郝万山伤寒论讲稿二国医战队.docx

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郝万山伤寒论讲稿二国医战队

郝万山伤寒论讲稿

（二）国医战队

【治法】

调和营卫，扶阳固表。

【方剂】

桂枝加附子汤。

【方义】

本方即桂枝汤加附子而成。

用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。

用炮附子温经复阳，固表止汗。

邪去阳旺，表固汗止，津液自复，诸证可愈。

现代临床，对于外感病无论是服西药发汗或中药发汗，亦或不经发汗而自汗不止者，均有良效。

对于妇女阳虚崩漏带下，对于痹证属阳虚寒痹者皆有疗效。

（4）桂枝去芍药汤证及桂枝去芍药加附子汤证

【原文】

太阳病，下之后，脉促[1]胸满[2]者，桂枝去芍药汤主之。

（21）

桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

本云，桂枝汤今去芍药。

一将息如前法。

若微寒[3]，桂枝去芍药加附子汤主之。

（22）

桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

本云，桂枝汤今去芍药加附子。

将息如前法。

【注释】

[1]脉促：

此处指脉来急促或短促，不是“脉来数，时一止，复来者”的促脉。

[2]胸满：

满，mèn，音闷，通懑。

胸满，即胸闷。

“满”字，古有二音二义，水满读曰mǎn，气满读日mèn，因为胸为气海，所以，凡满字和胸部相关联的时候，则应读mèn，通“懑”。

而腹部是胃肠道所在的部位，胃肠道是通行水谷的场所，所以满字和腹部相关联的时候，应当读mǎn。

[3]微寒：

注家多认为是指脉微、恶寒两个症状。

【提要】

太阳病误下后胸阳不振或又兼肾阳不足的证治。

【讲解】

本证成因：

表证误下，挫伤心胸阳气，表邪乘虚内陷胸中，或又兼肾阳受损。

主症和病机：

胸满是心胸阳气不振，阳郁不伸，邪陷胸中，气机不利所致。

脉促，当是脉搏急促而无力，这是心胸中阳气不足，但尚能奋力与邪相争而出现的虚性代偿现象。

证属邪陷胸中，心胸阳气不振，故用桂枝去芍药汤温振心胸阳气，祛邪达表。

如果又兼见脉微而恶寒，则不仅心胸阳气不振，又兼有肾阳虚损。

肾阳虚损，无力鼓动气血，则见脉微；肾阳虚而表阳不足，温煦失司则恶寒。

故用桂枝去芍药加附子汤温振心胸阳气兼以温补肾阳。

【治法】

温振心胸阳气，祛邪达表。

【方剂】

桂枝去芍药汤。

【方义】

本方是桂枝汤去芍药而成。

桂枝、生姜、炙甘草、大枣相合，是纯辛甘化阳之品，以温振心胸阳气；大枣合甘草以补中州之气。

四药相伍，辛甘相合，共成温振心胸阳气，祛邪达表之剂。

在这里为什么不用芍药，一方面是因为芍药味酸微寒，其性阴柔，有收敛之性，用之有碍于宣通阳气，对桂枝振奋心胸阳气有掣肘的弊病。

另一方面是因为，桂枝汤原用芍药，是针对风邪在表，营卫失和，自汗出而设，现在邪陷胸中，在表已经没有自汗出的症状，因此在这个时候用芍药，已经失去了它的治疗目的。

正由于以上两点原因，因此去之不用。

凡见胸满者则不用芍药，这也是张仲景的用药规律。

【治法2】

温振心胸阳气，祛邪达表，兼以温补肾阳。

【方剂】

桂枝去芍药加附子汤。

【方义】

本方即桂枝去芍药汤再加炮附子温经扶阳，实际是双补心肾之阳的方剂。

上述两方，现代常用于治疗冠心病或其他病证而见胸闷、心悸、咳逆等，证属阴寒邪盛、心胸阳气不振或又兼有肾阳虚损者，效果良好。

也有将本方通用于治疗阳虚感冒及平日常感恶寒、关节冷痛者。

（5）桂枝新加汤证

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

桂枝三两（去皮）芍药四两甘草二两（炙）人参三两大枣十二枚（擘）生姜四两

