皮肤科治疗知情同意书.docx
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皮肤科治疗知情同意书
皮肤科治疗知情同意书
1、皮肤斑贴试验知情同意书
皮肤斑贴试验知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行皮肤斑贴试验。
疾病介绍：
本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。
皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。
于术潜在风险和对策
妄生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1・我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；
2・我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物；
3・我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。
若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。
4.我理解极少数患者可能岀现过敏性休克，危及生命；
5・我理解部分患者可能无法找到致敏源；
5.我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。
特:
殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1我的医生己经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
1我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
1我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
1我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年丿寸口
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风佥、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
2、二氧化碳激光治疗知情同意书
二氧化碳激光治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行二氧化碳激光治疗。
疾病介绍：
本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可
lbO
预期效果：
治愈/改善疾病
于术潜在风险和对策
医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：
1）轻度疼痛；
2）局部红肿；
3）局部感染；
4）伤口延迟愈合；
5）瘢痕形成；
5）色素沉着；
7）色素减退；
8）有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；
4•我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1我的医生己经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
1我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
1我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
1我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年丿J丨丨
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风佥、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3、紫外线治疗知情同意书
紫外线治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行全身/局部窄谱中波紫外线/304nm高能紫外光
/PUVA/UVA照
肘治疗。
疾病介绍：
本病是皮肤病，
O
紫外线具有促进血液循坏、杀菌、抑制局部免疫反应、抑制上皮增生、促进黑色素产生等生物学效应，因此可以用来治疗银屑病、白瘢风、玫瑰糠疹等多种皮肤
丁•术潜在风险和对策
医生告知我紫外线治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列土，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1・我理解此治疗可能发生的风险及局限性：
1）照射部位可能出现红肿、瘙痒、轻度疼痛；
2）少数患者照射部位岀现水疱；
3）照射部位色素沉着，停止光疗后能恢复；
4）极少数患者可能出现发热、肝功能升高等全身不适；
5）长期大剂量紫外线照射，白内障、皮肤癌的发生风险会增加；
2.我理解有些皮肤病目前尚不能根治，紫外线治疗仅能改善症状，控制病情。
3・我理解紫外线治疗对部分患者无效；
[•我理解PUVA疗法中需服用或外用8-甲氧补骨脂素，使用该药物可能出现恶心、头痛、肝损害等。
5・我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1我的医生己经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
1我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
1我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
1我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年丿J丨丨
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风佥、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4、冷冻/微波治疗知情同意书
冷冻/微波治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行冷冻/微波治疗。
疾病介绍：
本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可能
冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏病变组织的目的。
微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动，在高速振动和转动中相互摩擦产生热效应和非热效应，达到破坏病变组织的目的。
预期效果：
治愈/改善疾病
于术潜在风险和对策
医生告知我冷冻/微波治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
L.我理解任何麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：
1）轻度疼痛；
2）局部红肿；
3）水疱形成；
4）伤口延迟愈合；
5）局部感染；
5）瘢痕形成；
7）色素沉着；
3）色素减退；
））有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；
4•我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
持殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能岀现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1我的医生己经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
1我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
1我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
1我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
讥：
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风佥、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检
术。
本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可能
O
于术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有计对性的治疗方案。
于术潜在风险和对策
医生告知我如下皮肤肿物切除术/组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2・我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）局部出血；
2）局部神经损伤；
3）创口感染；
4）创口愈合不良；
5）局部瘢痕形成；
5）有些疾病可能复发；
7）为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上
这些风险可能会加大，或者在术中及术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
持殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
1我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
1我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
1我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月丨丨
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风佥、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
6、激光脱毛知情同意书
激光脱毛知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因体表多毛可进行激光脱毛治疗。
于术潜在风险和对策
医生告知我激光脱毛治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光脱毛方式的具体内容，如果我有特殊的问
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