医药三级精神专科标准.docx

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医药三级精神专科标准

三级精神病医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立精神病医院改革，完善我国医院评审评价体系，促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的精神卫生服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者安全、公共精神卫生服务、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等工作落实情况。

同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使精神病专科医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准在借鉴《三级综合医院评审标准（2011年版）》框架的基础上，调整并增加了具有精神病医院特点的内容。

本标准共7章62节，设置332条评价标准与监测指标。

第一章至第六章共59节316条标准，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共3节16条监测指标，用于对三级精神病医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。

特别说明：

在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

（二）医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急危重症诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。

（三）重点临床科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。

能承担本省（区、市）精神专科临床质量控制任务。

（四）医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）精神专科医院前列。

（五）精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本省（区、市）公共精神卫生服务、人才培养和业务指导工作需要。

二、医院内部管理机制科学规范

（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

（三）将推进诊疗规范、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）根据本省（区、市）精神卫生需求和专业发展特点，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日，提供持续的随访服务。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务

（一）将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（三）履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。

（四）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度、联络会诊制度及相关服务流程。

（五）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥，承担突发公共事件和重大灾害事故的心理援助、心理干预等任务。

（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

五、临床精神医学教育

（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。

（二）承担本科及以上医学生的精神医学教学任务。

（三）承担住院医师规范化培训和下级医院骨干医师培训任务。

（四）开展继续医学教育工作。

（五）指导和培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员识别常见精神疾病、提高基本精神卫生服务水平，推广适宜卫生技术。

第二章医院服务

一、预约诊疗服务

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）建立与挂钩合作或双向转诊的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与流程。

（二）公开门诊服务信息，确保按时开诊，遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或家属（监护人）。

提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）建立精神科亚专科门诊及分诊制度，对门诊疑难患者有开展多个亚专科综合门诊的制度与流程。

（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（三）根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

四、住院、转诊服务流程管理

（一）依据精神卫生相关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。

危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

（三）加强转诊患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（四）加强出院患者及其家属（监护人）的健康教育和随访预约管理，提高患者和家属（监护人）健康知识水平以及出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

六、患者的合法权益

（一）医院有相关制度尊重患者自主权和选择权、保障患者及其家属（监护人）充分了解其权利。

（二）应当向患者或其家属（监护人）说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录并有患者或其家属（监护人）签字。

（三）对医护人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施以及知情同意和隐私保护方面的培训，工作人员严格按程序履行相关手续。

（四）明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。

（五）采取有效的住院环境改善与风险控制策略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。

（六）开展实验性临床医疗应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者或其家属（监护人）书面同意。

（七）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（八）医院伦理委员会有保护患者合法权益相关的各项制度，并对执行情况进行监督、审核。

第三章医患安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（三）实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动（如：

无抽搐电休克治疗等）前，管床医师必须亲自向患者或其家属告知，取得患者或家属的书面知情同意。

（四）完善关键流程（门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间流程）的患者识别措施，建全转送交接登记制度。

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是无抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志（腕带与床头卡），并在患者一览表中有明显标识。

六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等风险的高危患者，要主动告知上述危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的报告制度、处理预案与工作流程。

（三）有防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练，工作人员熟知并能实施。

八、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

九、患者或家属（监护人）参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者或其家属（监护人）提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者或其家属（监护人）参与医疗安全活动，如身份识别、采取约束隔离等保护性措施、药物使用等。

（三）主动邀请患者家属（监护人）参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动（防自杀自伤、防擅自离院等）。

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。

在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者或其家属（监护人）的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克治疗等）的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

（六）建立精神科特殊伦理与法律相关问题讨论机制并有效实施；对院内医生和护士进行精神医学伦理与法律相关教育培训。

四、精神科临床路径管理与持续改进

（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。

（二）根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处置为重点，参照卫生部发布的临床路径相关文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科临床路径管理的文件，并执行1-2种精神科疾病的临床路径。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。

总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。

（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进

（一）由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）根据现有医疗资源，按照精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径，指导精神疾病的诊疗活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。

（三）有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施；定期复查对非自愿住院（家属或其他部门送诊的）患者病情。

（四）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

（五）用制度与程序管理院内、院外会诊，明确院内会诊任务，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

（六）根据患者病情及出院前状况，为患者制定出院后持续服务计划、提供规范的出院医嘱和康复指导意见，并与后续服务机构（如：

下级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务计划。

（七）出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。

（八）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

六、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进

（一）科室和诊疗科目设置符合卫生行政部门规定，并在医院规定的服务范围。

（二）由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

（三）根据现有医疗资源，按照精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径指导精神疾病的诊疗和康复活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。

（四）有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施；定期复查对非自愿住院（家属或其他部门送诊的）患者病情。

（五）以缩短平均住院日为切入点，对住院时间超过120天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

（六）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导；记录康复治疗过程，评估治疗效果。

（七）向患者及其家属（监护人）充分说明住院治疗和院内康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。

（八）用制度与程序管理院内、院外会诊，明确院内会诊任务，对疑难或合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

（九）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见及预约复诊。

（十）出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。

（十一）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

七、急诊管理与持续改进

（四）建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范，“绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展精神科急救技术操作规程的培训，实行合格上岗制度。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

九、老年精神科诊疗管理与持续改进

（一）由具有法定资质的医师、护士、辅助护理人员等，按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、心理行为治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

（三）根据现有医疗资源，按照老年精神科临床诊疗规范指导诊疗活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。