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。

本云，桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。

【提要】

论营气不足身疼痛的证治。

【讲解】

本证成因：

汗后营血被伤，肌肤失养。

主症和病机：

身疼痛为表证常见症状，若汗后表解，身疼痛自应消失。

今汗出后身疼痛仍在，故当凭脉辨证。

脉沉迟，沉主病在里，迟主营气不足，阴血虚少，正如第50条所说：

“假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？

以营气不足，血少故也。

”可见仲景脉法中的迟脉，可以主营血不足。

因此本条所述的身疼痛，应是发汗后，损伤营血，致肌肤筋脉失养，不荣则痛，已经不是表证不解的身疼痛了。

可见本证并不是中风兼证，但可以称之为桂枝汤的加减证。

关于疼痛的病机，一般对于“不通则痛”比较关注，而对于“不荣则痛”，“失养则痛”，“虚则痛”关注较少。

实际上，不荣则痛的证候，在临床上大量存在，而且，即使是不通则痛的证候，也会夹杂着不荣则痛的因素。

因为凡气血不通之证，必然会有气血不能正常敷布的结果，气血不能正常敷布，也就必然：

会有气血虚少不能荣养的病所存在。

于是对于一个疼痛为主症的证候，在治疗上是以通为主，还是以补为主，必须根据当时脉证情况具体分析。

本条所述证候是营血不足，肌肤失养。

治用桂枝新加汤养营血，以荣肌肤。

【治法】

养营血，荣肌肤。

【方剂】

桂枝新加汤。

【方义】

本方即桂枝汤加芍药、生姜各一两，人参三两而成。

方用桂枝汤酸甘养营血、辛甘益卫阳，加重芍药至四两以增强滋养营血的作用；加重生姜至四两，意在宣通阳气，行血脉之滞，并引药达表。

曾治一产后身痛不休的病人，因其产后多汗，担心生姜量大会增加汗出，于是初用本方生姜用量极小，药后身痛不见减轻，复诊加大生姜剂量，则起到良好的治疗效果。

加人参益气和营，补汗后诸虚。

诸药相合，调营卫，益气血，养肌肤，除身痛。

凡属营血不足之身疼痛，皆可用之。

现代在临床上，只要见到身疼痛、脉沉迟，辨证属于营血不足，肌肤失养的证候就可以选用。

如各种原因失血之后，营血不足，不能濡养筋脉而见身疼痛者；素体气血不足，肌肤失养而见身疼痛者；产后气血两虚，肌肤失养而见身疼痛者；风湿在表又兼营血不足而身痛不休者等等，都可以斟酌应用。

（二）伤寒表实证类

1．太阳伤寒的因、机、证、治．

【原文】

太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

（35）

麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。

覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。

设胸满胁痛考，与小柴胡汤。

脉但浮者，与麻黄汤。

（37）

脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

（51）

脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

（52）

【提要】

论太阳伤寒的证治。

【讲解】

本证成因：

寒邪外袭。

主症和病机：

发热，为外寒束表，表闭阳郁，阳气不得宣泄所致；恶寒为寒邪袭表，卫阳被伤，温煦肌肤的功能失司所致。

伤寒证的恶寒在起病之初就会出现，而且比较重，第35条言“恶风”，应是“恶寒”的互词。

诸多疼痛如头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛等，为太阳伤寒证的特征性症状，因寒为阴邪，其性凝滞收引，寒邪伤表，使肌肤骨节的筋脉拘挛，气血涩滞，故见诸痛。

