保险业农村合作医疗建设.docx

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保险业农村合作医疗建设

保险业农村合作医疗建设

　　一、新型农村合作医疗的基本情况

　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

建立新型农村合作医疗制度，是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用。

新型农村合作医疗于2003年在全国部分省市开始试点，经过4年的运行，新型农村合作医疗已经取得了很大的成就，到2006年6月底，全国新型农村合作医疗试点县扩大到1399个，覆盖农业人口亿人，亿农民参加新型农村合作医疗，在一定程度上改善了农民的健康状况，是当前我国解决农民基本医疗问题的现实选择。

　　新型农村合作医疗与以前的合作医疗制度相比，具有如下特点：

第一，中央和地方财政的支持力度比较大，从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也相应增加10元。

第二，具有不断完善的合作医疗资金筹集和监管机制，积极进行农民个人缴费方式的探索，充分发挥基层组织的作用，建立稳定的筹资机制。

第三，政府建立健全既方便农民又便于监管的合作医疗审核和报销办法以及医疗基金使用公示制度，建立了农民参与监督和民主管理的长效机制。

加强对合作医疗基金管理和使用的专项审计，以保证制度的公平、公正和公开。

第四，确立以大病统筹为主，重点在大额医疗费用补助上的原则。

同时建立和完善农村医疗救助制度，做好与新型农村合作医疗制度的衔接。

针对农村贫困人口家庭收入低、生活困难大的实际，在新型农村合作医疗试点工作中对农村救助对象应给予更多的政策优惠。

　　保险业可以根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身的优势积极参与新型农村合作医疗制度建设，发挥保险业的社会管理功能。

　　二、保险业参与新型农村合作医疗制度建设的方式

　　从2003年国务院启动新型农村合作医疗试点开始，中国保险业就参与其中。

到2006年，中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、新华人寿、中华联合、人保财险等6家保险公司在江苏、广东、河南、福建、浙江、山东、山西、新疆等8个省、自治区的66个县参与新农合试点工作，参合农民2136万人，参合率91%。

当年共筹集合作医疗资金亿元，为736万人次提供医疗补偿亿元。

保险业参与新农合试点，是为政府分忧、为“三农”服务的行业责任，是统筹城乡发展、发挥社会管理功能的重要途径，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，更是保险业自身加快发展、做大做强的内在需要。

　　三年多来，保险业参与新农合建设的主要方式有三种：

　　委托管理型

　　政府组织推动，建立政府、集体、个人共同分担的基金筹措机制，新农合基金由政府筹集，资金统一集中在政府的新农合基金专户内，实行收支两条线，按照收支平衡、略有节余的原则经营，政府承担基金亏损等风险，基金节余则转入下一年度继续使用；建立委托专业保险公司承担支付业务的运作机制。

保险公司接受政府的委托运营管理农村合作医疗资金，充分发挥专业优势，对新农合资金的征缴补偿标准进行测算，拟订合理的征缴补偿标准和办法，专门成立新农合业务管理中心，接受政府和保险公司双重领导。

保险公司与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏责任，只负责提供审核、结算、报销等服务，并向政府收取一定的管理费用。

　　保险契约型

　　政府征集新农合基金的资金，并将征集的资金转为购买保险公司的团体医疗保险，保险公司根据与政府达成的承保条件，签署保险合同，履行保险责任，自负盈亏，政府不给予财政补贴。

　　混合型

　　介于委托管理型和保险契约型之间。

保险公司管理新农合基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。

政府和保险公司共同分担亏损或分享盈余。

　　据统计，在保险公司参与新农合的68个县中，委托管理型的有36个，采用保险契约型的有22个，采用混合型的有10个。

由于新农合不宜产生利润，因此保险契约型与合作医疗的性质和政策不符，考虑到国家新农合建设将在未来

　　三、四年铺开，为了和未来的新农合政策接轨，目前未纳入试点的地区也不宜采用保险契约型。

混合型的法律关系不清晰，可能造成纠纷，导致政企不分而难以持续。

从发展趋势看，新农合制度是将来农村基本医疗保障制度的雏形。

保险公司采用委托管理的模式，只提供具体服务，不承担盈亏风险，有利于与现有新农合政策框架接轨，体现政府主办的特点。

在这种模式下，保险公司只掌握周转支付金，不承担基金的保值增值责任；政府财政管理基金，存放在专门账户上；卫生部门负责制订和完善诊疗规范，切实加强对医疗服务机构的监管。

“征、管、监”三方职责明确，紧密合作。

总之，保险业无论采用何种方式介入新农合建设，都应始终遵循政府主导的原则，原则上保险公司参与的方式以委托管理型为主。

　　三、保险业参与新型农村合作医疗制度建设的优劣势分析

　　优势分析

　　1.保险公司方面

　　有利于在新农合建设中推广利用保险公司较为成熟的医疗保险管理经验，发挥保险公司在费率厘定和风险管理方面的经验，对征缴补偿标准进行测算，拟订合理的征缴补偿标准和办法，合理进行保险责任和赔偿额度的设置。

