医学检验科评分标准.docx
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医学检验科评分标准
2014年湖北省县级医院临床重点专科评分标准
（适用于医学检验科专业）
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
一
基础条件
140
1
发展
环境
10分
医院有专科建设领导的组织机构
3
查医院文件和分管院领导工作日志
无组织机构扣3分；有机构未履行职责扣2分
医院有支持检验科建设的政策或措施
4
查有关文件资料
政策措施不完善或不得力扣2分；有政策措施但不落实扣2分；无明确政策措施扣4分
医院有检验科建设发展规划
3
查医院相关文件、会议纪要等材料
规划欠合理扣2分，无检验中长期发展规划扣3分
2
专科
规模
20分
实验室有保证开展工作的空间
8
查实验室平面图，实地查看
实验室总面积≥1200平方米不扣分；1200平方米＞面积≥800平方米扣3分；800平方米＞面积≥600平方米扣6分；面积＜600平方米扣8分
科室布局合理，工作流程清晰，标识、标牌清楚
12
查医院有关文件；现场查看科室布局、工作流程；科室标识、标牌
布局不符合要求一处扣2分；工作流程不清晰一处扣2分；不按照医疗机构诊疗科目名称设置科室及各亚专业一项不规范扣2分；标识不清楚、不醒目一处扣2分
3
支撑
条件
30分
相关科室工作能够与检验科发展相匹配
10
查阅统计报表
临床科室设置齐全。
专家根据参评单位平均年门诊人次、年出院人数情况综合打分。
检验设备能满足检验科开展技术项目需要，具有先进性和适宜性
10
查仪器清单及相关检验项目清单，现场查看专科必备的仪器情况，查看仪器的使用记录（参照技术项目指南）
主要检验设备状态正常（包括临床化学、临床免疫学、临床血液体液学）双备份,一个专业无双备份设备扣3分；不满足检测项目需要一项扣2分；不具备先进性一项扣2分；不具备适宜性一项扣2分
医院对检验科经费投入情况
10
查医院账薄、报表，核对有关数据
评估前3年投入≥300万元不扣分，每少50万元扣2分；未专款专用的扣10分
4
科室
管理
30分
科室有详细的发展规划、年度工作计划及年度工作总结
5
查看资料
无发展规划扣2分；无年度工作计划扣2分；无年度工作总结扣1分
遵守《医疗机构临床实验室管理办法》，按照ISO15189质量管理体系文件运行
15
查看资料，现场查看
未按照《医疗机构临床实验室管理办法》开展工作一处扣1分；未建立质量管理体系并文件化扣10分；无内部审核、管理评审及持续改进一处扣3分
实验室相关资质
10
查看资料
有临床基因扩增检验实验室资质得5分；有HIV初筛实验室资质得5分
5
实验室信息
管理
50分
实验室信息化管理
30
现场查看，查有关资料、记录
实验室未建立实验室信息系统扣5分；实验室信息系统与医院信息系统未联网扣5分；无条码系统扣10分；无网络故障紧急预案扣5分；无检验数据备份的硬件设施和执行记录一项扣5分
设有自动报告和历史结果回顾功能
20
现场查看
临床血液体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学等专业未设自动报告（有自动复检功能、历史结果回顾功能和临床及时查询）扣10分；任一亚专业一处未满足扣5分；不能在异地（实验室以外）查看检验结果扣5分
二
技术队伍
190
6
技术
团队
20分
整体实力
20
现场查看，查有关资料
满足临床工作和科室发展的需要，应设置检验医师和技师系列并至少2名以上执业医师，少1名扣5分；对其进行规范化培训，科室有完整的人员培训计划，实施、考核记录完整，一项不全扣5分
7
学科
带头人
45分
职称和学历（正高或45岁以下的副高）
15
查职称证书和学历证书
非正高职称或45岁以上副高级职称扣10分；45岁以下非本科扣5分
熟练掌握本专业的技术知识，分析疑难报告，并能接受临床的咨询解释
15
现场考核并查看接受临床咨询解释的相关记录
不熟悉本专业技术知识扣5分；无分析疑难报告扣5分；无接受临床咨询记录扣5分
主持科研项目（省级、市级、县级）
5
查评审前3年内获准批件，多个项目可累加计分，最高不超过标准分
每个项目省级得5分；市级得3分；县级得1分
发表论文