其中既有全身肌肉骨节的疼痛，也有太阳经脉循行部位的疼痛。

无汗而喘也是太阳伤寒的特征性症状，寒邪闭敛玄府，郁滞营阴，必然无汗。

肺主气，外合皮毛，而太阳主表，今太阳肌表受寒，毛窍闭塞，影响肺气的宣发和肃降，进而导致肺气上逆，故见气喘。

无汗是喘的原因，喘是无汗的结果，“而”字则是表因果关系的连词。

脉浮紧，或浮，或浮数，皆为正气抗邪于表，气血浮盛于外的反映。

这里的数脉，是因病人发热所致，并不提示表有热邪。

证属寒邪柬表，卫闭营郁，肺气不得宣降，故治以麻黄汤发汗散寒，宣肺平喘。

第37条提示，太阳伤寒表实证迁延10多天以后，可能会出现三种结果。

一是脉由浮紧而变为浮细，根据《黄帝内经》“大则邪至小则平”的论述，这应是邪气衰退的表现，如果又由发热的烦躁变成了热退后的静卧，这就是病证将要痊愈的特征，不需要再用药物治疗了。

二是出现了“胸满胁痛”，这是邪气传人少阳经的表现，因为胸胁是少阳经脉所过的部位，当少阳经有邪，经气不利，就会出现胸满胁痛的症状，因此就用小柴胡汤和解少阳。

三是脉象没有发生任何变化，仍然只是浮紧，那就仍然用麻黄汤治疗。

鉴别：

①太阳伤寒和太阳中风是太阳表证的两个主要证候类型，二者均以发热、头痛、恶风寒、脉浮为基本特征。

但中风证的基本病机为卫阳不固，营阴失守，以汗出、脉浮缓为特点，因其汗出伤营，故又称表虚证；伤寒证的基本病机是卫阳被遏，营阴郁滞，以无汗而喘，脉浮紧为特点，因其表闭无汗，故又称表实证。

二者同中有异，须注意鉴别。

②麻黄汤证和桂枝新加汤证皆有身疼痛，前者身疼痛因于寒邪闭表，肌肤骨节的筋脉拘挛，气血涩滞，故用麻黄汤发汗散寒。

后者身疼痛因于营血不足，肌肤失养，不荣则痛，故用桂枝新加汤养营益气，以营养肌肤。

【治法】

发汗解表，宣肺平喘。

【方剂】

麻黄汤。

【方义】

麻黄辛温，开腠理，散风寒，解表发汗，其性轻清上浮，专疏肺郁，以宣肺平喘，为方中主药。

桂枝辛温，解肌祛风，助麻黄发汗。

麻桂并行，则发表散寒之力更著。

杏仁宣肺降气，可助麻黄平喘之力。

炙甘草甘平，一者调和诸药，二者可缓麻桂之性，以防过汗伤正。

诸药相合，为发汗散寒，解表逐邪第一竣剂。

药量比例，以麻黄、桂枝、炙甘草为3：

2：

1为宜，掌握这一点，就能发挥解表发汗的最佳疗效。

煮服本方须注意以下事项：

①先煮麻黄，去上沫。

这是因为古代用麻黄，大多为医生新近采收，其辛温之性较烈，服后容易使人心率加快而发生心烦心悸。

先煮麻黄，目的在减轻它的辛温燥烈之性，减少药后的副作用。

但当今都用药店的炙麻黄，而且大多放置已久，辛温燥烈之性大减，所以不必先煮。

②分三次温服，可见仲景本方药量是三次治疗量。

③药后温覆使微微汗出，不须啜粥。

这是因为麻黄汤发汗力量大，单独应用就可以达到汗出病解的目的，所以就不再使用热稀粥助药力了。

④本方发汗力较强，只宜于风寒无汗表实证，对表虚自汗、外感风热、体虚外感、产后、失血证等均不宜。

⑤本方只宜暂用，不可久服，如一服汗出，则不须再服。

如汗后不解，因其腠理已开，则当以桂枝汤善后。

麻黄汤在当代应用较多的主要是东北地区、西北高寒地带和其他地方的一些山区，这些地区平均气温偏低，人体腠理致密，患风寒表实证的几率很高，在这些地区发生的感冒或流行性感冒见有太阳伤寒表实证者；支气管哮喘急性发作属寒邪郁肺者；病毒性肺炎初起，见有伤寒表实证者；急性鼻炎、慢性鼻炎急性发作时见有表寒证者；急性荨麻疹见有恶风寒，无汗，苔白，皮疹色淡者；急性肾小球肾炎头面浮肿，属风寒束表，肺失宣降，水道不畅，水泛肌肤者等等。

