风温-简化版(精).ppt

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风温,一、概述

（一）风温的涵义病因风热病邪内涵初起证候肺卫表热证季节多冬春外延：

急性外感热病（新感温病）,卫受邪郁：

发热，微恶寒，口微渴肺气失宣：

咳嗽,

（二）临床特点1、初起以肺卫为病变中心。

2、可有逆传心包。

3、后期以肺胃阴伤为主。

4、多发生于冬春季节。

（三）风温的源流1、风温之名，首见于伤寒论：

“若发汗已，身灼热者，名风温。

”2、唐代至清初：

多把伏气温病认作风温。

庞安时：

“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温。

”,3、首先把风温作为春季的新感温病立论的是叶天士。

“风温者，春月受风，其气已温。

”4、陈平伯撰风温专著外感温病篇。

“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴，此风温证之提纲也。

”,（四）与现代疾病的关系：

西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎等病，可参考风温病辨证论治。

二、病因病理

（一）病因风热病邪春季：

叶天士：

春月受风，其气已温。

吴鞠通：

风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。

冬季：

吴坤安:

凡天时晴燥，温风过暖，感其气者，即是风温之邪。

风温在春季和冬季均可发生。

陈平伯说，“春月风邪用事，冬初气暖多风，故风温之病多见于此。

”,

（二）发病：

外因：

风热病邪素禀不足内因：

正气不足，卫外不固起居不慎房劳太过等,（三）病理特点：

1、风热病邪多从口鼻而入，首犯手太阴肺经，并以肺卫为病变中心：

2、肺卫之邪不解，其传变有二：

一是顺传于胃（气分）：

呈现气分阳明热炽、邪热壅肺、热结肠腑等病理变化；二是逆传心包：

导致机窍闭塞，出现以神志异常为主症的病机变化。

严重者，可出现内闭外脱的危象。

3、风温后期，多呈现肺胃阴伤的病理变化。

风热病邪肺肺卫气余邪未尽肺胃阴伤胃肠痊愈心包（营血）内闭外脱死亡,逆传,口鼻,邪热壅肺痰热结胸痰热阻肺，腑有热结肺热发疹阳明热盛热结肠腑肠热下利,顺传,风温病理示意图：

三、诊断要点

（一）发病季节冬春

（二）临床特点l、初起为肺卫表证。

少数患者可出现逆传心包。

2、继则出现肺、胃、大肠的气分证候，如肺热壅盛、阳明热盛、肠热下利等。

3、后期多呈现肺胃阴伤之候。

（三）应与以下疾病相鉴别1、与春温：

2、与感冒：

3、与肺痈：

1、与春温鉴别,共同点：

二者均发生在春季。

2、与风热感冒鉴别：

共同点：

病因都是风热病邪，初起病变部位都在肺卫，表现为表热证。

鉴别点：

风热感冒病情多轻浅，初起以发热较轻、微恶风、头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺卫失宣、清窍不利症状为主，病程短，一般不发生传变。

风温初起清窍不利的症状可能不明显，而热势较甚，且很快就可传入气分，出现肺热壅盛，热盛阳明等症状。

四、辨证论治

（一）治疗通则及注意事项

（1）治疗通则：

1、初起：

邪袭肺卫辛散凉泄，透邪外达；2、邪气顺传气分：

阳明热盛辛寒清气，达热外出邪热壅肺清热宣肺平喘肠腑热结泻热通腑,3、肺卫之邪逆传心包，以清心开窍为急务。

4、后期热退而肺胃阴伤者，宜甘寒滋养肺胃之阴。

（2）注意事项：

1、初起大忌辛温消散，劫夺阴津。

临证指南医案风温邵新甫按:

