理等。
（二）产后42天健康检查：
产妇应在产后42天带婴儿回院进行一次健康检查。
（1）产妇检查内容包括：
全身检查及妇科检查。
测血压、脉搏；查血、尿常规；检查乳房，了解哺乳情况，观察生殖器官的恢复情况等。
（2）婴儿健康检查内容包括：
观察婴儿面色、精神、吸吮、哭声等情况，测体温并做全身体格检查等。
（3）指导哺乳期保健，宣传科学育儿和进行计划生育措施指导等。
本文有效期五年，期满后由我局组织评估与修订。
附件
孕产妇保健系统管理手册使用和运转
一、地段建册孕产妇保健系统管理手册的使用和运转：
城区实行地段建册模式
（一）一级网（社区卫生服务中心）负责对所管辖地区内的怀孕妇女建《孕产妇保健系统管理手册》（孕管册），并填写《广州市孕产妇保健登记册》，要保证信息资料填写的完整性、真实性和准确性。
（二）孕妇建册后，孕管册原则上应由孕妇保管，每次产检均应出示给产检医师，由医师将产检情况填写在手册上。
（三）孕妇入院分娩时将孕管册交出，由产科医院将分娩及产后住院的母婴健康状况填写完整，预约好产后检查日期，出院时交回产妇，由产妇或其家人在规定时间内将孕管册交到指定承担产后访视的医疗保健机构，以便医护人员开展产后访视。
（四）产后访视单位接册后按规定时间进行产后访视并填写孕管册。
（五）完成围产保健系统管理服务后孕管册交给地段社区卫生服务中心或镇医院集中妥善保存，非本区孕管册则需上交至市妇幼保健院进行孕管册交换。
二、首诊建册孕产妇保健系统管理手册的使用和运转：
从化、增城、番禺、南沙、花都、萝岗等六个辖区的孕产妇保健管理实行首诊建册模式。
（一）一、二级医疗保健机构负责对辖区内的孕妇首次就诊时建立孕管册，并进行早孕检查和高危初筛，高危孕妇及填写围产登记册，凡严重高危妊娠孕妇应严格按照《广州市高危妊娠管理办法（修订）》及时请上级医院会诊或转上级医院诊治。
建册单位要保证信息资料填写的完整性、真实性和准确性。
（二）孕妇建册后，该孕管册由孕妇保管，孕妇定期持孕管册在有资质的助产医疗机构进行产检，每次产检均应由产检医师将产检情况填写在手册上。
（三）孕妇入院分娩时将孕管册交给接产医院，出院时由分娩医院将分娩及产后住院的母婴健康状况填写完整并保管，预约产后健康检查日期。
（四）分娩医院按规定时间落实产后访视工作及完整填写孕管册或产后访视卡。
（五）完成产后访视后，分娩医院将本地段内孕管册保存，非本地段孕管册则需上交至辖区妇幼保健院（所），再通过市妇幼保健院进行孕管册交换。
主题词：
卫生 妇幼保健 通知
抄送：
市法制办，各区（县级市）妇幼保健院。
广州市卫生局办公室 2009年10月29日印
公开方式：
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