及时辨证应用，常有药到病除，或截断病程的效果。

近年来发现，有些长时间在冷气场所工作的人员患外感病，也可能会出现太阳伤寒表实证的表现，用麻黄汤也有很好效果。

此外对于一些皮肤病的患者，皮肤干燥，无汗或少汗，用麻黄汤一类的方药治疗，也有疗效。

2．太阳伤寒和衄解

【原文】

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。

一服药已微除，其人发烦目瞑[1],剧者必衄，衄乃解。

所以然者，阳气重[2]故也。

麻黄汤主之。

（46）

太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。

（47）

伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

（55）

【注释】

[1]目瞑：

瞑，míng，音明，闭目。

目瞑，此因指头晕目眩，而不敢睁眼。

[2]阳气重：

指阳气郁遏较重。

【提要】

论太阳伤寒和衄解的关系。

【讲解】

伤寒和衄解，大体有三种情况，一是以衄代汗；二是自衄作解；三是以汗代衄。

以衄代汗：

第46条，“脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解”，这是太阳伤寒表实证邪郁日久，当然还应当使用汗法，所以说“此当发其汗”。

但服用麻黄汤以后，药虽中病，只能稍挫病势，诸证微有缓解，随后正邪相争更为激烈，病人出现了心烦、头晕、闭目不敢睁眼，随着心烦、头晕的加重，进而出现了鼻衄，诸证就可以随衄血而解。

“所以然者，阳气重故也”，是说之所以可以出现这样的情况，是因为太阳伤寒表实证邪郁日久，阳气郁遏太严重，在辛温药，力的鼓动下，郁遏之阳奋力祛邪，营中邪气来不及从汗而解，于是就直接从血分外泄，从而出现鼻衄。

由于血汗同源，外邪不得汗解，则可以通过衄血而解，所以说“衄乃解”。

这就是以衄代汗，前人也有称其为“红汗”的。

太阳表邪从血分外泄，为什么要通过鼻衄？

其他部位的出血是否可以达到同样的效果？

这是由于太阳主表，肺主皮毛，二者都关系到体表营卫。

太阳表寒如不能从汗而解，则只能通过肺窍——鼻部的衄血而解，而其他部位的出血则达不到祛除表邪的效果。

民间有人采用内迎香穴放血的疗法来治疗外感发热，正是这一机制的运用。

自衄作解：

第47条，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈，是言太阳伤寒，表邪外束，玄府闭塞，未能及时用药发汗，人体正气如能发挥很好的抗邪作用，病证常常可以自解。

自解的方式，可以有自汗而解者，也可以有自衄作解者。

本条即是不得汗解，而自衄血作解。

伤寒自衄作解，每见于青壮年阳气壮盛之人，年高体弱，婴幼儿童，由于阳气偏虚，则极少见到。

以汗代衄：

第55条，伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

是说伤寒表实证,当汗而失汗，则表邪闭郁，邪无出路。

虽然出现衄解的机转，但鼻衄点滴不畅，而表证仍然留恋不解，这就和汗出不彻而表邪不解的道理一样。

此时则当用麻黄汤发汗，以汗代衄。

但应当特别注意的是，如果在外感病的病程中，出现了衄血不止，高热不退，烦躁神昏，舌质红绛，则属表寒化热入里，热人营血，热迫血妄行的表现，当用凉血止血的方法治疗，切记不可以当作伤寒衄解来对待。

3．麻黄汤的其他适应证

【原文】

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

（36）

【提要】

麻黄汤可治疗二阳合病而兼喘而胸满者

【讲解】

两经或两经以上的证候同时出现，谓之合病。

本条“太阳与阳明合病”，可知当属太阳与阳明两经同时发病。

因其用麻黄汤，太阳病应属太阳伤寒表实证。

对这里的阳明病，注家有认为是阳明里实。

如果本证是太阳表证兼阳明里实的话，依照仲景一贯的治法是，先解表，后攻里，而解表用桂枝汤，从不用麻黄汤，以防汗多伤津液，助里热。

但本条却用麻黄汤发汗，因此这里的阳明病就不应当是阳明里实证，而应当是阳明经表证。

阳明经表证是风寒邪气侵袭阳明经脉的证候，因阳明主里，其气向内向下，并不走表，因此当阳明经脉受邪以后，邪气常常迅速人里化热而成阳明里热里实证。

所以阳明经表证持续时间很短，正如第184条所说：

“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”，也就是说，阳明经表证的持续时间也就是一天左右，因此并不被医家所重视。