10
查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的期刊杂志
权威期刊每篇得10分；核心或统计源期刊每篇得3分；一般期刊每篇得2分（可累计得分，最高不超过10分）
8
学科
骨干
45分
有4个以上明确的学科骨干
8
查有关资料
少1名扣2分
副高以上职称或研究生学位
10
查有关资料
1名不具备副高以上职称或研究生学位扣2.5分
掌握本专业的技术知识和相应的先进技能，分析疑难报告，并能接受临床的咨询解释
15
现场考核，查有关资料
1名学科骨干不熟悉本专业技术知识扣2分、无分析疑难报告扣1分、无受临床咨询记录扣1分
承担市级以上课题，发表论文4篇（统计源以上）
12
查评审前3年内获准批件；查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志
1名未承担相应课题扣2分；1名论文少1篇扣2分
9
医师
队伍
15分
人员数量满足工作需要
5
查档案资料
至少有2名医师（执业范围为检验、病理），每少1名扣2.5分
熟悉本专业的技术知识，签发诊断性报告，并能接受临床的咨询解释
10
现场考核并查看接受临床咨询解释的相关记录
不熟悉本专业技术知识扣6分，未签发诊断性报告扣4分，无接受临床咨询记录扣3分
10
技师
队伍
40分
人员数量满足工作要求，年龄结构合理
10
查档案资料
人员数量不能满足工作要求扣5分，年龄结构不合理（每10年断档）扣5分
学历结构
15
现场查看，查档案资料
本科及以上学历人员比例≥50%不扣分，40%～50%扣2分，30%～40%扣5分，20%～30%扣10分，10%～20%扣12分，低于10%扣15分，有研究生得2分
职称结构
15
现场查看，查职称证书
高级职称占总人数比例≥10%得5分，5%～10%得2分，低于5%扣5分；中级职称比例≥30%得10分，20%～30%得5分，低于20%扣10分
11
人才
培养
25分
有专科人员培训计划并保证落实
10
查人才培养计划及落实情况
培养方向明确，规划合理，落实到位。
有完整的科室业务学习计划及实施记录。
1项不符合要求扣3分
学习培养情况
15
查看有关资料
评估前3年参加省级专业进修人次数超过3人次（进修时间每人次不低于3个月），每少1人次扣5分；参加省、市继教培训或学术会议并有学分证每人次得2分
三
医疗服务能力与水平
270
12
总体
水平
40分
开展检测项目数
20
查医院检验项目收费明细表
检测项目数300项（不含外送项目）以上不扣分，每少10项扣1分
平均年检测项次数
20
查有关资料
年总检测项次数（以报告项目计算项目次数）至少400万项次。
每缺少20万项次扣2分，不足200万项次扣20分
13
亚专科建设
150分
临床血液体液学专业制定并实施符合行业要求的血常规、尿常规显微镜检查标准。
除常规项目外，还有寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学及贫血相关检测能力
50
现场查看，查有关资料
血常规、尿常规显微镜检查标准缺一个标准扣10分；不符合行业要求的每个标准扣5分；根据所制定的标准抽查10份血常规、10份尿常规报告单，未实施显微镜检查的报告单每份扣1分
寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学、贫血、血栓检测、纤溶项目及脱落细胞形态学（胸腹水、脑脊液等）相关检测能力，每缺一项扣5分
临床免疫学专业具有检测肿瘤标志物、激素、感染性疾病血清学检测、骨代谢标志物、细胞免疫、自身免疫性疾病的能力
30
现场查看，查有关资料
每缺一项扣6分
临床化学专业具有除常规项目外，还有糖化血红蛋白、治疗药物浓度监测、特定蛋白、蛋白质电泳和免疫电泳的检测能力
30
现场查看，查有关资料
每缺一项扣6分
临床微生物学专业除普通细菌培养外还应能培养和检测苛养菌、厌氧菌、真菌及耐药细菌
30
现场查看，查有关资料
上一年度检出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌等苛养菌，无检出扣10分
建立厌氧菌、真菌培养技术并发出检测报告，每缺一种扣5分
