千佛山心脏移植案例.docx
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千佛山心脏移植案例
千佛山心脏移植案例
篇一：
器官移植案例
器官移植的伦理争论
儿子移植父亲睾丸遭遇伦理问题
26岁的广西男子黄德（化名）在两岁时不幸被狗将整个阴囊和睾丸咬掉。
201年前往武汉大学人民医院求医。
因黄德没有兄弟，只能移植父亲的睾丸，对此，已做过数十例睾丸移植的人民医院泌尿科詹炳炎教授介绍，黄德移植父亲的睾丸后，有可能生育孩子。
但孩子是喊黄德“爸爸”还是“哥哥”呢？
（摘自201年8月30日《福州晚报》）
关于供体方面的伦理问题
案例1：
媒体报道，美国加州16岁少女亚拉刚刚过16岁生日，就被告知已患慢性骨癌，唯一有效的方法是进行骨髓移植，为救女儿，孩子的父母听从医生的建议决定再生下一个孩子，希望在仅有25可能性中能幸运生下一个与女儿骨髓同型相容的孩子。
结果如愿以偿生下了妹妹玛丽莎，骨髓与姐姐完全相同。
当14个月时，医生用玛丽莎的骨髓为亚拉实施了骨髓移植。
一年后，亚拉完全恢复了健康。
其一，生下玛丽莎的目的是为了救姐姐的命，这对玛是否公正？
是否有损其健康？
其二，父母或医生是否能真正代表玛的利益？
其三，如果要移植一个心脏，能否生一个孩子取下其心脏？
关于受体方面的伦理问题
案例2：
201年1月15日，我国留学加拿大的一位22岁的学生在剧烈运动之后感到不适，心脏一度出现停跳。
医生确诊为病毒性急性心肌炎，造成心肌坏死。
医生采用体外循环方式维持他的生命。
由于体外循环在医学上最多只能维持72小时，经加拿大政府多方努力，终于在美国找到与病人匹配的心脏。
但当心脏运抵加拿大西部的阿尔伯塔大学附属医院时，医院里还有几位需要做心脏移植手术的患者，后来医生经考虑具体情况和无记名投票，决定将惟一可用的心脏先移植给生命垂危的中国留学生。
案例3：
器官市场
随着器官移植手术的日益增多，单靠捐赠等方式获得的器官难免不足。
德国图托根医药公司在过去一直从事人体器官生意，庞大的美国市场让他们大赚特赚。
204年8月5日，乌克兰工程师安纳托里·卡尔扎克在基辅去世，他的尸体被送往当地的法医研究所尸检。
当晚，安纳托里的女儿丽娜就接到电话，让她第二天早晨尽快赶往研究所商谈重要事。
当她来到研究所时，和这个法医研究所有关联的一家公司工作人员向她坦述移植皮肤的事项。
最后，丽娜在文件上签下了自己的名字。
但是现在，丽娜知道自己是被忽悠了。
这个乌克兰公司因为向德国图托根医药公司提供人体器官正接受检方的问询。
而后者又转手将这些人体器官推向美国市场——不光是皮肤，跟腱，骨头甚至软骨都是这家德国公司的“产品”。
“这让我太震惊了，”丽娜说，“如果我知道这些，我绝对不会签字。
”
一份调查文件透露，20年，图托根医药公司的仓库中已经存有688个膝盖骨腱、1个膝盖骨、1848个腓骨、1196个脚骨以及其他200多个人体器官。
让人瞠目结舌的是，美国食品及药物管理局曾经认定20家乌克兰公司有资质向美国市场提供人体器官，但是在食品及药物管理局的数据库中，这些公司的联系方式都是相同的，都指向位于德国巴伐利亚
的图托根医药公司。
案例4：
盼望法律法规的出台
“我想死后把器官捐献给需要的人，但竟没有一个地方能够接收登记。
为什么想要捐出自己的器官会这么难呢？
”市民闫凌女士近日反映。
据了解，我国有大量的患者急需器官移植，但因供体缺乏，许多危重病人不治而亡。
跟闫女士一样生前有意愿捐献遗体器官的人不少，但由于无法顺利找到捐献机构，使得他们的美好愿望无法实施。
两者的矛盾，到底是什么症结呢？
抱着“百年之后捐献器官”的想法，闫女士在网上查到我市几个相关的医疗机构，有的表示不接受这样的登记，有的表示如果是捐献遗体供医学研究可以，只需要填写一些材料和承诺书，再履行一定程序即可。