而《伤寒论》中也没有进行系统的论述。

《医宗金鉴·伤寒心法要诀》说：

“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，且痛鼻干卧不宁。

”正是对阳明经脉受邪而成阳明经表证的描述。

因此这里的二阳合病，应当是太阳表证和阳明经表证同时出现。

因病涉两经，因此，在辨证上应当分析孰轻孰重，孰主孰次，以便作为论治的依据。

原文中突出“喘而胸满”，太阳主表，肺主皮毛，风寒袭表，不唯太阳受邪，肺气亦因而不得宣发肃降，进而上逆则作喘，肺气壅滞则胸满。

说明本证以太阳邪气为主，阳明经邪次之。

故用麻黄汤重点治疗太阳表证，而且麻黄汤本有宜肺平喘的功能，用于此证，十分适宜。

强调“不可下”，旨在提示这里的阳明病不是阳明里实证。

4.麻黄汤和辛温发汗剂的禁忌证

以下条文所述证候，也是所有辛温发汗方剂的禁忌证。

【原文】

咽喉干燥者，不可发汗。

（83）

【提要】

以咽喉干燥为例，提示凡阴液不足者，不可使用辛温发汗。

【讲解】

咽通于胃，喉通于肺，咽喉为肺胃之门户，又是三阴经脉所循行之处。

尤其手太阴肺经和足少阴肾经均贯于喉。

在生理情况下，咽喉必依赖肺、肾阴液的滋养和润泽，才能很好地发挥其通气道、过饮食、发声音的正常生理功能。

若咽喉干燥，则提示阴液不足，咽喉失润，尤其是肺、肾阴亏，此时虽有太阳表证，亦不可使用辛温发汗。

因阴液不足，汗出无源，如果强发汗，则会更加伤阴耗液，变证蜂起。

对于阴虚兼有表证的，可以考虑先补阴后解表，也可以酌情使用后世滋阴解表法治疗。

【原文】

淋家[1]，不可发汗，发汗必便血[2]。

（84）

【注释】

[1]淋家：

指久患淋病之人。

淋，是指小便淋沥不尽，尿频量少，尿道作痛的病证。

[2]便血：

此指尿血。

【提要】

以淋家为例，提示下焦阴虚膀胱蓄热者，禁用辛温发汗。

【讲解】

久患淋病的人，多属下焦阴亏虚而膀胱蓄热，虽有太阳表证，也不可以径用辛温发汗。

如果误用，温可助热，辛可耗阴，不但助膀胱之热，而且更伤下焦之阴。

阴愈伤而热愈盛，如果热迫血妄行，就有可能发生尿血。

对于淋家外感，有医家建议酌用辛凉解表之剂。

对于误施汗法而致尿血者，可用养阴清热凉血法，可以选用猪苓汤或小蓟饮子。

【原文】

疮家[1]，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉[2]。

（85）

【注释】

[1]疮家：

久患疮疡之人。

[2]痉：

筋脉拘急抽搐之病证。

《正字通》云：

“五痉之总名，证卒口噤，背反张而瘛瘲。

【提要】

以疮家为例，提示毒热内盛兼气血两虚者禁用辛温发汗。

【讲解】

久患疮疡之人，既有毒热内盛，又因脓血流失而气血两伤，其身疼痛，或因毒热阻遏，血脉不畅；或因气血不足，肌肤失养。

这应当属于太阳伤寒的类似证候，如果将其误认作是伤寒表证的身疼痛，使用辛温发汗的方法治疗，一则温可助毒热；二则汗血同源，发汗必然更伤营血。

营血伤损，不能濡养筋脉，加之毒热熏灼，则易导致筋脉强急，肢体拘挛的痉病。

对疮家毒热内盛兼气血两虚者的身疼痛，可酌用益气养血清热解毒法治疗。

【原文】

衄家[1]，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧[2]，直视不能眴[3]，不得眠[4]。

（86）

【注释】

[1]衄家：

指平素经常出现鼻衄的人。

[2]额上陷脉急紧：

指额部两旁（相当于太阳穴）凹陷处之动脉拘急。

又说，额上陷为额部皮肤弹性消失，为脱水之征；脉急紧为脉象数而紧，为热盛津伤，筋脉拘急之征。

[3]眴：

shùn，音瞬，指眼珠转动。

[4]眠：

通瞑，闭目。

【提要】

以衄家为例，提示阴血不足者，禁用辛温发汗。

【讲解】

久患鼻衄之人，阴血亏虚者居多，见其鼻衄，千万不可以将其误认作是表证衄解不畅，而用辛温发汗。

如果误用辛温，势必吏加损伤阴血。

阴血损伤，不能濡养筋脉，则额部两旁陷中之脉紧急；血虚不能上注于目，则两目呆滞凝视，目睛转动不灵活，不能闭目静息。

第55条“伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，麻黄汤主之”，是伤寒表实证未能及时治疗，阳气郁遏太甚，邪气由血分外泄的表现。

