护理学管理知识点讲义第八章 控制.docx
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护理学管理知识点讲义第八章控制
第八章 控制
一、学习目的和要求
通过本章学习，掌握控制的基本涵义、功能和过程以及基本原则；了解控制的理论基础、控制类型、控制系统、控制技术、有效控制系统的特征；能结合学习内容，举例说明控制在护理管理中的应用。
二、课程内容
第一节概述
（一）控制的基本涵义
（二）控制的理论基础
（三）控制的功能
（四）控制类型
（五）控制基本原则
第二节控制技术
（一）控制系统
（二）控制对象
（三）控制过程
（四）控制技术
（五）有效控制系统的特征
第三节控制在护理管理中的运用
（一）基本概念
（二）护理成本构成分析
（三）护理成本核算方法
（四）护理成本控制
（五）我国护理成本控制中存在的问题
三、考核知识点
1.控制基本涵义
2.控制的理论基础
3.控制的功能、类型、基本原则
4.控制系统、对象、过程
5.控制技术
6.有效控制系统的特征
7.护理成本核算方法，护理成本控制
四、考核要求
（一）控制概述
识记：
1.控制基本涵义
2.控制的功能
3.控制基本原则
领会：
1.控制的理论基础
2.控制类型
应用：
前馈控制、现场控制、反馈控制
（二）控制技术
识记：
1.控制对象
2.控制过程
领会：
1.控制系统
2.控制技术
3.有效控制系统的特征
应用：
控制过程
（三）控制在护理管理中的应用
应用：
护理成本核算方法
第一节 概述
一、控制基本涵义
控制是指管理者在动态变化的环境中，为确保实现既定的目标而进行的检查、监督、纠偏等管理活动，它也是通过不断地接受和交换内外部信息来规范组织行为，使其与组织计划、目标和预期的绩效标准一致的系统行动过程。
简单地说，控制就是检查工作是否按计划、标准和方法进行，若发现偏差要分析原因、发出指示，并做出整改，以保证组织目标的实现。
它包括三层含义：
①控制是一个系统过程；②控制是通过监督和纠偏来实现的；③控制的目的是保证组织实现目标。
控制通过纠正偏差的行动与其他四个管理职能紧密结合，使管理过程形成了一个相对封闭的系统。
控制有助于评价计划、组织及领导的好坏以及控制系统的效率。
控制与计划的关系最为密切，计划目标决定控制方向，控制工作为实现目标服务。
计划职能选择和确定了组织目标、战略、政策和方案，以及实现它的程序，然后通过组织工作、人员配备、指导与领导等职能去贯彻、实施这些目标。
而控制工作必须穿插其中，时时刻刻以实现计划目标为中心，不断纠正计划实施过程中的偏差，使整个管理活动向着组织的既定目标迈进。
控制本身需要组织机构作保证，控制活动是按一定的组织层次进行的，各层次都有不同的责任要求以保证控制系统正常运转。
控制为领导决策提供必要的信息，领导依据控制系统所反馈的信息做出修改或更正计划、目标的决策。
五项管理职能之间的关系从逻辑关系来看，通常是按发生先后顺序，即先计划，继而组织，然后领导、决策，最后控制；从管理过程来看，在控制的同时，往往要编制计划，或对原计划进行修改，并开始新一轮的管理活动；从管理职能的作用看，计划是前提，组织是保证、领导和决策是关键、控制是手段，五个职能是相辅相成、密切联系的整体。
二、控制的理论基础
系统论、信息论、控制论是控制的理论基础，它们从不同侧面处理同一个问题即系统中的信息问题。
信息论主要处理信息的传输和交换；控制论研究用信息进行控制，涉及信息产生、存储、显示和利用等；信息作为系统的一个重要特征是系统内部和系统之间联系必不可少的重要因素，它使物质系统以最为经济的方式进行调节和控制。
系统论是研究系统的一般模式、结构和规律的学问，它研究各种系统的共同特征，用数学方法定量地描述其功能，寻求并确立适用于一切系统的原理、原则和数学模型，是具有逻辑和数学性质的一门新兴科学。
