皮肤科治疗知情同意书.docx

1、皮肤科治疗知情同意书皮肤科治疗知情同意书1、皮肤斑贴试验知情同意书皮肤斑贴试验知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要进行皮肤斑贴试验。疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后 造成的皮肤变态反应。皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者 确定常见的接触致敏源，明确病因。于术潜在风险和对策妄生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；2我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固

2、醇激素，试验前 48小时及 受试期间不能服用抗组胺药物；3我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、 渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。4.我理解极少数患者可能岀现过敏性休克，危及生命；5我理解部分患者可能无法找到致敏源；5.我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。特:殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择1我的医生己经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的

3、相关问题。1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。1我理解我的治疗需要多位医生共同进行。1我并未得到治疗百分之百成功的许诺。1我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 丿寸 口医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风 佥、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日2、二氧化碳激光治疗知情同意书二氧化碳激光治疗

4、知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行二氧化碳激光治疗。疾病介绍：本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可lb O预期效果：治愈/改善疾病于术潜在风险和对策医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列岀，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重 的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：1)轻度疼痛；2)局部红肿；3)局部感染；4)伤口延迟愈合；5)瘢痕形成；5) 色素沉着；7)色素减退；8)

5、有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；4我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择1我的医生己经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。1我理解我的治疗需要多位医生共同进行。1我并未得到治疗百分之百成功的许诺。1我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物

6、处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年丿J 丨丨医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风 佥、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日3、紫外线治疗知情同意书紫外线治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要进行全身/局部窄谱中波紫外线/304nm高能紫外光/PUVA/UVA 照肘治疗。疾病介绍：本病是 皮肤病，O紫外线具有促进血液循坏、杀菌、抑制局部免疫反应、抑制上皮增生、促进黑

7、 色素产生等生物学效应，因此可以用来治疗银屑病、白瘢风、玫瑰糠疹等多种皮肤丁术潜在风险和对策医生告知我紫外线治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 土，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解此治疗可能发生的风险及局限性：1)照射部位可能出现红肿、瘙痒、轻度疼痛；2)少数患者照射部位岀现水疱；3)照射部位色素沉着，停止光疗后能恢复；4)极少数患者可能出现发热、肝功能升高等全身不适；5)长期大剂量紫外线照射，白内障、皮肤癌的发生风险会增加；2.我理解有些皮肤病目前尚不能根治，紫外线治疗仅能改善症状，控制病情。3我理解紫外线治疗对部分患者无效；我理解PUVA疗法中需服用或外用8

8、-甲氧补骨脂素，使用该药物可能出现恶心、头痛、肝 损害等。5我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择1我的医生己经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。1我理解我的治疗需要多位医生共同进行。1我并未得到治疗百分之百成功的许诺。1我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞

9、学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年丿J 丨丨医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风 佥、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日4、冷冻/微波治疗知情同意书冷冻/微波治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行冷冻/微波治疗。疾病介绍：本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可能冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏

10、病变组织的目的。微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动，在高速振动和转动中 相互摩擦产生热效应和非热效应，达到破坏病变组织的目的。预期效果：治愈/改善疾病于术潜在风险和对策医生告知我冷冻/微波治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。L.我理解任何麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重 的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：1)轻度疼痛；2)局部红肿；3)水疱形成；4)伤口延迟愈合；5)局部感染；5) 瘢痕形成；7) 色素沉着；3) 色素减退；） 有些

11、疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；4我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。持殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能岀现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择1我的医生己经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。1我理解我的治疗需要多位医生共同进行。1我并未得到治疗百分之百成功的许诺。1我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理

12、等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：讥：/ 门彳）二 期 生丿j 丨丨医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风 佥、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可能O于术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有 计对性的治疗方案。于术潜在风险和

13、对策医生告知我如下皮肤肿物切除术/组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能 没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医 生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重 的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)局部出血；2)局部神经损伤；3)创口感染；4)创口愈合不良；5)局部瘢痕形成；5) 有些疾病可能复发；7) 为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全

14、、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。5.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。持殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择1我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。1我理解我的治疗需要多位医生共同进行。1我并未得到治疗百分之百成功的许诺。1我授权医师对治疗涉

15、及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 丨丨医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风 佥、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。6、激光脱毛知情同意书激光脱毛知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我因体表 多毛可进行激光脱毛治疗。于术潜在风险和对策医生告知我激光脱毛治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生 讨论有关我激光脱毛方式的具体内容，如果我有特殊的问