经皮电刺激神经疗法TENS原理之欧阳法创编.docx
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经皮电刺激神经疗法TENS原理之欧阳法创编
经皮电刺激神经疗法（TENS）原理
时间：
2021.03.09
创作：
欧阳法
TENS经皮电刺激神经疗法
经皮电刺激神经疗法是用电来刺激有疼痛症状的特定的兴奋感觉神经和刺激闸门机制和（或）内源性的阿片肽（如脑啡肽）系统。
TENS的应用方法因这些生理作用机制的不同而不同。
TENS不能保证完全达到止痛的目的，并且疼痛得到缓解的病人百分率也是会改变的，但一般情况下，急性疼痛的缓解率在65％左右，慢性疼痛则在50％左右。
但这些方法都要强于医用的安慰剂。
这种方法是非侵入性的，并且相比较药物治疗，他几乎没有副作用。
最常见的问题就是皮肤的过敏性反应（大约有2－3％的病人），这些几乎经常是由于电极的材料，传导胶体或者是固定电极的绑带引起的。
目前大部分TENS的电极是采用自粘性，预涂胶体的电极做成。
这种自粘性电极有以下几个优点，减少交叉感染的风险，易于使用，更低的过敏发生率和更低的成本。
机械参数
在描述TENS是如何用于完成镇痛作用之前，先对现代机器的可获得的主要的治疗变量做一个概述。
下图是一台典型TENS的控制器。
电流强度（A）（强度）一般在0～80mA的范围内，可是有些机器或许可以输出100mA的电流。
虽然这个机器输出的是小电流，但已经足够了，因为他的主要作用对象是感觉神经，只要有足够的电流通过组织，使感觉神经去极化，这种治疗方式就是有效的。
这台机器可以传送脉冲电流，传送这些脉冲的频率（脉冲频率B）通常在1～2个脉冲每秒到200或者250个脉冲每秒间变化。
要产生临床有效的治疗效应，建议TENS应该涵盖2～150HZ的频率。
除刺激频率以外，每个脉冲的持续时间（或宽度）在10～250μs间变化，最近的证据表面，相比强度和频率，脉冲宽度重要性要小。
另外，现代的机器提供了一个burst模式（D），使得脉冲可以以爆破或者长队的形式输出，通常在2～3个burst每秒的速率。
最后，调制模式（E）可提供所采用的方法，使输出的脉冲不规则，因此尽量减少了因规则刺激造成的机体适应效应。
之所以用如此短的脉冲来实现这些效果，是因为作用对象是感觉神经，而且往往是有较低的阈值（即他们是很容易兴奋的），并认为他们会回应快速变化的电状态。
一般不需要用较长的脉冲去使神经去极化，因此，小于一毫秒的刺激是足够的。
大部分机器提供两通道，两副电极可以同时刺激。
在某些情况下，这是一个明显的优势，尽管有意思的是大部分的病人和治疗师趋向于应用单通道。
不同的厂家生死的TENS产生的脉冲波会不同，但往往是不对称的改良的双相方波脉冲。
双相性脉冲意味着通常没有净直流电成分，从而避免了由于电极下的点解产物的堆积所造成的皮肤反应。
作用机理
这种类型的刺激旨在刺激感觉神经，这样一来，启动特异的自然镇痛机制。
为了方便起见，如果认为有两个主要的镇痛机制，可以激活闸门控制机制和内源性的阿片系统，要考虑到刺激这两个不同的系统所需的参数是有差异的。
用闸门控制机制来镇痛的方法涉及激活感觉纤维，这样做，减少了从“C”纤维从脊髓向高级中枢传输的有害刺激。
Aβ纤维似乎正在增加至一个比较高频率的刺激（以90～130HZorpps）。
很难对每一个病人找到一个产生最好镇痛效果的单一频率，但90～130HZ这样的频率对于大部分的个体都适用。
另一种方法是刺激Δ纤维，一种以较低频率（2～5HZ）刺激会优先作出反应的纤维，将启动阿片机制，并通过脊髓释放一种内源性的阿片（脑磷脂）来镇痛，从而减轻有害感觉通路的激化作用。
第三种可能性是，由雇用burst模式在同一时间刺激两种神经类型。