系统论是美籍奥地利人、理论生物学家L·V·贝塔朗菲创立的。
系统论的核心思想是系统的整体观念。
信息论是一门起源于通信理论、研究信息传输和处理一般规律的学科，是由美国科学家申农在1948年提出的。
信息论的基本思想和方法完全撇开了物质、能量的具体运动形态，而把任何通信和控制系统都看作是一个信息的传输和加工处理系统。
把系统有目的的运动抽象为信息交换过程，通过系统内部的信息交流使系统维持正常的有目的的运动。
事实上，任何实践活动都可以简化为各种流：
人员流、物质流、资金流和信息流等，其中信息流起着支配作用，它调节着其他流的数量、方向、速度和目标，通过系统内部信息流的作用才能使系统维持正常的和有目的的运动。
控制论是研究系统各个部分如何进行组织，以便实现系统稳定和有目的的行为，是一门跨学科的具有方法论性质的交叉学科。
控制论是由美国数学家、生理学家维纳在20世纪40年代创立的。
现在，控制论已形成以理论控制论为中心的四大分支：
工程控制论、生物控制论、社会控制论（包括管理控制论、经济控制论）和智能控制论。
它横跨工程技术领域、生物领域、社会领域和思维领域，并不断向各门学科渗透，促进了自然科学和社会科学的紧密结合。
控制论显示，控制的基础是信息，一切信息传递都是为了控制，而任何控制又都依赖于信息反馈来实现。
（单选题）
三、控制的功能
任何组织都需要控制。
控制的功能主要是限制偏差的累积和使组织适应环境变化。
（一）限制偏差累积
从量变到质变是一个漫长的过程，小的偏差和失误通常不会立即给组织带来严重的损害，但随着时间的延长，小的偏差会得以累积、放大，最终从量变到质变，对组织造成损害。
比如人们常说的“蝴蝶效应”：
一只蝴蝶在巴西扇动翅膀，有可能会在美国引起一场龙卷风。
从科学的角度看，“蝴蝶效应”反映了混沌运动的重要特征即系统长期行为对初始条件的敏感依赖性。
在混沌系统中，初始条件十分微小的变化经过不断放大，对其未来状态会造成极其巨大的差别。
工作中出现偏差在很大程度上是不可避免的，关键是要及时地获取偏差信息并采取有效措施纠正偏差，减少偏差的累积，这就要求有效的控制系统予以保证。
（二）适应环境变化
从目标的制定到目标的实现，总会有一个过程，在这段时间之内，组织内部和周围环境会发生许多变化：
竞争对手可能会推出新产品和新的服务项目，新材料和新技术可能会出现，政府可能会制定新的政策和法规或对原有政策进行修订，服务对象可能会有新的需求，组织内部人员会发生大的变动等。
这些变化会对组织实现目标产生影响，因此，需要建立有效的控制系统帮助管理者预测和识别这些变化，并对由此带来的机会和威胁做出反应。
这种监测越有效，持续时间越长，组织对外环境的适应能力就越强，在激烈变化的环境中生存和发展的可能性就越大。
四、控制类型
根据分类原则的不同，控制的类型也不同。
如根据业务范围分类，可将控制分为生产（作业）控制、质量控制、成本控制和资金控制；按照控制对象的全面性分类，控制则可分为局部控制和全面控制；根据控制措施的作用环节不同，又可将控制分为现场控制、反馈控制和前馈控制；另外，根据实施控制的来源不同，控制有内部控制和外部控制两种类型；而根据控制的方式不同，又可将控制分为正式组织控制、群体控制和自我控制；根据控制采用的手段不同，可以分为直接控制和间接控制。
上述分类不是绝对的，有时一种控制可能同时属于几种类型。
如卫生部规定医务人员必须持证上岗，医师必须有医师执照，护士必须有护士执照，这一控制措施既是正式组织控制，也是事先控制，更是预防性控制。
大多数组织兼用预防控制、同步控制和反馈控制。
由于任何系统的运动过程均表现为输入—转换—输出的过程，因此根据控制措施的作用环节不同而分为现场控制、反馈控制和前馈控制三种控制类型。