未参加省级以上细菌耐药性监测网扣7分；参加省级以上细菌耐药性监测网但评审前3年内未上报完整数据的，每一年扣2分
临床分子生物学至少包括乙型肝炎病毒核酸定量检测、丙型肝炎病毒核酸定量检测
10
现场查看，查有关资料
每少一项扣5分
14
创新
能力
30分
制定新项目、新方法引进程序，至少应包括临床意义评估、性能验证、操作人员培训及考核、临床培训或宣传。
30
查在评审前3年内开展的新项目、新方法达9项以上
评审前3年内未开展新项目、新方法扣30分，每少一项扣4分；抽查评审前3年开展的新项目或新方法，临床意义评估、性能验证、操作人员培训、操作人员考核、临床培训或宣传，每缺一项记录扣1分
15
辐射
能力
50分
检验技术的影响力
10
查相关合同及资料
未接受其他医疗机构的标本检测扣10分；无完整相关协议并得到医院相关部门批准扣5分
对口支援情况
10
查相关资料、文件记录，实地查看
评审前3年内，有选派人员前往下级单位任职至少连续1年，或讲学，或通过网络信息系统为基层提供技术支持不扣分，否则扣10分
技术推广情况
12
评审前3年，每年举办技术推广培训班
未举办技术推广会议或培训扣12分，1年未举办扣4分
受邀在学术会议上做专题学术报告
6
查评审前3年学术交流有关资料
国家级会议每次6分，省级会议每次3分，市级会议每次2分
进修人员
12
查进修人员统计表
评审前3年内，每年接受进修人员不少于2名，每人每次≥3个月，少1名扣2分
四
医疗质量状况
250
16
质量
管理
50分
建立完整的质量管理体系
10
查有关文件及记录
建立完整的质量管理体系并文件化（质量手册、程序文件、作业指导书、记录表格），无明确的质量方针和目标扣2分；岗位职责不明确扣2分；1人无授权上岗扣2分；文件编写缺失或与实际不符者每处扣1分
试剂与耗材
10
查看相关管理文件和记录
建立程序及措施管理相关试剂及消耗品，无程序及措施扣2分；无试剂及消耗品管理相关记录扣4分，1项不完整扣1分；确保试剂在效期内使用，发现有1项次失效试剂扣4分
仪器设备
10
查看相关文件和记录
未建立仪器设备管理相关制度扣5分；未按照相关制度对仪器设备校准、维修和保养，一台次扣5分；每缺一台次记录扣2分
投诉及差错管理
10
查有关资料，文件及记录
无投诉及差错管理相关制度及文件扣10分；近2年投诉及差错无纠正措施及时纠正，每项次扣3分；无预防措施减少类似问题发生的可能性，每项次扣2分；记录不全每项次扣2分
内部审核与管理评审
10
查有关资料，文件及记录
有相关文件及措施确保定期对实验室内部审核和管理评审，并确保其运行有效得3分；文件应确立审核类型、频次、方法得3分，缺乏相应要素的不得分；检查近1年内审和管理评审相关记录，发现不符合或记录不完整每项扣2分
17
检测
质量
160分
分析前质量控制
20
查有关资料
没有标本接收制度及文件扣5分；没有标本拒收标准及文件扣5分；近1年标本接收及拒收记录不完整扣5分；没有标本采集时间和接收时间的记录扣5分，1项不符合要求扣5分
建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（至少每6个月1次）
5
查有关资料
无质量管理小组扣5分；无质量管理工作制度扣3分；有1项缺项或1处不落实扣2分
室内质控覆盖率
25
查有关资料
室内质控措施没有覆盖全部检测项目及不同标本类型的95%扣10分；省级室间质评项目没有开展室内质控，每缺1项扣3分；无总结扣5分；无持续改进措施扣5分
参加省临检中心室间质评项目
10
查有关资料
参加省临检中心室间质评全部项目，已开展的临床检测项目未参加室间质评，每缺一项扣3分
参加省临检中心室间质评项目合格率
25
查相关资料和记录
上一年度参加项目合格率大于90%得15分，每降5%扣2分。
无室间质评小结（包括对每次不合格项目有纠正措施）扣5分，无年度持续改进措施扣5分
标本的可接受性
10
全程跟踪检验科血液标本的接收情况
血液标本采集时间、接收时间、报告时间每缺一项扣10分；记录不完整一处扣1分，无标本拒收的标准扣2分，标本拒收记录不完整扣2分
检验报告单的规范性
5
查有关资料
检验报告单格式应规范、统一，并提供生物参考区间，患者信息、标本类型、样本接收（采集）时间、结果报告时间，异常结果提示，每一项不符合扣1分
标本检测
30