但衄血点滴不畅，衄后表实证仍在，所以仍以麻黄汤发汗，以汗代衄；本条则是平素常有衄血，阴血素亏，所以在诊断上万不可将其误诊为伤寒衄解。

【原文】

亡血家[1]，不可发汗，发汗则寒栗而振[2]。

（87）

【注释】

[1]亡血家：

指平素有慢性失血性疾病的人。

[2]寒栗而振：

粟，内心发冷；振，动也，指身体战动。

寒栗而振，即寒战。

【提要】

以亡血家为例，提示气血虚弱者，禁用辛温发汗。

【讲解】

亡血家，平索有慢性失血证的病人，其阴血必虚。

而气为血之帅，血为气之母，失血之人，不但阴血虚亏，阳气也必有耗伤。

亡血家气血阴阳两虚，为什么还可能出现误用辛温发汗的情况呢？

这可能是因为阴阳气血两虚者，肌肤失养，常会出现身疼痛的表现，因而类似太阳伤寒表实证。

但此证如果妄用辛温发汗，因为血汗同源，夺血者无汗，夺汗者无血，发汗必致阴阳气血更虚。

阴血不足，筋脉失濡，阳气损伤，肌肤失温，因而就会出现寒战不止的变证。

即使是气血阴阳两虚而兼有风寒外感的，也不可以单独使用辛温发汗，可斟酌选用后世医家的补益气血兼以解表的方法治疗。

【原文】

汗家[1]，重发汗，必恍惚心乱[2]，小便已阴疼[3]，与禹余粮丸。

（88）

【注释】

[1]汗家：

平索患有盗汗或自汗的人。

[2]恍惚心乱：

精神恍惚，注意力不能集中，心中慌乱不安。

[3]阴痛：

尿道作痛。

【提要】

以平索多汗为例，提示阴阳气血不足者，禁用辛温发汗。

【讲解】

汗乃心之液，系阳气蒸化津液而成，平素常患汗出过多，不论自汗盗汗，皆多有阴血阳气的损伤。

若再用发汗的方法，不仅会伤损阳气，也会损伤阴液，以致阴阳两虚，心失所养，心神无主，神气浮越，故恍惚而心乱。

汗家重发汗，阴津受伤，阴中涩滞，故小便后尿道有疼痛的感觉，治用禹余粮丸。

禹余粮丸方已佚，但从主药禹余粮可推断大法为敛阴止汗，重镇固涩，既救其汗，亦补其虚。

【原文】

病人有寒，复发汗，胃中冷[1]，必吐蛔。

（89）

【注释】

[1]胃中冷：

泛指胃肠虚寒。

【提要】

论中焦虚寒者禁用辛温发汗。

【讲解】

从“病人有寒”和“胃中冷”结合起来看，病人的体质是素来胃肠虚寒，这种人即使复感外邪，也应当先温其里，后解其表，或者温中兼以解表，切不可单独使用辛温发汗。

如果误发其汗，则更伤胃肠之阳，多会导致胃肠更加寒冷。

胃寒气逆，则见呕吐。

若素有蛔虫寄生，因蛔虫有喜温避寒的特性，常常会因肠寒而上行扰动，于是就会发生吐蛔的现象。

《医宗金鉴》认为，对于本证“宜理中汤送乌梅丸”，可供参考。

【原文】

脉浮数者，法[1]当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。

所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实[2]，津液自和，便自汗出愈。

（49）

【注释】

[1]法：

犹理也。

[2]表里实：

表里正气充实。

【提要】

论误下后里虚，尺中脉微者不可发汗。