“大忌辛温消散，劫灼阴津。

”2、初起不可过用寒凉，以免凉遏冰伏。

（二）分型论治1、邪袭肺卫,1症状：

发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。

发热，微恶风寒，口微渴,咳嗽,邪郁卫表,肺气失宣,2分析：

邪郁卫表,肺气失宣,3治疗：

辛散凉泄为主,宣肺止咳为主,银翘散,桑菊饮,“在卫汗之可也”,华岫云：

“辛凉开肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也。

”,

（1）若风热犯肺，以卫气受郁，开合失司为主，证见发热，微恶风寒，头痛，口微渴等，用银翘散。

（2）若风热病邪侵袭肺卫，以肺气失宣为主，证见咳嗽为主，选桑菊饮。

银翘散方解,风热病邪,卫受邪郁,辛散：

薄荷、淡豆豉、荆芥穗,凉泄：

银花、连翘、竹叶,肺失宣降宣肺止咳：

桔梗、牛蒡子、甘草,风热伤津清热生津：

鲜芦根,透风于热外，邪从表解,桑菊饮方解,风热病邪,肺,卫受邪郁,肺气失宣宣肺止咳：

桔梗、杏仁、甘草,风热伤津生津止渴：

芦根,辛散：

薄荷,凉泄：

桑叶、菊花、连翘,4注意事项：

银翘散与桑菊饮的区别：

1）透表力量不等：

银翘散解表散邪之力较强，“辛凉平剂”；桑菊饮以轻清凉泄为主，“辛凉轻剂”。

2）适应证有所侧重：

银翘散风热犯肺，以卫气受郁为主；桑菊饮风热犯肺，以肺气失宣为主。

偏于表热较重,2、邪热壅肺证候身热，汗出，咳喘，胸闷胸痛，烦渴，舌红，苔黄，脉数。

分析及要点身热、烦渴、苔黄咳喘、胸闷胸痛病机邪入气分，肺热壅盛，肺气闭郁治疗及方药宣肺泄热麻杏石甘汤（伤寒论）,气分里热炽盛,肺气闭郁,麻杏石甘汤方解,邪热壅肺,邪入气分气热炽盛,清泄气热：

生石膏,邪热壅肺肺气壅阻,宣肺平喘：

麻黄、杏仁、甘草,注意事项注意麻黄和石膏剂量：

1）一般石膏为麻黄的510倍，麻黄剂量在10克以下。

2）根据具体病情，可适当变化：

A、若身热汗出而喘，石膏与麻黄比例可加大，控制麻黄用量，并适当伍以养胃之品；B、若身无汗大热而喘，麻黄与石膏剂量可适当加大。

3、痰热结胸证候身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，苔黄滑，脉洪滑。

分析及辨证要点身热，渴饮，苔黄，脉洪气分热盛胸脘痞闷，按之疼痛，苔滑痰热内结胸脘病机胸膈痰热互结治疗及方药清热化痰开结，小陷胸加枳实汤（温病条辨）,小陷胸加枳实汤方解,痰热结胸,痰热互结,痰,热,开结枳实、瓜蒌化痰半夏、瓜蒌,辛开,清热黄连,苦降,分解痰热,注意本证的鉴别：

A.身热面赤，渴欲凉饮，易与阳明经证混淆。

鉴别点：

无黄燥苔B.大便秘结，胸下疼痛，易与阳明腑实证混淆。

鉴别点：

无腹部症状、无神昏谵语C.部位在胸膈，要与热郁胸膈鉴别。

热郁胸膈发热不甚，心烦懊恼，无胸痛D.部位在胸膈，要与热灼胸膈鉴别。

热灼胸膈发热较甚，胸膈灼热如焚。

曹炳章：

“扼要处全在胸痛、得汤则吐数句。

”,4、肺热腑实证候潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉滑，脉右寸实大。

辨证要点痰热阻肺，肺失肃降：

痰喘阳明腑实热结：

病机肺经痰热壅阻，肠腑热结不通。

治法及方药宣肺化痰，泄热攻下宣白承气汤（温病条辨）如吴鞠通所说：

“其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。

”,=蒌杏石甘汤+大黄,注意事项

（1）与痰热结胸证的区别：

主要在于病位不同：

本证在肺和大肠，而后证在胸。

（2）与邪热壅肺证的区别：

相同点均为肺气分病变。

不同点：

后证以肺热为主，故麻杏石甘汤重在清泄肺热；而本证侧重于肺之痰热，在于化痰清热，并伴有肠腑热结，需攻下腑实。

宣白承气汤方解,痰热阻肺,腑有热结,痰宣肺化痰：

杏仁粉、瓜蒌皮热,里热腑实攻下：

生大黄,泄热（两清肺胃）：

生石膏,5、肺热发疹证候身热，咳嗽，胸闷，肌肤发疹，疹点红润，苔薄白，舌质红，脉数。

辨证要点肺热证候：

肺热波及营血：

病机肺经气分邪热，波及营分，窜扰血络,治疗及方药宣肺泄热，凉营透疹银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方注意事项应注意防风、升麻、柴胡、麻黄、三春柳等解表之剂慎用。