一个医院的工作人员还告诉她，器官有那么多种，想捐哪些就挨个科室部门去问问。
闫女士一听有点哭笑不得，“我这个想捐献器官的人，怎么像到处推销东西的。
我能挨个科室去问，我死后，你要我的肺吗？
你要我的肾吗？
”
“听说，中国每年大约有150万人因末期器官功能衰竭需要器官移植，但每年能够使用的器官数量不到1万，供求比例达到1∶150。
这么大的需求都没有催生相关法律法规的出台，我们的政府部门、相关权威机构应该出面组织。
”闫女士感慨地说。
《圣经》中，上帝用亚当的肋骨造就了夏娃，这个故事明显的折射出来几千年前存在于人们想象层面上的移植程序。
荷马所著的《伊利亚特》中，描绘了一个叫做凯米拉的吐火女怪，她狮头、羊身、蛇尾，并且背部及尾部又分别伸出一羊头和蛇头。
这个怪物，显然是在人们奇特、大胆的想象中，经历了多次移植的产物。
在现代移植学中，凯米拉一词成为一个医学术语，译为嵌合体。
1967年12月3日，一位25岁的年轻女子不幸死于车祸，她的心脏却完好无损。
这件突发的事件，给45岁的南非医生巴纳德带了一次成功的机会。
当天，他为一名54岁的商人成功地作了人类首例异体心脏移植手术。
这位病人患有晚期动脉硬化性心脏病，心脏移植是挽救他生命唯一可能的方法。
巴纳的一生的手术成功了，病人手术后顺利地度过了17天，虽然由于肺炎最终夺取了他的第二次生命，但是，这在人类器官移植史上毕竟是一个里程碑式的伟大成就。
1、该医生为了救治病人摘除实体角膜有何不好？
如有不对，错在哪里？
2、如果征求家属同意，很可能遭到拒绝，这样岂不对两位等待移植角膜的病人造成伤害？
3、如何解决获得可供移植的器官或组织以救治病人与尊重家属决定之间的矛盾？
4、检察院做出不予起诉的决定是否正确？
有一个病人甲因多年酗酒，肝脏功能衰竭，急需移植肾。
另一青年乙因抓歹徒被歹徒刺伤肝脏，也急需移植。
正好有一肾可供移植，而且组织配型与这两位病人也正好相容。
甲经济条件好，付得起肝移植费用；而乙是待业青年，无力负担一直费用。
1、应该将这只肾移植给谁？
有钱而酗酒治病的甲，还是没有钱而见义勇为的乙？
2、应该不应该因病人酗酒致病而不给做移植？
3、应该不应该因无力支付而不给做移植？
4、如果大家分一半，乙负担不起费用应如何解决？
【案例1】诱骗并麻醉当事人后取肾
巴基斯坦“偷肾帮”被捣毁
活人卖肾在巴基斯坦并不违法，因此巴基斯坦有世界“肾脏市场”之称。
每年有成百上千个富人来巴基斯坦购买一贫如洗的活人的肾脏。
肾脏买卖所涉金额高达数百万美元。
207年5月，巴基斯坦警方逮捕了九人，其中四人是医生。
这九人团伙对被害人实施诱骗和麻醉后偷取他们的肾脏用于移植手术。
一名男子逃脱后报警，警方发现有十人被拘禁在屋中，其中四人已被切除了肾脏。
这些穷人被注射了镇定剂，并在未经他们同意的情况下被切除了肾脏。
——据《参考消息》207年5月28日报道
篇二：
由心脏移植想到的
由心脏移植想到的
今年4月30日，在北京的12岁男孩小包心力衰竭，抢救后靠呼吸机维持生命，医生说需要心脏移植手术。
就在这时，在千里之外的桂林，一位21岁的男孩小叶，不幸离开了人世。
小叶的家属在伤心之际决定捐献心脏等器官，让小叶的生命得到延续。
由此，本人想到了中医。
在古代中医理论里，五脏六腑和经络都是血肉的实体的，因为没有任何实验方法的验证，古代中医理论体系处于一种虚幻的逻辑自洽中。
现代中医就没有这么幸运，因为现代医学展示了诸如胆囊切除、脾切除、人工肾、肝移植、心脏移植等无数的实例，让中医脏腑理论处于巨大的逻辑混乱中。
现代中医再也无法继续把脏腑看成解剖实体：
脾切除的实例足以否证中医关于脾的全部理论，心脏移植、体外循环等实例足以否证脏腑理论的核心------“心主神明”；而人工肾、肾移植则让“先天之本”的肾无地自容?
