全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册之欧阳与创编.docx

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全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册之欧阳与创编

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动

时间：

2021.03.08

创作：

欧阳与

督导检查手册

卫生部医政司

2012年10月

第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表

专家点评意见表

典型病历登记表

第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法

第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法

第四章附件

附1：

I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码

附2：

按医院类别抽样的手术名称及分类

附3：

按照手术部位抽样的具体手术名称

附4：

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式

第一章2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表

（加分制，总分300分）

省（自治区、直辖市）医院　检查时间：

年月日检查人：

总分

重点检查项目

检查内容

具体情况

得分

（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况

（100分）

1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）

1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。

（4分）

抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。

（1分）

医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。

（1分）

组织开展工作并有详细记录。

（1分）

将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。

（1分）

1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。

（5分）

所有临床科室均已签署责任状。

（1分）

责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。

（1分）

对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。

（3分）

1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。

（8分）

对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。

（1分）

处方权和调剂资格授予有正式文件。

（1分）

有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。

（1分）

抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。

（5分）

1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。

（5分）

2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。

（1分）

对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。

（1分）

对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。

（1分）

对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。

（2分）

1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）

1.2.1感染性疾病科建设。

（6分）

有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。

（2分）

感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。

（2分）

参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。

（2分）

1.2.2临床药师制建设。

（6分）

配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。

（2分）

临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。

（2分）

参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：

抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评估和会诊，并有记录。

（2分）

1.2.3临床微生物室建设。

（4分）

临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。

（2分）

有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。

（2分）

1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（35分）

1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度。

（8分）

制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

（1分）

本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。

（2分）

不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。

（1分）

特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。

（4分）

1.3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况。

（11分）

抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。

医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。

（此条不合格的，1.3.2大项不给分）（3分）

抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。

（3分）

头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。

（3分）

目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。

（2分）

1.3.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。

（7分）

使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

（3分）

使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

（3分）

越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。

（1分）

1.3.4落实抗菌药物处方点评制度。

（6分）

定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。

（1分）

每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

（3分）

对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。

严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。

（2分）

1.3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

（3分）

新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。

（2分）

对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。

（1分）

1.4建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（12分）

1.4.1抗菌药物临床应用监测。

（6分）

参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。

（2分）

数据收集、上报、统计、分析准确及时。

（2分）

能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。

（2分）

1.4.2细菌耐药监测。

（6分）

参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。

（2分）

数据收集、上报、统计、分析准确及时。

（2分）

定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。

（2分）

1.5信息化建设体系（15分）

1.5.1抗菌药物医嘱（处方）信息化管理。

1）实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理

2）实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种

3）实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程

4）实现特殊使用级抗菌药物网上会诊

5）实现电子化抗菌药物处方点评

6）住院患者抗菌药物使用率统计

7）门诊患者抗菌药物处方比例统计

8）急诊患者抗菌药物处方比例统计

9）住院患者抗菌药物使用强度统计并排名

10）住院患者抗菌药物联合应用比例统计

11）院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名

12）I类切口手术抗菌药物预防使用率统计