6、肺热移肠证候身热，咳嗽，下利，大便稀溏臭秽，色黄如糜，肛门灼热，舌苔黄，脉数。

辨证要点肺胃邪热下迫肠道肺热病机肺胃邪热下迫大肠之肠热下利。

治法及方药苦寒坚阴，清热止利葛根黄芩黄连汤（伤寒论）,邵步青说该方：

清上则喘定，清下则下利止。

葛根芩连汤：

肺热咳嗽葛、芩、甘草清肺止咳清上咳止肠热下利黄芩、黄连清肠止利清下利止,肺热移肠证，无腹部硬满疼痛，故与热结肠腑之热结旁流不同。

肺热移肠下利，为邪有出路，不可收涩止利,7、阳明热盛证候壮热汗多，面赤心烦，渴喜凉饮，苔黄而燥，脉洪大有力。

辨证要点胃经气分热炽：

胃阴耗伤：

病机胃经热盛，津液耗伤。

治法及方药辛寒清气，甘寒救阴白虎汤“白虎本为达热出表”“非虎啸风生，金飚退热，而又能保津者不可”“白虎剽悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵”,张锡纯：

石膏为阴中阳药（寒泄中寓辛透）,吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌：

即：

1）脉浮弦而细者，不可与也。

2）脉沉者，不可与也。

3）不渴者，不可与也。

4）汗不出者，不可与也。

实际运用中，应把握两点：

1）表邪未解者，一般慎用；2）里热未盛，病非阳明实热者禁用。

8、阳明热结证候日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或便下稀水，腹满硬痛，舌苔黄燥或焦黄、灰黄而燥，脉沉实。

辨证要点肠道热结，传导失职病机肠腑热结。

治疗及方药软坚攻下泄热调胃承气汤,注意本证“热结旁流”与肠热下利区别：

1）病机不同：

本证为燥屎内结，而肠热下利为热移大肠；2）伴随症状不同：

热结旁流者，伴腹胀硬痛，纯利稀水；肠热下利不伴腹胀满硬痛，仅下黄色稀便而非稀水；3）治法不同：

本证为攻下腑实，肠热下利为苦寒清热止利。

关于调胃承气汤,该治法不以攻逐燥粪为目的，而重在泻下热结，故无须枳、朴行气宽满。

邵登瀛四时病机：

“调胃承气汤以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上乘，去枳实者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。

徐洄溪称：

芒硝善解结热之邪，大承气用之解已结之热邪，此方（调胃承气）用之，以解将结之热邪，其能调胃则全赖甘草也。

”,9、热陷心包证候身热，神昏谵语，甚或昏愦不语，言謇，肢厥，舌质红绛。

辨证要点热闭机窍，神志异常：

营热蒸腾：

病机热陷心营，包络机窍阻闭。

治疗及方药清心开窍清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹,辨证着眼点：

昏谵、舌绛、舌蹇,清宫汤,玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、连心麦冬方中犀角、玄参清心解毒养阴为君；连翘、竹叶卷心以清心热为臣；莲子心、连心麦冬补养心肾之阴，共为佐使药。

“三宝”的区别：

1）寒凉程度不同：

安宫牛黄丸性最凉，紫雪次之，至宝又次。

2）开窍之力不等：

安宫牛黄丸、至宝丹开窍苏神之力较强，紫雪丹开窍之力弱；3）适应证有所侧重：

热闭心包而热邪极盛安宫牛黄丸长于清热兼解毒；热闭心包兼热盛动风者紫雪丹兼息风；痰闭甚秽浊重而热邪不甚者至宝丹长于辟秽。

10、内闭外脱内闭外脱：

指邪热内闭心包，兼气阴外脱或阳气外脱。

证候身热，神志昏愦不语，倦卧，或兼汗多气短，脉细无力；或兼面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝。

辨证要点热闭心包证：

气阴两脱证：

阳气败脱证：

病机热闭心包兼气阴两脱或阳气暴脱证。

治疗及方药1）热闭心包与气阴欲脱并见宜清心开窍，益气敛阴，用生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。

2）热闭心包与阳气暴脱并见宜清心开窍，回阳救逆，用参附汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。

3）由热闭心包而导致单纯阳气暴脱参附汤回阳救逆为急务。

内闭与外脱鉴别表,11、余热未净，肺胃阴伤证候低热不退或不发热，口干舌燥，身倦乏力，或干咳，或痰少而粘，或干呕食少，舌苔薄而干，脉细数。

辨证要点余邪未净：

肺胃阴伤：

病机风温恢复期，肺胃阴伤，余邪未尽或余热已退。

治疗及方药清解余热，滋养肺胃沙参麦冬汤（温病条辨）甘寒滋养肺胃沙参、麦冬、玉竹、花粉肺胃阴伤余邪未净肺胃阴伤甘淡实脾和胃扁豆、甘草余邪未净轻清余邪冬桑叶,养阴不碍运脾,甘淡实脾生津,风热病邪肺肺卫气余邪未尽肺胃阴伤胃肠痊愈心包（营血）内闭外脱死亡,逆传,口鼻,邪热壅肺痰热结胸痰热阻肺，腑有热结肺热发疹阳明热盛热结肠腑肠热下利,顺传,总结：