（一）现场控制
现场控制工作的纠正措施是作用在正在进行的计划执行过程，这种控制就是持续监督员工的行为和活动，使其与绩效标准保持一致。
现场控制包括的内容有：
向下级指示恰当的工作方法和工作过程；监督下级工作以保证计划目标的实现；当发现不合标准的偏差时，立即提出建设性建议并采取纠正措施。
现场控制适应于基层管理人员，尤其是需要快速反应的工作如顾客投诉、产品服务（包括售前、售中、售后）等，这类问题复杂多变，预先控制防不胜防，只有做好现场控制，随机应变，才能达到目标。
现场控制需要充分的授权。
例如各级护理管理人员的现场检查、督导，尤其是科室护士长一日五查房、护理部组织的午间、夜间及节假日查房均属于现场控制，其目的是为了保证一日护理工作，尤其是薄弱时段的护理工作的顺利进行。
现场控制也适应于员工的自我控制。
例如护士在配制静脉输液时，发现药液有沉淀，立即停止配液并与临床药师联系，请求对药物质量进行鉴别就属于现场控制。
在进行现场控制时，要注意避免单凭主观意志进行工作。
管理者必须加强自身的学习和提高，亲临第一线进行认真仔细地观察和监督，以计划或标准为依据，服从组织原则，遵从正式系统的统一指挥。
例如，有的护士长在进行现场督查时，常偏离护理部制定的质量控制标准，而凭自己的经验办事。
须知经验不能代表科学，坚持过时的经验实际上就是固执，不仅不能指导工作，还有可能造成工作的偏差。
（二）前馈控制
前馈控制是在系统运行的输入阶段进行的控制，有时也称预防控制或预备控制。
由于这类控制早于行动，又称面向未来的控制。
这种方法是最为经济的一种方法，它能防止由于与绩效标准不符而产生的偏差。
例如护理部制定各种应急预案并经常组织护理人员进行演练，使得护理意外事件的发生率大大降低就属于预防控制。
预防控制也用于人力资源管理，制定雇员标准就是预防控制。
例如，某三甲医院只招聘大专毕业生、有护士执业证书且身体健康的护士作为新员工，这种预防控制有助于减少在岗护士因无资质或疾病导致的生产力低下和一些不必要的损失。
（单选题）
（三）反馈控制
反馈控制是在计划完成后进行的评价性控制，也称事后控制。
其特点是，通过指出过去的错误来对历史做出评价，以此来指导改进未来工作，但损失已经发生。
因此，反馈控制实际上是一种“亡羊补牢”的控制方法，其作用仅在于避免已经发生的偏差继续发展或今后不再发生。
财务报表就是一种反馈控制。
在护理管理中，护理部每月的护理质量检查结果反馈，护理差错、事故的分析均属于事后控制。
事后控制有滞后的弱点，增加了控制的难度，因而要求反馈的速度必须大于对象的变化速度，否则控制难以发挥作用。
以上三种控制虽然各有特点，但在实际工作中往往是交叉使用的。
预防控制虽然可以预先做好准备，防患于未然，但有些突发事件防不胜防，这时必须辅以现场控制，否则将前功尽弃。
同样，不论是预先控制还是现场控制，都需要反馈控制来检验。
另外，在系统发展过程中，对前一个阶段来说是事后控制，但对后一阶段往往是事先控制。
五、控制基本原则
（一）目的性原则
管理控制的目的一方面是使组织的实际工作按预定的计划进行并取得预期成果，另一方面是使组织的活动有所创新、有所前进，以达到一个新的高度，即持续改进，追求卓越。
为此，控制工作应紧紧围绕上述目的展开，采用的各种手段和措施也应有助于上述目的实现。
（二）客观性原则
控制活动是通过人来实现的，再好的管理者也难免受到主观、客观因素的影响。
为了能客观地、准确地评价工作成果，须依据相应的定量或定性的标准进行控制，只有这样，才能避免主观因素的干扰。
（三）重点性原则
对组织的整体控制做到面面俱到是不可能的，也是没有必要的。
这是因为各部分、各环节、各种因素在实现控制目标中的地位和所起的作用不同，因此，要选择对全局影响大的重点因素、重点部分或关键环节进行控制。