临床化学、临床免疫学专业各5份标本现场检测
每个检测项目超过允许范围扣1分；从标本接收到报告单发出全程符合质量管理体系文件要求，一个环节不符合扣1分
检验报告的审核
10
查看检验报告审核制度
无“双人双签”制度扣4分；无报告更改程序文件扣3分；报告更改无记录时间、更改者姓名一处扣3分
报告周转时间（TAT）
5
查相关检验报告时间资料
门诊临检血、尿、粪常规报告不超过1小时；门诊、病房临床化学（常规化学项目、特定蛋白、心肌酶谱）报告不超过一个工作日；门诊、病房免疫（甲型、乙型及丙型肝炎标志物、肿瘤标志物）报告不超过1个工作日；急诊血、尿、粪常规报告不超过30分钟，急诊常规化学报告不超过2小时。
以上每1项报告时间超过规定时间扣1分
“危急值”制度完善，工作流程快捷有效
15
查有关资料
无危急值报告制度与报告流程扣5分；没有根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围扣5分；检验科或临床科室每缺一项次记录扣1分
18
服务
质量
40分
检验窗口流程设置合理
5
查有关资料，实地查看
流程优化，布局合理，检验窗口前患者排队不超过20分钟。
1项不符合扣2分
开设照顾窗口、落实便民措施
5
查有关资料，实地查看
开设照顾窗口，有便民措施不扣分；未开设扣5分
窗口服务质量
5
查有关资料，现场查看
无规范化服务用语扣1分，无患者就诊流程扣1分，不能提供咨询服务扣1分，窗口管理无序扣1分，患者投诉多扣1分
建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈
15
查与临床沟通措施及意见征求结果记录
评估前3年，每年至少2次征求临床意见、建议得5分，每年只有1次得2分；覆盖至少15个临床科室得5分，每少1个扣1分；对意见、建议有分析、反馈得5分，无分析、反馈扣5分
病人满意度调查
5
查有关资料
满意度大于95%不扣分，每下降1%扣1分
明确告知门诊患者取报告时间
5
查有关资料
已告知不扣分。
未告知扣5分
五
科研与教学
50
19
学术
影响
20分
省市县三级学会、质控中心和临检中心任职情况
10
查现任职聘书。
一人担任数职，以最高学术职务登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高分不超过标准分
省级委员8分；市级主委6分，副主委4分，常委2分，委员1分；县级主委4分，副主委3分，常委2分，委员1分
学术刊物任职情况
4
查杂志编辑部颁发的聘书。
一人担任数职，以最高学术职务登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高不超过标准分
副主编4分，常务编委3分，编委2分
举办学术会议情况
6
查评审前3年内会议通知、签到表及相关材料，多次承办或主办本专科的会议可累加计分，最高不超过标准分
省级学术会议6分；市级学术会议4分；县级学术会议2分
20
专科
方向
5分
专科的临床研究方向
5
查3年内有关资料
专科有1-2个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体，1个得2分
21
科研
项目
5分
部（省）级项目
5
查评审前3年内第一作者获得项目的批件
有1项得5分
市州级项目
有1项得3分
县级项目
有1项的2分
22
临床
方向
的
科研
成果
10分
部（省）级、市级和县级科技奖励
4
查评审前3年内获得成果的证书，可累积计分，不超过标准分
省级以上4分/项，市级奖励2分/项，县级奖励1分/项
权威期刊，核心或统计源期刊，一般期刊
4
查评审前3年内发表本专业相关论著，可累积计分，不超过标准分
发表权威期刊每篇4分；核心或统计源期刊每篇2分；一般期刊每篇1分
发明、实用新型专利
2
查3年内有关资料，有效期内
每项发明专利得2分，每项实用新型专利得1分，以正式证书为准
23
教学
培训
5分
教学
3
查评审前3年内资料，临床教学不少于本课时的80%，查教案和实习轮转表
未承担者扣3分，无临床授课扣2分，无实习、见习扣1分
主办或承办省级、市级继续教育项目；深入基层举办继续教育项目（学习班、论坛）
2
查3年内获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和签到表为准