【讲解】

太阳伤寒初起未发热之时，脉多浮紧，一旦发热已见，脉多浮数，宜麻黄汤发汗。

误用下法，则徒伤里气，表亦不除，甚至发生变证。

本条表证误下后，出现身体沉重、心悸、尺中脉微等症，提示正气受损，且以阳气虚损为主。

阳气虚损，清阳之气不能充实肢体，加之表邪未解，内外困顿，故身重；阳虚心神失养，故心悸；尺脉候里，微主阳虚，这正是里阳虚损的明证，所以说“此里虚”。

表证误下之后，里阳虚而表邪仍在，这就属于夹虚伤寒，于是就不可以再发其汗了。

因为中药发汗祛邪，是通过正气来发挥作用的，如果正气已虚，发汗后不仅达不到汗出表解的目的，还会使正气更加虚损，从而可能导致其他变证的发生。

对于这种里虚兼表的证候，应重在补其里虚，等到表里正气充实，气血充沛，津液自和，则病证就有可能自汗而解。

所以说：

“须表里实，津液自和，便自汗出愈。

”

【原文】

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟[1]者，不可发汗。

何以知然？

以荣气不足，血少故也。

（50）

【注释】

[1]尺中迟：

尺脉迟滞无力，脉来不足四至。

【提要】

论尺中脉迟营血不足者，禁用辛温发汗。

【讲解】

脉浮紧，为太阳伤寒表实证的典型脉象。

因其寒邪束表，营阴郁滞，理当见身疼痛之证。

脉浮紧且身疼痛，治当用麻黄汤发汗。

倘若此时脉象并非阴阳俱紧，而是“尺中迟”，尺脉以候里，迟滞无力为营血不足，因此本证当属里虚夹有外感。

此时虽有表证，亦不可强发其汗。

因汗为心之液，血汗同源，发汗则可使营血更伤。

所以说：

“以营气不足，血少故也。

”

张路玉《伤寒缵论》说：

“当频与小建中汤和之，和之而邪解，不须发汗；设不解，不妨多与，俟尺中有力，乃与麻黄汤汗之可也。

”可供参考。

以上两条皆从脉象论禁汗，一是阳虚而里气不足，一是阴弱而营血亏损，皆属伤寒夹虚的证候，所以皆禁用麻黄汤强发其汗。

后世医家有人建议，可酌情选用小建中汤一类扶正补虚，调和营卫，这就是“虚人伤寒建其中”的意思。

以上9条，标题虽然说是麻黄汤的使用禁忌，实际应当泛指辛温发汗诸方的使用禁忌。

归纳其中的要点是，凡阴、阳、气、血、表、里诸不足，或湿热、毒热、虚热内盛者，皆当禁用或慎用辛温发汗。

其中既有伤寒的类似证候，又有伤寒的兼夹证候。

对伤寒类似证候，一定要鉴别清楚，不可误诊误汗；对伤寒兼夹证候，也当辨清寒热虚实，或表里同治，或分表里先后论治，而不可贸然单独用辛温发汗。

5．伤寒兼证

（1）葛根汤证及葛根加半夏汤证

【原文】

太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

（31）

葛根四两麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）生姜三两（切）甘草二两（炙）芍药二两大枣二十枚（擘）

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，