（四）灵活性原则
通常情况下控制须按计划目标去实现，只有当预先制定的计划出现错误或环境发生重大改变时，才需要管理者灵活去控制。
否则，事先设计的控制系统仍如期运转的话，会造成更大的损失和更严重的后果。
（五）及时性原则
控制的及时性体现在及时发现偏差和及时纠正偏差两个方面，其目的是减少时滞、避免更大失误、保证控制的有效性。
及时发现偏差须及时收集和传递信息，这样才能及时掌握实时的信息，提高控制时效。
及时发现偏差是实行有效控制的第一步，如果仅仅停留在这个阶段，控制也不可能达到目的，只有通过适当的计划调整、组织安排、人员配备、现场指导等方法来纠正偏差，才能保证组织的目标实现。
第二节 控制技术
一、控制系统
控制系统是指组织中具有目的、监督和行为调节功能的管理体系，包括受控和施控两个子系统。
受控系统是控制客体，也叫控制对象，一般分为人、财、物、作业、信息和组织的总体绩效等。
施控系统是控制主体，由三部分组成：
偏差测量机构、决策机构和执行机构。
控制系统是针对某一过程而言的。
设计合理的管理控制系统能够影响并优化员工行为，从而有助于组织实现甚至超越自身目标。
护理管理控制系统与一般管理控制系统一样，也是由受控和施控两个子系统组成。
目前，医院内部护理管理的施控系统有两种常见的类型：
三级医院大多采取院、科、病区三级（护理部—科护士长—护士长）护理管理组织形式；二级医院一般采用院、病区二级（护理部或总护士长—护士长）护理管理组织形式。
事实上，各级护理人员既是受控客体，接受上级护理人员的控制，同时也是控制主体，对下一级护理人员也要进行控制。
医院内部各级护理质量管理施控系统的人员组成及职责：
1.护士自我控制
2.病区护理质量管理
3.科级护理质量管理
4.院级护理质量管理小组
二、控制对象
控制对象也称控制的内容，美国管理学家斯蒂芬·罗宾斯将控制的内容归纳为人员、财务、作业、信息和组织总体绩效五个方面。
（一）对人员的控制
组织的目标是要由人来实现的，员工应该按照管理者制定的计划去做，为了达到这一点，就必须对人员进行控制。
对人员控制最常用的方法就是直接巡视，发现问题马上进行纠正。
另一种方法是对员工进行系统化的评估。
通过评估，对绩效好的予以奖励，使其维持或加强良好的表现；对绩效差的采取相应的措施比如进行业务培训，纠正出现的偏差等。
护理管理者的控制对象主要包括：
（1）各级护理管理者，包括护士长、总护士长，护理部正、副主任及护理副院长等。
对管理者的控制是非常重要的，各级护理管理者一方面要控制下属，另一方面同时接受上级的控制。
（2）各级各类护理人员，包括护理员、护士、护师、主管护师、副主任护师和主任护师。
（3）护理专业的学生，包括见习生、实习生、进修生。
（单选题）
（二）对财务的控制
为保证医院的正常运作，必须进行财务控制。
这主要包括审核各期的财务报表，以保证一定的现金存量，保证债务的负担不致过重，保证各项资产都得到有效的利用等。
这部分职能主要由财务部门完成，对护理管理者来说，主要的工作是进行护理预算和护理成本控制。
（三）对作业的控制
所谓作业，就是指从劳动力、原材料等物质资料到最终产品和服务的转换过程。
对护理工作而言，作业是指护士为患者提供各项护理服务的过程。
作业控制就是通过对护理服务过程的控制，来评估并提高护理服务的效率和效果，从而提高医院医疗服务的质量。
护理工作中常用的作业控制有：
护理技术控制、护理质量控制、医疗护理所用材料及药品购买控制、库存控制等。
（四）对信息的控制
随着人类步人信息社会，信息在组织运行中的地位越来越高，不精确的、不完整的、不及时的信息会大大降低组织的效率。
因此，在现代组织中对信息的控制显得尤为重要。
对信息的控制就是建立一个管理信息系统，使它能及时地为管理者提供充分、可靠的信息。
