安全资料需用表格.docx
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安全资料需用表格
表B2.8建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表
编号：
工程名称：
致（监理单位）：
我单位使用的（建筑起重机械/自升式架设设施）已合格，
验收手续齐全，请予以验收。
附：
①产品合格证、特种设备制造许可证、制造监督检验证明□
②备案登记证□
③安装单位的资质证书、安全生产许可证书□
④安装单位的特种作业人员操作资格证书□
⑤专项安拆方案□
⑥自检表□
⑦检测报告□
施工单位项目经理部（章）
项目负责人：
日期：
审查意见：
监理工程师：
日期：
审核意见:
监理单位项目监理部（章）
总监理工程师：
日期：
表B2.9机械设备报审表
编号：
工程名称：
致（监理单位）：
下列主要施工机械，设施已进场，请核查并准予使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
备注
（可附页）
施工单位项目经理部（章）
项目负责人：
日期：
审查内容：
（1）是否属于“淘汰”产品；
（2）是否年久失修，带“病”使用；
（3）有无维修保养制度；
（4）是否有检查验收记录。
审查意见：
监理单位项目监理部（章）
监理工程师：
日期：
表C2.1.3项目部管理人员花名册
编号：
工程名称
序号
姓名
性别
年龄
职务
身份证号码
文化程度
岗位证书
安全生产考核证号
备注
项目负责人：
安全资料管理人员：
表C2.2.2分包单位名称清单
编号：
工程名称
序号
分包单位名称
分包内容
备注
项目负责人：
安全资料管理人员：
表C2.2.3分包单位劳务人员花名册
编号：
劳务公司：
（章）
工程名称
序
号
姓名
性别
出生年月
工种
身份证号码
户籍所在地
文化
程度
安全
教育情况
考核
情况
进场
时间
上岗时间
离场
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
项目负责人：
安全资料管理人员：
年月日
表C2.2.5总包单位对分包单位的安全专项检查记录
编号：
工程名称
分包项目
总包单位
施工部位
分包单位
检查人员
安全检查记录：
检查发现的问题：
检查负责人：
被检查单位：
检查日期：
复查记录：
复查负责人：
复查日期：
表C2.4.3项目安全目标责任分解图
编号：
工程名称
（粘贴处可附表）
施工单位项目经理部（章）
项目负责人：
表C2.4.4安全管理目标考核记录
被考核人：
职务：
考核周期：
年月日至年月日
序号
考核内容（职责和具体工作内容）
考核方式
考核结果
（优良、合格、不合格）
总评：
考核人
考核时间
年月日
表C2.5.2危险性较大的分部分项工程清单
编号：
工程名称
序号
详细内容情况
有/没有
1
基坑支护、降水工程
开挖超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程
2
土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程
3
模板工程及支撑体系
各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程
混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
4
起重吊装及安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程
采用起重机械进行安装的工程
起重机械设备自身的安装、拆卸
5
脚手架
工程
搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程
附着式整体和分片提升脚手架工程
悬挑式脚手架工程
吊篮脚手架工程
自制卸料平台、移动操作平台工程
新型及异型脚手架工程
6
拆除、爆破工程
建筑物、构筑物拆除工程
采用爆破拆除的工程
7
其他
建筑幕墙安装工程
钢结构、网架和索膜结构安装工程
人工挖扩孔桩工程
地下暗挖、顶管及水下作业工程
预应力工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
项目负责人：
安全资料管理人员：
表C2.5.3超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
编号：
工程名称
序号
详细内容情况
备注（专家
论证情况）
1
深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
2
模板工程及支撑体系
工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上
承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
3
起重吊装及安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程
起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
4
脚手架工程
搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程
提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程
5
拆除、
爆破
工程
采用爆破拆除的工程
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全的拆除工程
文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
6
其他
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程
开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
项目负责人：
安全资料管理人员：
表C2.5.3超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
编号：
工程名称
序号
详细内容情况
备注（专家
论证情况）
1
深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
2
模板工程及支撑体系
工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上
承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
3
起重吊装及安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程
起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
4
脚手架工程
搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程
提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程
5
拆除、
爆破
工程
采用爆破拆除的工程
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全的拆除工程
文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
6
其他
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程
开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
项目负责人：
安全资料管理人员：
表C2.5.6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程
安全专项施工方案清单
编号：
工程名称
序号
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案名称
备注
项目负责人：
安全资料管理人员：
表C2.7.2建筑工程分部工程安全技术交底清单
编号：
工程名称
序号
安全技术交底名称
安全技术交底编号
1
土方开挖分部工程安全技术交底
2
基坑支护分部工程安全技术交底
3
桩基施工分部工程安全技术交底
4
降水工程分部工程安全技术交底
5
模板工程分部工程安全技术交底
6
脚手架工程分部工程安全技术交底
7
钢筋工程分部工程安全技术交底
8
混凝土工程分部工程安全技术交底
9
临时用电分部工程安全技术交底
10
建筑装饰装修工程分部工程安全技术交底
11
建筑屋面工程分部工程安全技术交底
12
建筑幕墙工程分部工程安全技术交底
13
临建设施分部工程安全技术交底
14
预应力工程分部工程安全技术交底
15
拆除工程分部工程安全技术交底
16
爆破工程分部工程安全技术交底
17
建筑起重机械分部工程安全技术交底（塔吊、施工升降机、物料提升机、施工电梯等）
18
机械设备分部工程安全技术交底
19
吊装分部工程安全技术交底
20
洞口与临边防护分部工程安全技术交底
21
其他分部工程安全技术交底
项目负责人：
安全资料管理人员：
表C2.7.3建筑工程分项工程安全技术交底清单
编号：
工程名称
项目
安全技术交底名称
安全技术交底编号
例如：
塔吊分部工程
塔吊基础分项工程安全技术交底名称
塔吊安装分项工程安全技术交底名称
塔吊拆除分项工程安全技术交底名称
塔吊升降分项工程安全技术交底名称
塔吊附着锚固分项工程安全技术交底名称
塔吊安全管理技术交底名称
项目负责人：
安全资料管理人员：
表C2.8.3一般安全检查记录表
编号：
工程名称
检查日期
检查单位
检查人员
安全检查记录：
表C2.8.4上级单位（部门）检查记录粘贴单
编号：
（粘贴处）
表C2.8.5一般隐患整改通知单
编号：
工程名称
检查日期
检查单位
检查人员
重点整改部位
隐患记录：
整改要求：
限期完成：
年月日前整改负责人：
复查意见：
复查负责人：
年月日
表C2.8.6一般隐患整改反馈单
编号：
项目名称
致（单位）：
根据贵单位于年月日对我项目安全检查下发的《一般隐患整改通知单》内容，我项目部采取下列措施进行了整改，现将整改情况反馈给你们。
监理单位项目监理部意见：
（章）
年月日
施工单位项目经理部意见：