?
所有这一切，中医脏腑理论无计回避！
但中医是不甘心这么轻易地退出历史舞台的，他们不惜强奸古人玩起了文字游戏。
他们说心肺脾肝肾都只是个功能的概念，不具有解剖实体，就是说象“金木水火土”一样是个抽象的符号，或者说是“虚拟”的。
这样一来，现代医学再发达也无法切掉或移植掉任何中医的器官，所以，即使切脾，脾仍有脾气；即使换心，心仍在操心。
篇三：
心脏移植
心脏移植是终末期心脏病治疗的有效方法。
也是评价心脏外科综合实力的重要指标。
所谓的心脏移植就是取出人或者动物的心脏，然后移植到患者体内。
这是一个非常大的工程，一方面既要考虑手术的难度和风险，另一方面还很难找到合适的供者。
自202年开科以来，我们科成功开展了12例同种异体原位心脏移植手术。
1905年法国（卡雷尔）首例动物异位心脏移植；
194年苏联Demikhov（德米科霍夫）首例动物胸腔内异位心脏移植；
1964年美国Hardy（哈迪）首例异种心脏移植；
1967年南非Barnard（巴纳德）首例人类同种异体心脏原位移植----人类心脏移植史上的里程碑。
1967年12月2日是人类心脏移植史上的里程碑,南非克里斯蒂安?
巴纳德医生首次完成了人对人的心脏移植。
受体刘易斯?
沃什坎斯基是一位54岁糖尿病心脏病患者，两次心搏骤停。
供体是一个24岁女性，因头部外伤致脑死亡。
术后采用激素、硫唑嘌呤及局部放射线等免疫抑制治疗，不幸病人于术后18天死于肺部感染，尸检未发现移植物排斥现象。
心脏移植虽然开始于1967年，但仅在80年代初才被接受为终末期心脏病的治疗方法。
免疫抑制剂治疗和移植物处置的进展才使心脏移植成为可能，并导致了心肺移植的成功和不断发展。
据1994年国际心脏移植协会的登记，在257个移植中心，心脏移植手术累计超过3020例，而在1980年前，心脏移植总数不到360例，这进—步表明心脏移植术是在近期发展起来的。
国际
1981年斯坦福大学首先将环孢素A应用于心脏移植，心脏移植进入高潮；
全世界300多个心脏中心进行心脏移植；
1994年国际心脏移植协会的登记，在257个移植中心，心脏移植手术累计超过3020例
205年国际心肺移植协会（ISHLT）报告70201例心脏移植患者;
目前手术的成功率达90％以上；
国内
1978年，张世泽完成中国首例心脏移植，也是亚洲第一例原位心脏移植手术；
1987年，台湾朱树勋完成亚洲第一例异位心脏移植；1995年，中山大学附属第一医院完成亚洲首例婴儿心脏移植术；
截止至204年10月据中华器官移植协会统计，我国大陆共完成310例原位心脏移植；
手术成功率达90％，1年生存率为75％。
国内心脏移植术后最长存活者已达14年；
心脏移植的适应症：
心肌病
原因不明的心肌病包括扩张型心肌病、慢性克山病及限制型心肌病等。
前两者在临床上多出现进行性加重的心力衰竭、心脏扩大及恶性室性心律失常，扩张型心肌病约占心脏移植的50
冠心病
心力衰竭型冠心病，为缺血性心肌病的一种，约占心脏移植的40，国内实施例数很少。
本病多因严重的多支冠状动脉病变或者广泛性心肌梗死引起。
临床上以顽固的充血性心力衰竭和心律失常为主要特征，可同时出现心绞痛。
