建立医疗服务评价指标体系的探讨.docx

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建立医疗服务评价指标体系的探讨

建立医疗服务评价指标体系的探讨

北京中经科环质量认证有限公司胡永昌

摘要：

从医疗服务评价指标体系的重要性入手，分析国内外对医疗服务质量指标涵盖的内容，提出医疗服务质量评价概念模型和确定指标的要求；阐明评价指标体系应遵守的原则、方法以及在实践中应关注的问题。

目的是加强医疗机构内部管理满足患者要求，不断改进医疗服务质量水平。

关键词：

医疗服务质量指标及体系评价的原则、方法和应关注的问题

随着我国医疗服务改革不断深化，各医疗机构不断提升医疗服务质量，强化行业自律能力和质量诚信意识。

在切实加强医疗机构内部管理提高患者满意度的过程中，如何科学有效地建立并实施医疗服务评价指标体系，是一项至关重要的管理工作。

一、确定医疗服务质量指标提供医疗服务评价依据

医疗服务评价指标体系是在医疗服务过程中，把相互关联或作用的一组要素，通过识别、确定、控制和评价医疗服务指标，取得数量、进展和价值的过程体系，一般包括：

用科学的统计分析与数据管理方法，识别和测定指标；明确实施指标的职责，控制和描述指标的实施过程，测量和判断指标实施的效果，包括：

所取得的社会和经济效益，并且不断改进医疗服务质量评价体系的有效性。

医疗服务指标体系是医疗服务质量评价体系的出发点和落脚点。

医疗服务质量评价的要素是医疗服务最终能否满足患者的需求而转换成的医疗服务固有特性。

实践证明只有通过对医疗服务质量指标的真实、客观的评价才能把医疗服务工作特征的科学概念和具体数据充分表现出来，进而正确评价医疗服务质量体系的有效性。

在策划医疗服务质量评价系统时，依据医疗服务特性，规定医疗服务规范和识别确定控制要求，在此基础上确定医疗服务指标，建立医疗服务指标考核评价体系（见图1）医疗服务质量评价系统图。

图1医疗服务质量评价系统图

从医疗服务质量评价系统图中不难看出：

识别和确定医疗服务质量指标是医疗服务过程承上启下的重要环节，通过明确医疗服务质量指标，提炼服务质量清晰具体的目标要求，为全面科学评价医疗服务质量，有效地评价医疗服务质量体系提供评价依据。

同时，建立医疗服务质量指标考评体系也是对医疗服务机构进行合格评定、开展服务认证、持续改进医疗服务质量的重要依据和前提条件。

目前国际上对医疗服务体系评价涉及的指标确定各有不同，如：

美国医疗服务机构评审联合委员会提出：

用9个维度对医疗服务确定指标评价包括：

功效、适宜度、效率、尊重与关心、安全、连续性、及时性、可获取性。

芬兰Hidenhevi提出按12个要素评价指标包括：

疗程信息守约、专业技能礼貌、服务意识、检验信息、药物信息、治疗方案信息、病情发展信息、隐私保护、检验效率、总体治疗成功率等。

世界卫生组织欧洲办事处提出了6条评价标准：

即平等性指标、改善健康减少疾病以及后果指标、促进健康的生活方式指标、知识的发展和其他指标。

意大利皮埃蒙特区采用4大类评价指标：

行为指标、平等性指标、生产指标、生命质量指标。

日本则以动态与静态人口指标：

平均期望寿命、健康状况和接受治疗的状态与健康有关的问题，经济指标、人力指标等来评价。

国内对医疗服务质量指标的确定和评价一般多用三级结构：

a.基础质量——人、财、任务、设备、物资信息（规章与奖惩）。

b.环节质量——按医疗服务流程，分解指标评价各个环节，包括就诊、入院、治疗、疗效评价及出院，特别关注关键环节三级检诊（会诊、查房、大手术）急、危、重病人抢救，疑难病会诊，医疗安全、新技术应用等。

c.终未质量——以数据为依据，通过客观证据（信息、记录）综合评价医疗服务质量指标的实施效果提出信息反馈及改进措施。

对上述质量指标的确定和评价基本覆盖了医疗服务的全过程，反映了对医疗技术整体的评价，但是没有把如何以病人为中心，以患者为医疗服务质量的主体，作为对医疗服务的质量、安全、服务、绩效进行客观公正的有效评价的重要内容。