护理信息系统包括护理业务管理、行政管理、科研教学三个信息系统。
护理业务管理系统又分为患者信息系统、医嘱管理系统和护理病例管理系统等。
（五）对组织效率的控制
组织绩效是组织上层管理者控制的对象，组织目标的达成与否都从这里反映出来。
无论是组织内部的人员，还是组织外部的人员和组织都十分关注组织的绩效。
要有效实施对组织绩效的控制，关键在于科学地评估、衡量组织绩效。
一个组织的整体效果很难用一个指标来衡量，生产率、产量、市场占有率、员工福利、组织的成长性等都可能成为衡量的标准，关键看组织的目标取向，即要根据组织完成目标的实际情况并按照目标所设定的标准来衡量组织的绩效。
对医疗卫生服务行业的绩效评价，不仅要看其经济效益，更要考虑社会效益。
（单选题）
三、控制过程
控制过程是通过信息流将控制主体与控制对象联系起来，即控制主体将外部作用转换为可直接作用于控制对象的形式，以校正控制对象脱离标准状态的偏差，从而实现维持系统稳定状态的控制过程。
这一过程通过事先控制、同步控制和反馈控制等类型的控制过程来实现。
控制过程包括三个关键步骤：
确立目标、衡量绩效和评价并纠正偏差。
（一）确立标准
标准是人们检查工作及其结果的规范。
制定标准就是确定控制对象、选择控制关键点、分解计划目标的过程。
制定标准是控制的基础。
1.确定控制对象
选择那些对实现组织目标成果有重大影响的因素进行重点控制。
主要因素有：
环境特点及其发展趋势、资源投入和活动过程。
2.选择控制的关键点
在选择控制的关键点时，通常统筹考虑如下三个方面的因素：
（1）影响整个工作运行过程的重要操作与事项。
（2）能在重大损失出现之前显示出差异的事项，只有选择那些易检测出偏差的环节才有可能对问题做出及时和灵敏的反应。
（3）选择若干能反映组织主要绩效水平的时间和空间分布均衡的控制点，以便管理者对组织总体状况形成一个比较全面的了解。
前馈控制的重点在于投入，如检查医疗护理材料的质量、实行护士资格准入等；
现场控制的重点在于不间断的过程，如护士自我控制、护理部到临床科室督查等；
反馈控制的重点在于输出，如患者满意度调查、护理人员绩效考核等。
护理管理控制的关键点：
（1）核心制度的落实：
消毒隔离、查对、抢救、安全管理等制度；
（2）护理人员：
护理骨干、新上岗的护士、进修护士、实习护士以及近期遭遇重大生活事件的护士等；
（3）患者：
疑难危重患者、新入院患者、手术后患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者等；
（4）器材设备和药品：
特殊耗材、监护仪器设备、急救器材与药品等；
（5）特殊科室：
急诊科、手术室、供应室、监护室、婴儿室、待产室、血液透析室等；（6）时间：
交接班时间、节假日、午间、夜间、工作繁忙时等。
3.分解目标并确立控制标准
将某一计划中的目标分解为一系列具体可操作的控制标准，是确立标准的关键环节。
控制标准分定量标准和定性标准两大类。
定量标准又分为实物标准（如产品数量、废品数量）、价值标准（单位产品成本、销售收入、利润）、时间标准（如工时定额、交货期）。
定性标准具有非定量性质，在实际工作中也尽量采用可度量的方法予以量化处理，如用产品等级、合格率、顾客满意度等指标间接衡量产品质量。
（二）衡量工作绩效
对照标准衡量实际工作绩效，是控制过程的第二步。
衡量绩效的目的是取得控制对象的有关信息。
衡量控制绩效的前提是建立有效的信息反馈系统。
1.确定适宜的衡量工作方式
管理者进行绩效衡量之前，应对衡量什么、如何衡量、间隔时间和谁来衡量做出合理的安排。
（1）衡量项目：
衡量什么是工作最为重要的方面。
管理者应针对决定实际工作好坏的重要特征进行衡量，避免只衡量那些易于衡量的项目。
（2）衡量方法：
①观察。