这些患者不能施行血管再通术或者伴有致命性恶性室性心律失常，尽管采取了药物治疗及常规心导管或外科手术治疗，病情仍未缓解；另有一些患者，虽然无心力衰竭症状，但有发生猝死的高危性，可以将这类患者视为心脏移植的候选者。
先天性心脏病如先天性左心室发育不良综合征、严重的三尖瓣下移畸形、复杂的单心室伴有主动脉瓣下狭窄等，可以在婴儿期或者儿童期施行心脏移植，其预后比矫正术更好。
心脏瓣膜病仅占心脏移植的极少部分。
心脏瓣膜病在晚期出现严重的充血性心力衰竭时，因为多种原因不能进行换瓣术，可以考虑心脏移植。
但是由于心脏瓣膜病在晚期多出现肺动脉高压，心脏移植后易于发生供者心急性右心衰竭，导致患者死亡。
此时可以考虑施行心肺联合移植或者单肺移植与换瓣膜手术。
心肌炎占心脏移植患者的极少部分。
各种病因的心肌炎在晚期可以发展为严重的充血性心力衰竭和心律失常，但在心肌炎的急性期不能施行心脏移植，避免手术后再发心肌炎。
特殊类型的心肌病
如肌营养不良性心肌病、药物中毒性心肌病或者放射性心肌病。
对此类患者进行心脏移植的病例极少，预后有待于进一步观察。
心脏移植术后再移植
下述病变可以考虑再次心脏移植：
严重的急性或者超急性排斥反应使移植的供者心脏严重受损，心脏移植后再发原先患有的严重心脏病（比如巨细胞性心肌炎），手术后发生急性右心功能衰竭、严重低心排综合征威胁患者生命，长期存活的心脏移植受者的心脏发生严重冠状动脉增殖性病变，不能施行血管再通术。
再次心脏移植死亡率比较高。
其他比如南美洲锥虫病，心脏移植后是否再次发生南美洲锥虫病尚待于进一步观察。
以上病人合并重度肺动脉高压（肺动脉收缩压大于70mmHg）及肺动脉阻力大于8Wood单位时，则要考虑心肺联合移植。
另外对终末期心脏病，为避免其他器官（肾、肝、肺等）发生不可逆的严重损害，应当及早行心脏移植手术。
手术适应证（终末期心脏病）：
（1）年龄3.4kPa；
绝对禁忌症相对禁忌症
急性严重感染性疾病
近期患恶性肿瘤肺梗死
HIV血清阳性糖尿病合并一些严重并发症PCR>8Wood单位PCR为5～7Wood单位
供受者之间ABO血型不一致中、重度脑血管或外周血管病变活动性消化性溃疡病消化道憩室炎
严重的全身性结缔组织病慢性乙型或丙型肝炎
不服从治疗或滥用毒品者活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎精神病及心理不健康者
肺、肾、肝及脑等有不可逆功能衰竭
术前准备
术前检查：
实验室检查、病原学检查、心肺检查、供－受体配型
术前的受体维持治疗：
1、降低心脏前后负荷：
①休息、镇静；
②控制水钠潴留；
③利尿；
④血管扩张药及ACEI
2、加强心肌收缩力：
①洋地黄；
②β－受体激动剂Dop、Dob；
③磷酸二脂酶抑制剂，米力农。
3、辅助循环的使用：
IABP、左心辅助、全人工心脏。
4、纠正心律失常。
术前护理
改善营养：
是提高心功能的重要手段
鼓励病人进食高蛋白、低脂肪富含维生素的饮食。
进食不佳，可给予静脉高营养。
间断少量输入新鲜血浆及白蛋白
必要时，应用促进消化吸收的药物。
遵医嘱强心、利尿、扩血管治疗，积极改善心功能。
纠正酸碱、电解质紊乱，预防心律失常的发生。