省级1项次2分，市级1项次1分；基层培训班1次1分
24
编写
教材或专著
5分
参加医学类教材或专著编写工作
5
查教材或专著原件
主编5分，副主编3分，编委2分
六
实验室安全
100
25
安全
管理
30分
实验室安全管理制度完整
10
查有关资料，有消防安全、生物安全、信息安全制度，有医疗废弃物管理制度，有专人负责安全培训
无具体制度，缺一项扣5分；无实验室安全管理小组扣3分，各项工作无专人落实扣2分
对实验室全体工作人员、实习生、进修人员每年进行安全培训并考核
5
查看培训考核记录
无培训讲义扣2分；无全体工作人员（包括实习生、进修人员）的安全培训考核记录扣5分；每发现实验室人员有一人缺少培训考核记录扣1分
实验室生物安全备案管理，并定期评估
15
查有关资料
按照《湖北省病原微生物实验室生物安全管理办法》和《湖北省生物安全实验室备案管理规定》要求，没有进行备案管理扣5分；没有进行风险评估及采取相应的防护措施扣5分；每年至少做一次评估和确认，一次未开展扣2分
26
安全
操作
70分
实验室有明确的分区
5
查有关资料，现场查看
实验室入口无明确的生物危险标识扣1分，出入口无洗手装置扣1分，出入通道未分清洁通道及污染通道两种扣1分，实验室内无分区标识扣1分，未执行GB19489（2008）7.17实验室内务管理规定扣1分
个人生物安全防护
10
查有关资料，现场查看
实验室无更衣室扣2分；工作人员在操作区域工作时未穿白大衣、佩戴手套扣1分；穿露脚面、脚跟的鞋扣1分；洗手台旁未配有洗手液扣1分；操作区域有食品、个人物品扣1分；有女职工在工作区域披长发、戴下垂耳环扣1分；实验室工作人员未开展定期体检并保留体检结果扣3分；实验室未配有紧急处理医疗箱扣1分；内容物不齐全或超过有效期扣1分；无洗眼器和紧急喷淋装置扣3分；非本科室工作人员进入实验室无登记扣1分
标本采集、转运、检测、处理过程中做好安全防护
10
查有关资料，现场查看
工作人员采集标本过程中未佩戴手套扣1分；未使用真空采血管扣1分；废弃针头未置于一次性利器盒扣1分；准备下次采血前工作人员未进行手部消毒扣1分；消毒垫巾重复使用扣1分；标本的转运未使用符合生物安全要求的容器扣2分；转运过程发现标本倾倒、外溢扣1分；检测完毕的标本加盖放入冰箱统一保存指定日期，未执行扣2分
规范实验室医疗废弃物处置
6
查有关资料，现场查看
垃圾分类不符合相关规定扣1分；医疗废弃物未弃置于有生物安全标识的黄色垃圾袋扣1分；损伤性利器未弃置于利器盒扣1分；检验后标本未进行无害化出科，未放置医院统一污物处理点扣1分；非一次性使用的医疗废弃物（如试管、移液管等）的消毒不符合相关技术规范扣1分
实验室生物安全事故紧急预案
8
查相关资料
无实验室生物安全紧急预案文件扣3分；意外事故发生后未及时填写相应记录扣2分；无职业暴露处理文件扣3分；无《职业暴露个案登记记录》扣2分
规范实验室化学物品的申领、使用、储存、处理
8
查相关资料，现场考核2名检验工作人员
化学物品的申领、使用无记录扣1分；实验室未实施双人管理制统一进行保管扣1分；有腐蚀性、易燃易爆化学品未存放于防燃防爆化学品储存柜中并上锁扣2分；操作挥发性腐蚀品未在化学通风橱内进行扣1分；废弃的化学品容器未进行统一处理扣1分；1名检验人员对相关知识的知晓度掌握不好扣2分
加强消防培训，合理应对火灾发生
8
查有关资料.，现场查看并考核2名检验技术人员
实验室无灭火器扣2分；无消防负责人扣1分；无火灾应急处理程序扣1分；实验室逃生路线标识不清晰扣2分；1名检验人员对消防知识不了解扣1分；每年至少一次逃生演习，未开展扣2分
规范安全用电操作
5
查有关资料，现场查看
实验室所有大型仪器设备未使用三相插头接地扣2分；大型自动化检测仪器未配备UPS扣1分；UPS无定期维护保养记录扣1分；用电安全无年检记录扣1分
信息安全
10
查相关资料，现场查看
信息系统未安装有杀毒软件扣2分，未定期更新扣2分；无防止XX人员的侵入及修改措施扣2分；无患者信息保密措施扣2分；无数据备份扣2分
注：
总分1000分。
每项得分不得超过标准分，扣分以扣完标准分为止。
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