（章）
年月日
表C2.8.7重大隐患报告单
编号：
项目名称
致（单位）：
我单位于年月日进行了隐患排查，发现存在下列重大隐患，采取紧急措施进行了整改，现将有关情况上报给贵单位。
建设单位意见：
（公章）
年月日
监理单位意见：
（公章）
年月日
施工单位意见：
（公章）
年月日
表C2.8.8重大隐患台账
编号：
序号
工程名称
工程类别
日期
重大隐患描述
整改措施或方案
（可附页说明）
整改资金
落实情况
整改计划
完成日期
整改实际完成日期
整改
责任人
备注：
1.工程类别填写房屋建筑工程或者市政基础设施工程；
2.重大隐患发现后应立即落实督办人；
3.对于重大隐患有特殊情况的可另附页说明。
项目负责人：
专职安全员：
年月日
表C2.8.9“三违”处罚单
编号：
工程名称
被处罚单位或个人
“三违”事项
处罚意见
被处罚人
处罚人
日期
注：
此表适用于施工单位内部管理，一式两份，处罚单位和被处罚单位各一份。
表C2.9.3项目、班组安全培训教育记录卡
编号：
工程名称
姓名
性别
年龄
文化程度
工种
身份证号码
进场日期
户籍所在地
考核结果
安全教育内容
项
目
级
教
育
工程项目规章制度及遵章守纪教育内容：
1.本项目安全生产规章制度及安全生产状况；
2.本工程的施工特点、施工安全基本知识、工作环境及危险因素；
3.各工种安全技术操作规程；所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准；
4.自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理、发生生产安全事故后报告及应急措施；
5.安全设备设施、个人防护用品的使用和维护；
6.有关事故案例。
教育人
签名
受教育人
签名
学时
班
组
级
教
育
本工种班组制度、纪律教育及安全操作规程的教育内容：
1.本班组安全活动制度及劳动纪律、施工作业特点；
2.本工种安全技术操作规程；
3.正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品知识；
4.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；
5.本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。
教育人签名
受教育人
签名
学时
注：
本表中考核结果分为合格、不合格。
表C2.9.4日常安全培训教育记录
编号：
工程名称
主讲部门
主讲人
教育
类别
□节假日前后安全教育□季节性施工安全教育
□转岗、复岗教育□违章、事故教育
□新工艺、新技术、新方法安全教育
□特种作业人员教育□机械操作人员教育
培训日期
参加人数
培训内容：
（可附页）
受教育人员签字
（可附页）
项目负责人
记录人
表C2.10.2班前安全活动记录
编号：
工程名称
班组名称
当天作业部位
日期：
年月日
班组长签名
作业人数
□上午
□下午
□晚上
施工员签名
天气情况
活动内容：
安全措施及注意事项：
参加活动作业人员签名
注：
本表复印后可重复使用。
表C2.12.2项目部特种作业人员花名册
编号：
工程名称
序号
姓名
性别
年龄
身份证号码
工种
特种作业操作资格证号
发证日期
初复审记录
发证机关
项目负责人：
安全资料管理人员：
表C2.16.2安全标志平面布置图
编号：
N
图例
1当心触电
2当心坠落
3
4
5
6
7
8
9
工程名称
设计人
比例尺
项目负责人
制图时间
表C2.16.3安全标志登记表
编号：
工程名称
安全标志名称
设置部位
数量
备注
项目负责人：
专职安全员：
年月日
表C2.17.3应急救援人员名单
编号：
工程名称
序号
姓名
应急救援机构职务
所属单位
移动电话
备注
项目负责人：
专职安全员：
年月日
表C2.17.4应急救援器材清单
编号：
工程名称
序号
应急救援
设备、器材名称
数量
用途
存放地点
责任人
移动电话
项目负责人：
材料管理人员：
年月日
表C2.17.6应急培训记录
编号：
工程名称
培训目的
培训对象
培训日期
培训地点
主讲人
记录人
培训内容
参加培训
人员签名
表C2.17.8应急演练记录
编号：
工程名称
演练科目
演练时间
演练地点
项目负责人
记录人
参加人
（可附页）
演练内容：
预案存在不足：
预案拟修订前内容：
预案修订后内容：
表C3.1.6消防重点部位明细表
编号：
工程名称
序号
消防重点部位名称
消防器材配备情况
防火责任人
检查时间和结果
项目负责人：
消防安全管理人员：
表C3.1.8动火作业审批表
编号：
工程名称
施工单位
申请用火单位
用火班组
用火部位
用火种类（用火、气焊、电焊等）
用火作业
起止时间
由年月日时分起
至年月日时分止
用火原因、作业环境、防火的主要安全措施和配备的消防器材：
动火人：
年月日
审批意见：
签发人：
年月日
表C3.2.2保卫人员值班、巡查工作记录
编号：
工程名称
保卫人员
值班时间
年月日时分到年月日时分
值班及巡查情况：
注：
应记明当班进出车辆、所载物品、往外拉运材料批准人、外来人员及所发生的重要事件等。
表C
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