发生低钾血症时，补钾的同时注意补镁。
限制液体入量，准确记录出入量。
改善肺功能：
间断吸氧，3次/日，每次30分钟。
定时雾化吸入；指导病人深呼吸、正确的
咳嗽、咳痰方法。
等待供心期间，应用IABP、ECMO及心室辅助的护理。
注意休息，预防感冒。
保持大便通畅
完善术前各项检查及术前准备工作
心理护理，做好病人、家属的交流、
沟通工作。
终末期心脏病病人，对非手术治疗失去信心，对心脏移植存有顾虑和不同程度的恐惧心理。
有些患者思虑过度、精神紧张，产生失眠、心律失常等。
目前，心理素质良好已被列为心脏移植的选择标准之一。
护理人员要耐心做好术前宣教，使病人能积极主动地配合治疗和护理。
另外应当与病人的单位、家属说明手术的必要性、有利条件、潜在的危险性和可能出现的意外，取得他们的理解和支持。
隔离病房及物品的准备：
房间的准备：
为病人准备单人病房，并保持清洁、整齐、舒适，室温保持在18℃一22'C，湿度保持50一60。
加强病房的消毒工作，有条件的可以为病人安排层流无菌室（L.f1F'R）。
对所需物品能耐受高温、高湿的医疗器械和物品进行高压灭菌。
84消毒液擦拭：
包括监护仪及所有导线、呼吸机、输液泵、点滴架、床、小桌、柜子、椅子、地面、窗台、玻璃、门、卫生间、垃圾筐等。
房间内备好抢救车及一切物品
紫外线灯照射2小时
房间消毒后，禁止入内。
工作人员进入隔离病房必须洗手、穿隔离衣、穿鞋套、带帽子、口罩。
禁止穿隔离衣离开房间
工作人员的准备
护理人员的组织和管理要统筹安排，并要配备专职监护人员负责看护，每个护理人员要了解护理的全过程，制定完善的计划，熟练掌握各种监护技术、急救技术、免疫抑制剂的应用及其副作用的观察，确保术后护理顺利实施。
床单位的准备：
调试好监护仪，备好导联片、换能器（BP、CVP）、氧饱和度监测指套等。
呼吸机参数的设置
床上备好2-3块尿垫
准备好胃袋、尿袋，并注明日期，每周更换一次。
随脏随换，注明日期。
准备好吸痰用物（吸痰管、吸痰盐水、手套），检查负压装置是否良好，并且试用。
准备好特护记录单
心脏移植术供心的摘取
供心选择标准：
（1）年龄<60岁；
（2）不需使用大量的正性肌力药物；
（3）无心脏病史；
（4）心电图正常；
（5）ABO血型相配；
（6）体质量相差不超过20kg；
（7）T-淋巴细胞交叉配型阴性；
（8）血清学检查无病毒性肝炎。
手术方法
原位心脏移植术：
异体的供心换于原来心脏的位置上；
1、双心房吻合法；2、双腔静脉吻合法；
异位心脏移植术：
不切除自体的心脏，另外植入一个心脏，置于患者自己的心脏旁边，起到辅助原来心脏的作用；
术后监护
心脏移植术后的护理与其他体外循环心脏手术基本相同，但由于移植术后的心脏缺乏神经支配并可能出现排斥反应以及病人必须用免疫抑制剂等特殊问题，故护理上亦有一定的特点。
1呼吸系统术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。
术后呼吸支持使用定容或定压方式，予PEEP。
病人返U后20~30min作第1次血气分析，以后每4小时或改变呼吸机参数后20min复查。
拔气管插管指征与换瓣病人相同。