13）I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计

14）I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计

15）抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计

三级医院

≥12项15分

≥8项10分

≥6项7分

≥4项3分

＜4项0分

二级医院

≥10项15分

≥7项10分

≥5项7分

≥2项3分

＜2项0分

（二）医疗机构抗菌药物使用情况

（90分）

2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分）

使用强度＝[抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数]×100（单位：

DDD/100人天）

综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：

□≤4030分

□41～5510分实际值：

□＞550分

肿瘤医院

□≤3030分

□31～4010分实际值：

□＞400分

儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）：

□≤2030分

□21～3010分实际值：

□＞300分

其中，体重＞30Kg的病例例，占比%；新生儿病例例，占比%。

精神病医院

□≤530分

□6～1010分实际值：

□＞100分

2.2住院患者抗菌药物使用率（30分）

综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院：

□≤60%30分

□＞61～65%15分

□＞65%0分

实际值：

%（/150份）

口腔医院：

□≤70%30分

□＞71～75%15分

□＞75%0分

实际值：

%（/150份）

肿瘤医院：

□≤40%30分

□＞41～45%15分

□＞45%0分

实际值：

%（/150份）

精神病医院

□≤5%30分

□5～10%15分

□10%0分

实际值：

%（/150份）

2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分）

（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分）。

综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：

□≤20%15分

□＞20%0分

实际值：

%（/100份）

肿瘤医院

□≤10%15分

□＞10%0分

实际值：

%（/100份）

儿童医院或妇女儿童医院的儿科：

□≤25%15分

□＞25%0分

实际值：

%（/100份）

精神病医院

□≤5%15分

□＞5%0分

实际值：

%（/100份）

2.4急诊患者抗菌药物处方比例（15分）

综合医院：

□≤40%15分

□＞40%0分

实际值：

%（/100份）

口腔医院：

□≤50%15分

□＞50%0分

实际值：

%（/100份）

肿瘤医院

□≤10%15分

□＞10%0分

实际值：

%（/100份）

儿童医院或妇女儿童医院的儿科：

□≤50%15分

□＞50%0分

实际值：

%（/100份）

妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：

□≤20%15分

□＞20%0分

实际值：

%（/100份）

精神病医院

□≤10%15分

□＞10%0分

（三）

清洁手术预防使用抗菌药物情况

（110分）

3.1I类切口手术预防使用抗菌药物比例（40分或30分）

预防使用抗菌药物比例＝（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）×100%

综合医院

综合I类切口预防使用抗菌药物比例

□≤30%10分

□31%～40%6分

□41%～50%3分

□＞50%0分

实际值:

%（/份）

（注：

未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍）

原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术）

□≤5%20分

□6%～10%10分

□＞10%0分

实际值:

%（/份）

专科医院

（肿瘤医院）

综合I类切口预防使用抗菌药物比例

□≤30%20分

□31%～40%12分

□41%～50%6分

□＞50%0分

实际值:

%（/份）

原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术）

□≤5%20分

□6%～10%10分

□＞10%0分

实际值:

%（/份）

专科医院

（儿童医院）

综合I类切口预防使用抗菌药物比例

□≤30%20分

□31%～40%12分

□41%～50%6分

□＞50%0分

实际值:

%（/份）

原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术）

□≤5%20分

□6%～10%10分

□＞10%0分

实际值:

%（/份）

专科医院

（妇产医院）

综合I类切口预防使用抗菌药物比例

□≤30%40分

□31%～40%30分

□41%～50%15分

□＞50%0分

实际值:

%（/份）

专科医院

（口腔医院）

综合I类切口预防使用抗菌药物比例

□≤30%40分

□31%～40%30分

□41%～50%15分

□＞50%0分

实际值:

%（/份）

3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10分）

□＞0%0分

□0%10分

实际值：

%（/20份）

3.3I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率

（20分）

合理率＝（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%

□100%20分

□86%～99%16分

□71%～85%12分

□50%～70%8分

□＜50%0分

实际值:

%（/份）

3.4I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）

合理率＝（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%

□100%15分

□91%～99%13分

□81%～90%10分

□60%～80%5分

□＜60%0分

实际值:

%（/份）

3.5I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率

（20分）

合理率＝（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%

□100%20分

□81%～99%15分

□60%～80%8分

□＜60%0分

实际值:

%（/份），其中：

≤24h%（/份）

24-48h%（/份）

48-72h%（/份）

＞72h%（/份）

3.6I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15分）

□有%（/份）0分

□无15分

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表

__________省（自治区、直辖市）医院　检查时间：

年月日检查人：

_____

项目

点评

（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况

（二）医疗机构抗菌药物使用情况

（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况

总评

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表

__________省（自治区、直辖市）医院　检查时间：

年月日检查人：

_____

病案号

疾病（手术）名称

抗菌药物使用情况

专家点评（典型特点，合理/不合理）

第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法

注：

1、本次督查抗菌药物范围：

是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：

用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。

2、打分：

整数分。

一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100分）

1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（药学专家负责）

1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4分）。

a.抗菌药物管理工作组（1分）：

检查方法：

查看设立抗菌药物管理工作组的文件。

检查要点：

1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。

2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。

3.工作组组长由院长担任。

以上任何1项不符合不得分。

b.医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性（1分）：

检查方法：

查看医院文件及工作记录。

检查要点：

1.有明确的工作制度（应包括参与管理的部门，牵头部门，各部门的职责及分工，定期召开会议的规定等）。

2.医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理。

3.各部门职责明确，有具体分工。

4.有明确的管理工作牵头部门。

以上任何1项不符合不得分。

c.组织开展工作并有详细记录（1分）：

检查方法：

查看工作组的工作记录，并询问有关人员核实开展工作情况。

检查要点：

1.根据制度规定定期开展工作、召开会议。

2.有具体工作记录。

3.工作记录有明确时间、参加人员签到、主题和汇报内容、决议等佐证材料。

以上任何1项不符合不得分。

d.将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法（1分）：

检查方法：

查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。

检查要点：

1.有相关制度。

2.有具体落实（体现在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、绩效考核、处方权限、医院表彰、经济处罚等方面，至少2项）。