“十一五”国家科技支撑计划重点项目“国家重点领域认证认可推进工程”，提出医疗服务质量评价与服务的研究成果：

“医疗服务质量评价与服务认证”，对医疗服务质量指标的评价做出了较为清晰的论述：

在确定医疗服务指标之前，先确定医疗服务评价模型，在此基础上，研究医疗服务指标的结构框架，这就为科学全面设计和选定医疗服务质量指标提供了依据（见图2）医疗服务质量评价模型。

图2医疗服务质量评价模型

服务提供能力指数（SPQ）代表服务组织在现有人员、设施、材料、方法、环境等条件下的固有的服务质量水平，是一种客观决定的质量；顾客感知服务质量指数（CPQ）代表顾客对服务组织的服务质量的感知程度，是建立在顾客的需求、向往和期望之上，是顾客主观上对服务的感知质量。

服务质量指数（SQ）由两者加权之和得出。

其中：

顾客感知质量包括：

功能性：

运用医学技术知识，承诺满足患者诊疗要求，满足预防为主、治愈疾病、减轻病人痛苦、恢复身心健康的要求；

时间性：

医疗服务强调时间性，实施医疗必须要争分夺秒，做到及时、准时和省时；

安全性：

在实施医疗过程中，确保对患者的人身、精神和财产不受到伤害和损失，确保医疗安全可靠；

经济性：

控制不必要的检查项目，无指症的治疗药物和方法，降低成本，减轻病人负担，使病人花钱最少，看病效果最好；

舒适性：

应满足患者医疗环境的要求，做到安静、卫生、方便；

文明性：

在医疗服务过程中应营造医患和谐、亲切、尊重、友好、自然的医疗氛围。

为了进一步清晰的表述医疗服务质量指标所涉及的范围：

也可以把它分解为顾客感知质量指标，医疗服务组织内部质量指标（包括终末质量指标）和社会对医疗服务组织考察评价综合性质量指标（见图3）医疗服务质量指标结构图。

鉴于不同的专业范围和不同规范的医疗机构的特点和患者需求，每个医疗机构可在《医疗服务质量测评指标》中选择和确定所需的医疗服务质量测评指标，选择时应强调以下原则：

①强调全过程。

每个指标都反映某个过程的运行控制情况，不能仅限于对医疗服务终末质量控制，还需重视环节质量、基础支持过程，摆脱传统的“死后验尸”评价，体现预防为主、持续改进医疗服务质量管理原则。

②强调全方位。

不仅识别医疗技术指标，还要识别围绕医疗服务技术相关的基础设施、环境管理、安全保障、后勤支持等机关部门工作质量指标，将其纳入考核体系，体现全面性的原则。

③强调结合实际。

医疗服务指标识别和确定，应结合医疗服务机构自身的要求，有效地选择适用于评价的指标，指标应简化实用，定性定量相结合易于理解，便于获取数据，并能控制数据的准确性。

应通过管理体系的支持确保指标的执行，指标应在一定时间内保持相对稳定，以便有效评价。

④强调分层管理。

医疗服务机构的指标属于对其进行综合评价考核的指标，各部门、人员应为之付诸实施，各医疗专业部门、管理部门和相关人员应在职责权限范围内，相关层次上提供相关的指标，组成一个层次分明的指标体系，进行综合评价与考核。

⑤强调“以病人为中心”。

医疗服务指标的识别和判定都要掌握一切有利于病人的重要性原则。

图3医疗服务质量指标结构图

二、建立医疗服务质量指标评价体系科学客观有效的评价医疗服务质量

医疗服务质量指标评价实际上就是评价和判定即定的医疗服务指标取得的数量、测量与判断指标取得的进展和价值效果的过程。

目前我国医疗质量评价指标主要包括：

效率指标、效益指标、安全指标和质量指标、各组织应在制定医疗服务质量评价指标时，结合本单位的实际、建立准确的指标评价体系，进而科学、客观有效的评价医疗服务质量。

在确定医疗服务质量测评指标体系时应遵循下列原则：

——独立性原则

每个指标要既能全面的反映系统的总体特征，又要避免指标之间的重叠，指标要层次分明，简明扼要，指标在同一层次上应该相互独立，没有过多的信息包容、涵盖而使指标内涵重叠，具有较高的区分度。

在此基础上评价指标体系的构成必须紧紧围绕着综合评价目的层层展开，组成一个层次分明的整体，使最后的评价结论反映评价意图。

——全面性原则

现代医疗服务专业复杂，门类众多，因此，我们设立的评价指标体系在总体上应能反映相关服务提供者的方方面面，根据评价指标设计的调查表能够尽可能全面地反映患者对服务的需求信息。