辅助呼吸期间每2小时气管内滴入抗生素盐水一次，每小时吸痰一次，注意呼吸道湿化，拔管后予面罩湿化氧气药雾治疗每4~6小时一次，深呼吸运动或呼吸量计练习以防肺不张，每日作肺部物理治疗4次。
2循环系统供心在移植前经受了完全性缺血，由于再灌注损伤，心功能受到不同程度的损害，受心者原已增高的肺血管阻力又会使供心后负荷加重。
故手术后早期常可出现心功能不全和各种心律失常。
循环功能的严密监护非常重要。
2.1心电监护;住U期间原则上连续实施，12导联心电图每日或隔日录图一次，主要监测ST-T变化了解心肌供血状态和监测心律失常的发生。
心率（律）术后早期要求每15min记录一次，稳定后每30~60min记录一次。
尤术后第一周警惕夜间出现心动过缓，注意因供心失去神经支配而出现的心率快慢现象。
心动过缓时主张用异丙肾上腺素或多巴胺或临时起搏治疗。
2.2血流动力学监测;留置桡动脉穿刺测压管连续监测AP，留置Swan-Ganz导管监测PAP、PWP、CVP、CO及混合静脉血氧饱和度等血流动力学参数作为调整有效循环量及使用血管活性药物的依据，术后早期15min记录一次，稳定后30~60min记录一次，各种测压管在病情稳定后尽早拔除。
注意对循环状态的临床观察，如病人神志、皮肤粘膜的颜色和温度、末梢循环状态等。
每小时记出入量，基本输液速度2~3ml/kg/h，尿量2ml/kg/h左右保持出入量平衡。
2.3起搏器术后留置心外膜起搏导线2周，注意妥善固定和连接，导线植入口每日消毒更换敷料。
起搏器参数备用。
使用临时起搏治疗时要监测起搏效果，并告知病人有关注意事项。
3泌尿系统心脏移植病人术前可能原已存在肾损害，加上体外循环的影响以及术后心功能不全和免疫抑制剂的应用，都可能进一步造成肾功能损害。
尿量每小时记录，如连续2小时尿量30ml/h（或0.5ml/kg/h）要及时处理。
尿量减少的常见原因有：
血容量不足、心功能不全、肾功能不全和心脏压塞等。
尿少时首先要检查尿管是否通畅，排除机械性梗阻的原因后观察血容量是否已经补足。
增加尿量的常用药物有速尿、小剂量的多巴胺等。
尿量多时，须及时补充血容量和电解质（特别是补钾）。
尿管应妥善固定，防止脱出、阻塞，采用密封式尿量计贮尿袋，每天清洗外阴并用碘伏消毒尿道口一次，尿管一般在术后72小时内拔除，防止感染。
术后肾功能的实验室监测指标有血肌酐和尿素氮，一般每12~24小时测定一次。
肌酐清除率每周测定一次。
测尿比重术后早期q4h，以后根据病情而定。
4引流管的护理密切观察引流液的量及性质，用低负压吸引（15~20cmH2O）并经常挤压引流管保持通畅，每小时记录引流量，如引流量多或有心脏压塞的表现，要及早通知医生考虑开胸探查。
5消化系统术后常规留置胃管用于适当胃肠减压及观察消化道出血情况、喂药，注意观察胃液量、颜色，测定胃液PH值每4小时一次，撤离呼吸机后无胃肠道并发症者胃管可拔除。
为防止应激性溃疡导致消化道出血，术后可应用保护胃粘膜及抗胃酸分泌药物，维持胃液PH值大于5为宜。
要重视病人的主诉，特别要注意患者大便的观察。
如有血便或柏油样便，
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