以上任何1项不符合不得分。

1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状（5分）。

a.所有临床科室均已签署责任状（1分）：

检查方法：

查看2012年抗菌药物合理应用责任状。

检查要点：

1.有2012年抗菌药物合理应用责任状。

2.包括所有涉及抗菌药物使用的科室。

3.包括专项整治要求的主要指标（至少6项）。

4.责任状由院长和科主任签名。

以上任何1项不符合不得分。

b.责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进（1分）：

检查方法：

查看2012年抗菌药物合理应用责任状，查看2011年度医院及科室各项指标数据。

检查要点：

1.各科室指标差异化设定，与科室收治病人结构相符。

2.各科室各指标设定参照2011年度全年或某时段医院及科室各项指标数据。

3.与2011年各项指标数据相比，能体现出持续改进。

以上任何1项不符合不得分。

c.对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施（3分）：

检查方法：

查看医院年度目标考核有关材料。

检查要点：

1.医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核。

2.对考核结果有分析。

3.根据考核结果有奖励、有处罚。

以上每条1分，无第1条该项不得分（3分）。

1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理（8分）

a.对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格（1分）：

检查方法：

查看2012年的培训记录和考核资料，从人力资源部门调取全院医师、药师名单，与签到、刷卡记录或参加考试总人数核对。

检查要点：

1.有2012年培训考核资料（包括签到或刷卡记录、讲义、试卷、照片）。

2.全院95%以上具有处方权医师和调剂资格药师接受培训，并考核合格（包括现场和网络培训、考试）。

以上任何1项不符合不得分。

b.处方权和调剂资格授予有正式文件（1分）：

检查方法：

查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，当地省级卫生行政部门颁布的抗菌药物分级管理有关最新文件。

检查要点：

1.有处方权和调剂资格授予的正式文件（医院正式文件）。

2.医师的处方权级别明确（包括医师职称及有开具权限的抗菌药物级别（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级）。

3.医师的抗菌药物处方权限与《抗菌药物临床应用管理办法》和当地省级卫生行政部门的相关规定相符。

以上任何1项不符合不得分。

c.有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性（1分）：

检查方法：

查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，与医疗机构医务人员名单核对，找出未被授予抗菌药物处方权的医师。

检查要点：

1.未被授予抗菌药物处方权的医师不能开具抗菌药物处方（抽查2名医师现场开电子处方，无电子处方的查2.3和2.4检查项所抽查的所有门急诊处方有无未被授予抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方）。

2.如医院提供资料表明100%医师已获得抗菌药物处方权，则要求医院提供所有医师名单的纸质资料并加盖医院章（带回督查组），与培训签到及考试名单对照是否属实。

以上第1条不符合该项不得分（1分），如第2条不符合1.1.3全项不得分（8分）。

d.抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格（5分）：

检查方法：

督查专家从全院医师名单中随机抽取5名临床医师（2名副高以上），结合医院抗菌药物管理制度、相关工作流程、抗菌药物分级管理具体办法和抗菌药物临床应用常识进行考试。

检查要点：

1.进行现场闭卷考试。

2.共10题（从该院抗菌药物管理制度中出3题，药品级别+权限3题，该院培训考核的试卷中选取3题，随机1题），督查组到被查医院后现场出卷[试卷格式见附件1]。

3.试卷带回保存。

评分：

答对7道题以上合格，每1名医师合格得1分。

1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度（5分）

a.2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况（1分）：

检查方法：

查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查记录，有即给分。

b.对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示（1分）：

检查方法：

请医院提供相关资料，包括纸质材料、医院网络材料等。

检查要点：

1.有合理的公示形式（医院文件、院网公示、书面通告资料、医院醒目处张贴等均可）。

2.公示内容：

全院使用量排名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和使用强度等指标（按科室，至少包括该2项）。

3.科室公示内容要排名：

对抗菌药物使用率和使用强度等指标进行科室排名，全院用量前十位抗菌药物前3位科室排名。

4.公示频率：

至少每季度1次。

以上任何1项不符合不得分。

c.对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施（1分）：

检查方法：

请医院提供相关资料。

检查要点：

1.医院