（四）创建符合老年精神病患者生理和心理特点的诊疗环境、设施，建设规范的老年病房、活动室、抢救室。

（五）合理配置抢救设备。

有创诊疗操作符合手术诊疗管理规定。

可完成心肺复苏、腰穿等技术操作。

培训相关人员。

（六）用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防规范与风险防范程序及相关培训教育。

（七）根据患者病情及出院前状况，制定出院后持续服务计划、提供规范的出院医嘱和康复指导意见，并与后续服务机构（如：

下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务计划。

（八）出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。

（九）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十、临床心理学（包括开放病区）诊疗管理与持续改进

（一）对医师、心理治疗师、护理人员和心理测量技术人员实行资格、技术能力准入管理；科室布局、设备设施、专业人员配置符合《医疗机构临床心理科门诊基本标准（试行）》的要求。

（二）建立各岗位工作制度、服务规范，岗位职责完善，相关人员熟知并遵循诊疗规范提供同质化服务，规范书写诊疗文件；出具心理测量报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（三）有完善的开放病房管理和安全保障、知情同意、会诊转诊制度，严格掌握收治和转诊适应证。

（四）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（五）为出院患者提供规范的出院医嘱和心理健康指导意见及预约复诊。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十二、公共精神卫生服务管理与持续改进

（一）精神卫生预防和社区防治服务技术管理和指导部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配置符合《重性精神疾病管理治疗工作规范》并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求。

（二）建立精神卫生预防和社区防治工作质量控制组织。

有质量控制方案和计划；方案和计划有定期评估和修正。

（三）有专项工作经费，有专职或者兼职人员与社区连接，指导和协助对社区精神疾病患者的管理与治疗。

（四）有对社区服务进行督导的计划、程序、标准和督导反馈，提出的意见及整改措施。

（五）有社区精防人员培训计划和家属或患者健康教育计划，并在防治工作中遵照执行。

（六）组建有社区应急医疗处置组、突发公共卫生事件或灾后心理援助和心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专用电话。

有及工作方案并定期开展演练。

（七）有公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改进制度等），相关人员熟知并遵照执行。

第五章护理管理与质量持续改进

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据精神科分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》规范护理行为，保障护理质量。

（三）贯彻落实精神科护理核心制度，制定并完善护理工作规范、细化工作标准。

加强病房安全管理，密切观察患者病情变化。

按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（四）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

临床护理人员护理患者实行责任制和整体护理，与患者沟通交流，为患者提供连续、全面和全程的责任制整体护理服务。

（五）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，为患者提供心理护理、康复和健康指导以及安全的病房环境。

（六）有危重患者、被约束隔离患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（七）遵照医嘱为无抽搐电休克治疗等特殊治疗患者提供符合规范的术前和术后护理。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（九）制定宣教制度和精神科标准健康教育计划，包括恢复期康复训练计划，体现在患者入院、住院、出院各个环节中。

做好患者的组织管理，丰富患者的住院生活。

（十）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

四、护理安全管理

（一）有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度和处理流程，护理部有专人监督和保证落实。

有护理不良事件的成因分析及改进机制，改进措施到位。

（三）有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施并落实。

（四）根据医嘱，对不同患者（不合作、拒绝进食、拒绝服药或治疗、自杀、伤人等）实施约束（如约束带）等保护措施，加强巡视、注意更换体位、填写约束保护记录；对拒食或防噎食患者采用饮食护理措施以保证能量供给。

（五）有高风险患者（如自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跌倒等）以及跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等护理风险评估制度和防范措施。

（六）有病房安全管理制度与巡视制度。

按照患者病情、护理级别定时进行病房巡视与巡检工作并做好记录。

（七）有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（八）有精神科紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有无抽搐电休克治疗科（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有住院病区内一级和三级护理单元质量与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

第六章医院管理

四、人力资源管理

（五）有与开展公共精神卫生服务相适应的人力资源规划和培养措施并组织实施。

五、信息与图书管理

（六）根据临床、教学、科研、精神卫生管理和医院管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

第七章日常统计学评价指标

二、住院患者医疗质量与安全监测指标

（一）住院重点疾病：

总例数、死亡例数、平均住院日与平均住院费用。

1．阿尔茨海默氏病性痴呆ICD-10：

F00

2．使用酒精所致的精神和行为障碍ICD-10：

F10

3．精神分裂症ICD-10：

F20

4．双相情感障碍ICD-10：

F31

5．抑郁症ICD-10：

F32-F33

6．焦虑障碍ICD-10：

F40-F41

7．强迫性障碍ICD-10：

F42

8．严重应激反应ICD-10：

F43

9．躯体形式障碍ICD-10：

F45

10．儿童孤独症ICD-10：

F84.0

（二）住院患者安全和权益保障类指标

1．入院时完成攻击、自伤和自杀风险、物质滥用、不良生活事件等评估率。

2．患者压疮发生率及严重程度。

3．跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

4．烫伤发生率及伤害严重程度。

5．噎食窒息发生率及伤害严重程度。

6．自杀、自伤发生率及伤害严重程度。

7．伤人、毁物发生率及伤害严重程度。

8．擅自离院发生率。

9．住院期间约束和隔离措施使用率。

10．出院前完成社会功能评估例数

11．出院后持续服务计划制定率、实施率。

三、合理用药监测指标

（一）医院抗菌药物品种原则上不超过50种，

（二）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；

（三）住院患者抗菌药物使用率不超过60%

（四）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

（五）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

（六）药费收入占医疗总收入比重

（七）出院时多种抗精神病药物联合使用率。