江门新会区民办教育培训机构.docx
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江门新会区民办教育培训机构
江门市新会区民办教育培训机构
正式设立审批表
拟设培训机构名称：
办学申请人：
申请日期：
联系电话：
江门市新会区教育局制
二0一七年十一月
授权委托书
本授权委托书声明：
本人（单位）（姓名/名称）授权委托（姓名）代为办理申请举办（拟办机构名称）的相关事宜，代理权限为：
1、
2、
3、
代理人无转委托权，特此委托。
代理人：
性别：
年龄：
身份证号码：
职务：
申请办学人（盖章）：
法定代表人：
（签名，按手印）
授权委托日期：
年月日
填表须知
1、在填写本表前，申请人应当认真阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其他教育法规文件，并确知其应享有的权利和承担的义务。
2、申请人应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。
3、申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件
4、申请人须用正、反两面的方式打印本表，并用钢笔或签字笔工整填写或签字，签名并按手印。
5、申请人提交的各种文件、资料应当统一使用A4纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。
本人已认真阅读上述《填表须知》，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。
申请人签字（盖章或签名并按手印）：
申请日期：
年月日
一、简况表
拟办教育机构名称
地址
拟办教育机构校长
拟办教育机构法定代表人
拟办机构建筑面积
建筑结构
消防通道
有（）
无（）
校舍产权归属
1自有（）
2租赁（）
3国有资产（）
租赁时间
年月日---年月日
开办资金（万元）
其中个人资金（万元）
其中捐赠资金（万元）
决策机构形式
办学形式
招生对象
办学规模
办学性质
营利性
非营利性
二、开办经费
举
办
者
出
资
情
况
举办者名称
出资
方式
出资额
（万元）
出资比例（%）
计划到位时间
负责人
签字
其
他
出
资
人
出
资
情
况
项目名称
出资方式
出资额
（万元）
出资比例（%）
计划到位时间
负责人
签字
银行贷款
社会捐助
三、申请办学法人单位情况表
（法人独资举办者填写）
单位名称
统一社会信用代码
经营范围
详细地址
法定代表人
姓名
性别
国籍
身份证号
文化程度
联系电话
现住址
申办
单位
意见
法定代表人（签名、按手印）：
单位盖章：
年月日
注：
联合办学的，每个单位填写一份。
三、申请办学个人情况
（个人独资举办者填写）
举办者姓名
性别
照
片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
民族
国籍
户口所在地
家庭住址
邮编
电话
个人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
说明：
个人联合举办的，每个举办者填写一份。
个人简历填写从高中开始至现在。
四、拟办教育机构法定代表人情况表
姓名
性别
民族
照
片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
联系电话
国籍
户口所在地
家庭住址
邮政编码
联系电话
个人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
五、拟任校长情况表
姓名
性别
民族
照
片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
技术职称
教师资格证号
从事教育工作年限
共年
户口所在地
家庭住址
国籍
联系电话
个人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
六、董（理）事登记表
姓名
国籍
大一寸
近期彩照
现工作单位
现任职务
身份证号
拟在董（理）事会担任职务
董（理）事类别
产生方式
户口所在地
工作经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
以上所填内容属实。
本人签名、按手印：
说明：
1.董事类别指：
①作为教职工代表的董事；②具有5年以上教育教学经验的董事；
③举办者或其代表；④校长；⑤其他董事。
2．产生方式指：
①举办者推荐；②教职工代表
大会推荐；③其他按理事会章程产生。
3.拟任董事每人填写一份。
七、监事登记表
姓名
大一寸
近期彩照
拟在监事会担任职务
现工作单位
现任职务
身份证号
国籍
户口所在地
工作经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
以上所填内容属实。
本人签名、按手印：
说明：
1、建议监事会成员设3人。
2、拟任监事每人填写一份。
八、拟聘会计履历表
姓名
性别
大一寸
近期彩照
文化程度
国籍
会计证号
身份证号
工作经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
九、拟聘出纳履历表
姓名
性别
大一寸
近期彩照
文化程度
国籍
户口所在地
身份证号
会计证号
工作经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
十、拟聘任教职工情况表
教职工人数
（人）
合计
管理人员数
专任教师数
职工人数
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
教师资格号
管理人员
专任教师
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
教师资格证号
后勤人员
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码、资格证号
注：
本页写不下可另附页；身份证号码和资格证号码都要填写。
十一、校园校舍设备情况表
校园校舍
校园
占地面积
校舍建筑面积
其中
m2
m2
教室
功能室
学生宿舍
教工宿舍
其他
自有
m2
m2
间
间
m2
m2
m2
m2
m2
租借
m2
m2
间
间
m2
m2
m2
m2
m2
教
学
实
验
设
备
名称
单位
数量
折合现值
名称
单位
数量
折合现值
合计：
说明：
1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符。
2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。
十二、办学审批
（一）
设
立
评
议
情
况
参加评议
人数
其中
赞成设立
不赞成设立
弃权
评
议
意
见
评议人员
签名
十三、办学审批
（二）
初审意见：
经办人：
股室负责人:
年月日
分管领导审核意见：
负责人：
年月日
局领导审批意见：
单位负责人：
单位（章）
年月日
获准教育机构名称
批准文号、日期
许可证
许可证号
发证日期
年月日
有效日期
自年月日至年月日止
备案单位
备案日期
年月日
备注
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