②报表和报告。
③抽样调查。
⑤通过现象推断。
（3）衡量频度：
即衡量的次数或频率。
（4）衡量主体：
衡量主体包括工作者本人、下级、同事、上级或职能部门的人员等。
2.建立有效的信息反馈系统
信息有效性体现在以下三个方面：
（1）信息的及时性
（2）信息的可靠性
（3）信息的实用性
3.检验标准的客观性和有效性 衡量工作绩效是以预定的标准为依据来进行的，出现偏差有两种可能，一是执行中出现问题，二是标准本身存在问题。
对于前者，需要进行纠正，对于后者，则要修正或更新标准，这样利用预定的标准检查各部门、各阶段和每个人的工作过程就同时成为检验标准的客观性和有效性的过程。
（三）评价并纠正偏差
评价偏差并采取纠正措施是控制过程的第三步。
1.评价偏差及其严重程度
对偏差严重程度的判断，不能仅凭统计概率，还要看偏差对组织系统构成危险的程度。
例如拿急救药品与器材的完好率99%与护理文书书写合格率90%比较，这时1%的偏差会比l0%的偏差对医院造成更大的严重危害。
2.采取纠正行动
为了保证控制的针对性和有效性，在制定和实施纠正措施时应注意以下3个方面的问题。
（1）要找出偏差产生的主要原因。
（2）要确定纠正措施实施的对象，这些对象可能是组织所进行的活动，也可能是衡量绩效的标准，甚至是指导活动的计划。
（3）选择恰当的纠偏措施。
四、控制技术
控制技术可分为硬技术和软技术。
控制硬技术指实施控制所采用的技术设备、装置和仪器等。
控制软技术是指控制方法。
管理实践中采用的控制方法比较多，一般将控制方法分为预算控制技术和非预算控制技术。
预算控制是指根据预算规定的收入和支出标准来检查和监督各部门的经营活动，保证各部门、各项活动在实现利润的过程中对资源的利用。
非预算控制又分为质量控制技术和数量控制技术。
质量控制技术通常用语言评价个人的绩效，包括管理审核、内部审核、外部审核、个人观察、绩效评估等技术；
数量控制技术通常用数字评价人的绩效，通常采用甘特图、盈亏平衡分析、基于活动的成本管理分析、偏差分析、决策树等。
护理管理中常用的控制方法有：
行为控制法
行为控制包括直接监督、目标管理和行政控制。
1.直接监督
是行为控制最直接、最有效的方式。
例如，临床上采用的一对一带教方法，就是老师对实习同学的直接监督。
2.目标管理
目标管理是一种为提高效率而进行的系统化的目标设定过程，也是对下属实现特定组织目标或业绩标准、执行运营预算的能力进行评估的系统。
3.行政控制
行政控制是一种由规则和标准操作程序组成的综合系统进行的控制，其目的是塑造和规范组织和员工个人行为。
当员工遵守管理者制定的规则时，他们的行为是标准化的，即行为是以相同的方式一遍遍重复进行，而且可以对工作结果进行预测。
不利的方面：
使组织变得官僚主义，对环境变化反应迟钝；其次，可能使员工变得墨守成规，如果组织和员工将注意力放在错误的规则上，即过度标准化，将会使组织偏离轨道。
五、有效控制系统的特征
1.实时控制
2.适度控制
3.客观控制
4.自我控制
5.员工认同
第三节 控制在护理管理中的运用
控制作为管理的重要职能之一，贯穿了护理管理的整个过程，尤其是在护理成本管理、护理风险管理及护理绩效管理中尤为重要。
护理绩效管理在人力资源管理章节中详细介绍，护理风险管理在护理质量管理章节中具体讲解，本节着重介绍控制在护理成本管理中的运用。
一、基本概念
（一）护理成本
护理成本是指在为患者提供诊疗、监护、防治、基础护理技术及服务的过程中物化劳动和活化劳动消耗。
物化劳动指物质资料的消耗，活化劳动指脑力和体力劳动消耗。
这些劳动成果的价值是用货币来表示的。
护理成本包括人员工资、福利、设备仪器、供应
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