同时指标的选取又应当有所侧重，根据不同的组织，不同的服务等实际情况和特点进行变化。

——目标导向原则

评价的目的不是单纯评出名次及优劣的程度，而是有着非常明确的导向性，目的是引导和鼓励被评价对象向正确的方向和目标发展，不断提高医疗服务的质量水平。

所以指标体系要针对评估任务的需要，与服务质量测评目的保持一致，可以支撑更高层次的评估标准，同时对外包方的医疗服务质量改进也起到引导作用。

——重要性原则

指标是一种随时间变动的参数，不同的服务质量测评应该采取不同的指标体系。

但是同时，同类属性的指标体系应该在一定的时期内保持稳定性，便于对相关服务质量进行测评。

所以设计评价指标体系时，要对各指标因素分清主次，在每一次的调查中应确定各指标因素的权重，以便在下一次调查中，对上次调查发现的顾客重点关注的问题进一步深入调查，了解采取的改进措施产生的效果。

——实用性和可操作性原则

第一、指标要简化，方法要简便。

评价指标体系要繁简适中，计算评价方法简便易行，即评价指标体系不可设计得太繁琐，在能基本保证评价结果的客观性、全面性的条件下，指标体系尽可能简化，减少或去掉一些对评价结果影响甚微的指标。

第二、定性与定量相结合。

指标体系要定性与定量相结合，以定量评价指标为主，但是考虑到指标体系的涉及面广，描述现象复杂，无法做到全部的量化，所以必要时可以采取一些主观的评价指标。

第三、易于理解。

在评估过程和评估结果的使用中，往往涉及到方方面面的人员，如评估者、咨询专家、管理者、决策者等，所以，指标应易于理解，以保证评估判断及其结果交流的准确性和高效性。

第四、数据要易于获取。

评价指标所需的数据易于采集，无论是定性评价指标还是定量评价指标，其信息来源渠道必须可靠，并且容易取得。

否则，评价工作难以进行或代价太大。

第五、整体操作要规范。

各项评价指标及其相应的计算方法，各项数据都要标准化、规范化。

第六、要严格控制数据的准确性。

实行评价要对数据的准确性和可靠性加以控制。

由于我国关于医疗服务质量指标的识别、确定、测量和评价的研究未能趋于一致，确定的指标也有差异，在评价上一般把指标分为定量评价法和定性评价法，其中，定量评价法：

以其效应和客观性强以及操作简便成为主要方法。

定量评价医疗服务质量的一组数据即组成医疗服务质量评价指标是反映医院工作质量转换的科学概念和具体数据表现的统一体。

定性评价法:

采用语义等级赋值规范法按照二级指标人员、设施、设备、材料、方法（管理）、环境分解四级医疗服务质量指标。

按有利（正反）类型进行评价，一般分很好—好—一般—差—很差，每个等级设相应分数，按李克特量表进行赋值最终确定SPQ指标。

在确定医疗服务质量测评指标时可依据医疗服务质量评价模型和对医疗服务质量特性的分析，参照卫生部《医院等级评价指南》提供的各项质量指标要求作为备选指标，共114项，经过试点由150名专家以问卷的形式对备选的评价指标进行打分，经客观评价，统计分析最终确定《医疗服务质量测评指标》，从顾客感知的角度用顾客感知质量（CPQ）表示确定，测评项目包括：

医疗服务的功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性和文明性等六个维度的指标并分解了三级指标和四级指标：

用服务过程质量（SPQ）包括人员、设备、设施、材料、方法、环境以下分解了三级和四级指标。

依据《医疗服务质量测评指标》各医疗机构实施医疗服务质量现场测评时，应注意以下环节：

①确定指标权重值

一般方法有：

专家估计法、AHP分析法和层次分析法。

例如：

采用专家估计法时，每个指标的权重都由相关专家依据自己的实践经验作出主观判断。

指标权重的合理与否取决于专家知识与经验，当每位专家对每一指标给出权重值，每个指标可能有若干个权重值，去掉一个最高权重值和一个最低权重值，然后计算平均值即这个指标的权重值。