　　发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。

通过专门成立农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理以及现场现金结报支付等工作。

　　利用保险公司完善的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院之间建立远程审核结报网络平台。

业务管理中心建立数据库，各定点医院设立工作站。

专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。

农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离，既方便管控医疗保险资金的风险，又使结报补偿快捷高效。

业务管理中心还通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节，有效地提高了新农合运作的效率。

　　保险公司参与新农合建设也有利于提升保险公司的知名度，改善和加强保险业在农村市场上的品牌，从而培育广大的商业保险潜在客户群。

积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品以及将来拓展农村保险市场，实现保险业做大做强的战略目标。

　　2.政府方面

　　保险业参与新农合制度建设，有利于政府发挥有效指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。

政府设立新农合医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构的参保病人的医疗行为。

按照“统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则，加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。

卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，改变了以往既做运动员又当裁判员的做法，真正实现了监督管理与具体经办的分离，转变了政府职能。

　　3.群众方面

　　保险业参与新农合医疗制度建设，为广大群众提供便捷专业的补偿支付服务，提高了农民健康保障水平，解决了广大农民群众的因病致贫、因病返贫的问题，使得广大农民群众体验到了新农合医疗的好处，增强了农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。

　　劣势分析

　　1.政府和监管机构方面

　　目前保险业参与新农合医疗制度建设，还缺少政府有关的法律、税收等方面的政策法规的基础支持。

政府没有出台保险业参与新农合医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。

保险监管机构对保险业参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策给予规范与支持。

　　2.保险公司方面

　　首先，目前保险业参与新农合医疗制度建设，缺少针对农村地区人群整体的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。

长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，保险公司也没有长期开拓农村市场所积累的经验数据，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。

　　其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。

保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在的附加效益。

　　再次，目前保险公司参与新农合建设，对于医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。

　　最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程和业务系统和网络，没有针对这个特殊市场的必要和充分的配套人才、制度、流程和技术支持。

　　四、积极支持保险业参与新农合制度建设的对策

　　政府和监管机构给予明确的政策法规支持

　　健全相关法规，明确政府、保险公司和农民三者之间的法律关系。

明确保险业参与新农合制度的法律地位，以便更好地为建设新农村和和谐社会服务。

政府进一步明确保险企业参与新农合的市场地位，建立监管机构和政府有关职能部门的沟通协调机制，并联合制定保险业参与新农合的管理规范，降低保险公司的政策性风险，为保险公司发展这项业务创造良好的外部环境。

　　对于目前存在的新农合经费占用问题，建议研究调整新农合经办费用来源，从中央财政对新农合的补贴中直接划拨一定比例管理费用，专项用于新农合经办管理，同时研究制定保险企业参与新农合的基准管理费率。

　　政府制定医疗机构与保险公司合作的配套政策措施，促进医疗机构与保险企业开展深层次合作，以防止出现医疗费用风险。

　　政府出台明确的给予新农合业务的税收优惠支持，鼓励保险公司更加积极参与到新农合建设中来。

　　深化医疗体制改革，改善医疗服务环境

　　政府应加大对农村卫生服务体系的投资和制定长期发展规划。

加大对卫生服务的投入，加强农村医疗基础设施的建设和医疗资源的投入，健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络，改善农村的医疗环境。

各地要结合乡镇机构改革，明确乡、村级公共卫生工作职责并落实到位。

各级政府要按照明确职责合理负担的原则，建立和完善农村卫生经费保障机制。

　　加强农村基层卫生技术人员培训，建立终身教育制度，提高农村卫生人员的专业知识和技能。

高等医学院校要加强面向农村需要的卫生专业人才培养，扩大定向招生试点。

研究制定农村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策，鼓励农村卫生技术人员安心工作。

建立城市卫生支援农村的长效机制，城市医院要选派医务人员轮流定期到县级医院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和技术培训。

开展对农村医务人员的在岗培训，提高医务人员的专业素质。

　　逐步推进农村医疗卫生机构药品集中采购或招标采购。

通过建立多种形式的农村药品供应渠道，保证农民用药安全、有效、经济。

规范农村药品采购流程，加强农村医疗成本控制，做到要用低廉的费用提供优质高效的服务，满足广大农村群众的基本医疗需求。

　　保险公司应提升自身业务管理能力，与医疗机构通力合作，加强风险管控

　　保险公司应针对新农合业务的特点，重点加强计算机业务系统、客户服务和理赔操作、专员培训、基金安全管理以及医疗风险管控方面的管理能力，改善操作流程，提高服务效率。

针对农民实际收入水平，考虑地区差异厘定科学、合理的费率，通过专业技术手段，加强对新农合业务活动的监测和分析。

考虑农村医疗服务市场的特殊环境，保险公司应与医疗机构加强合作，互通信息，建立两者有效的信息传递和沟通机制，在有效确保参保人的就医权利的同时，最大限度地减少医疗卫生资源的浪费，减轻农民医药费用负担，解决看病贵的医疗管理风险难题，提高新农合的运作效率。

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