如提供的医疗服务质量评价指标权重值表：

一级指标顾客感知质量CPQ权重值为0.56，服务过程质量SPQ权重值为0.44（二、三、四指标方法同上）。

②指标数据调查法

常用的方法有抽样调查表和问卷调查表。

本调查时应考虑：

患者及家属类型。

数据搜集时间，可用的数据搜集技术，可用的资源保密性，同时要注意概率和非概率抽样方案的确定。

③指标统计和分析

要做好数据的准备，评价数据的有效性，在数据统计时要依据患者感知服务质量调查表及医疗服务提供能力调查表，分别计算测评结果，包括CPQ、SPQ计算的定量值与定性值。

④数据分析

确定影响医疗服务质量指标是否达标，对未能达到权重合格值时，应分析存在问题，影响因素提出改进意见。

⑤编制测评报告包括测评日期、测评范围、测评过程、测评分析、测评结论及改进意见。

三、建立健全医疗服务评价指标体系应关注的问题

医疗服务是公共特殊产品，病人和医生的关系具有特殊性，一般包括：

功能性、法规性、实效性、安全性、时间性、经济性、适宜性、文明性、可追溯性和伦理性，并具医疗服务的接触面多变的广泛性。

因此，医疗服务与顾客接触发生的相互作用和对顾客满意程度的评价也有所变异和变差，有时感受是主观需要、客观验证做出的服务质量承诺。

因此，在建立健全医疗服务评价质量指标体系，使其顺畅持续有效的得以运行是一个值得探索和研究的问题，从一些医疗机构的实践中，要对医疗服务质量指标的体系建设真正做到客观评价，实施有效，促进医疗服务质量的提高，归纳起来应关注以下几点：

首先、领导重视是关键

一些医疗机构在医疗服务质量指标体系建设中，总结了抓好三个坚持很值得借鉴：

①坚持通过医疗服务质量指标的管理和考核，最大限度地调动全体员工实现指标要求的积极性。

②坚持把这项工作纳入医院管理的重要议事日程，通过各部门的协调、沟通、交流，落实职责，真正把指标分解到位。

做出层层落实，使指标具有可操作性、可检查性，通过强化控制加强指标体系的管理。

③坚持抓指标体系建设：

包括定期对指标的评价，及时发现指标实施中的效果和偏差，不断完善具有科学有效的指标管理系统（包括服务质量、患者满意度指标，最大限度满足患者和社会对医疗机构的服务需求。

）

实践证明：

只有领导重视，追求医疗服务质量指标的有效实施，才能不断强化服务，安全、质量管理，使医疗服务质量体系持续有效的运行起来。

其次、全员参与是动力

落实医疗服务质量指标离不开每个岗位，每个过程和全体员工的积极参与。

因此必须树立以人为本的管理理念，注重充分调动员工的质量追求意识和工作积极性，把落实实施好各项指标（包括岗位、部门）作为己任，使员工明确干什么事？

指标怎么要求的，如何评价成效，不断提高员工的自我完善、自我改进的管理意识，要强化培训管理，提高员工工作能力。

要分解并宣讲指标内容，明确指标重要性，了解指标的输入、输出结果和过程的相互作用；要通过人员能力的考核，提高人员素质，使员工能力和积极性不断提升，以适应医疗服务质量管理的要求。

第三、规范有序是前提

医疗服务质量指标考核体系从策划、实施、评价到改进是一个复杂的系统管理。

它涉及各个部门，各类人员的协调配合，相互支持。

因此要结合医疗服务流程，严格执行相应的法律法规，医疗服务的规章制度等，做到有法必依，有章必循，科学管理。

指标的实施是一个动态的过程，要按规定定期进行内部审核、管理评审，第三方评价，以及政府相关的考核，所有这些活动都是在有计划、有准备、有依据。

指标体系的实施全过程都应在规范性轨道上进行。

第四、信息管理是依据

医疗机构的信息管理（包括：

信息的收集、传递、处理、储存等过程）是医疗服务质量指标管理的重要依据，每个过程从输入到输出，都会转化成一个新的信息，诸多信息就是指标管理的可靠性的决策前提。

因此要科学评价指标，客观提供记录，使信息去伪存真，具有可追溯性、可检查性。

特别是当前要重视国内外，新科技，新动向，新成就通过科学的信息化管理，不断适应医疗服务质量的新要求。

第五、严格考核是助力

认真贯彻落实医疗服务质量指标体系是一种动态的不断完善的过程，不仅要靠员工的努力，还要有严格的考核制度，包括：

明确考核的目的、作用、标准、职责、方法、评价公式，改进要求等。

从而使指标落实过程中，及时评价部门的相互作用和职责落实情况。

动态的活动就应有适应的动力去推动。

因此一些单位相继制定了切实可行的岗位责任制考核办法，通过各部门的尽职尽责，全体员工的参与，使考核评价推动指标的不断落实。