在这种情况下，较高频率的刺激输出（通常在100HZ左右）会中断（或爆破）的频率约为2～3个burst每秒。
当机器开着，他会提供100HZ的脉冲，因此激活了β纤维和闸门控制机制，但由于burst的发生频率2～3HZ，会兴奋Δ纤维，从而刺激了阿片系统。
对于某些病人来说，这是到目前为止最有效的镇痛方法，尽管这有些不可思议，众多的病人发现这比其他形式的TENS不容易接受。
TENS模式
传统TENS
通常使用的刺激相对较高的频率（90～130HZ），并使用相对窄的脉冲宽度（开始约100ms），但如上所述，在目前正在进行的研究项目文献中很少由支持脉冲时间操纵的。
刺激以正常的强度传递，绝对有但不会不舒服。
30分钟或许是最小限度的有效时间，根据需要可以尽可能长时间的延长治疗时间。
镇痛最重要的是在刺激的过程中，并且有一个有限的延续效应――即机器关掉后，疼痛仍然可以得到缓解。
电针型TENS
使用频率较低的刺激（2～5HZ）和较宽的脉冲（200～250ms）。
这种使用强度通常比传统的TENS强度大，但仍然不是病人的极限，但是相当明确的，强有力的感觉。
如前所述，30分钟是有治疗效果的最少治疗时间。
需要有一段时间来刺激阿片的分泌达到足够的量，因此镇痛效果的起效可能会比传统模式慢。
一旦有足够的阿片释放，他将在刺激停止后依然持续发挥作用。
许多病人觉得以低频率在一天中不时的刺激是一个有效的策略。
他的延续作用可能会持续好几个小时。
短暂强刺激型TENS
这是一个TENS模式，可以用来实现快速镇痛，但有些病人可能会觉得刺激的强度太剧烈，无法坚持忍受到出现治疗效果的那段时间。
脉冲频率应用高（90～130HZ）和脉冲持续时间也高（200ms以上）。
电流接近于病人容忍的水平，这样他们就不会再想把机器调的更高。
这样，能量传递给病人相对其他模式时高。
建议在这样的刺激强度下的治疗，15～30分钟是最普遍使用的治疗时间。
触发模式TENS
如上所述，机器发送传统的TENS，但burst模式打开，因此以2～3burst每秒的频率发放来中断电刺激。
刺激强度必须在相对高的情况下，虽然不如短暂强烈型TENS那样高，更像电针型loTENS的强度。
频率的选择
以上各种模式指南，它可能不适合去确定特定的频率用来达到某一特定效果。
如果用一个单一的频率作用于每一个人，将容易很多，但研究并不支持这个观点。
病人（或者治疗师）需要去发现最有效的镇痛频率，操作频率盘或按钮是最好的发现最佳频率的方法，如果不进行调节把盘和按钮放置一边，这样的话很难达到最佳效果。
刺激强度
如上面发现的，不可能用多少微安来描述治疗电流强度。
最有效的强度指标是参照病人在治疗时的感觉。
通常来说，HiTENS的治疗强度是让患者有明确的但无痛的刺激感，LoTENS的治疗强度则是强烈的但无痛的刺激感。
电极放置：
对于这种治疗方法，为了获得最大的治疗效益，把刺激电极放置在疼痛的相应脊髓水平。
把电极放置在损伤的任何一侧或疼痛区域，以获得最好的镇痛效果，是最常见的做法。
研究还报道了其他一些有效的放置方法，大多数是放置在相当的神经根水平：
刺激适当神经根
刺激外周神经
刺激运动点
刺激触发点或针刺点
刺激适当的（同一脊神经支配的）皮区，肌肉区，骨区
如果疼痛的来源是模糊的，散在的或者是特别广泛的，可以同时使用两个通道，2通道应用也可以有效的处理局部＋牵涉痛的联合疼痛，每一个通道用于一个部位。
禁忌症
不理解物理治疗师的指导的病人或者不协作的病人
孕妇的躯干，腹部或骨盆。
TENS用于产痛例外。
带起搏器的病人
对电极，凝胶体或绑带有过敏反应的病人
皮肤条件：
比如皮炎，湿疹
病人目前或者最近出血或有循环障碍，比如组织局部出血，血栓及相关条件
电极放在颈部或颈动脉窦
注意事项
如果有反常的皮肤反应，电极要放在更适宜的位置确保有效的刺激
电极不能放在眼部
患有癫痫症的病人需咨询相关医生，并由治疗师做出判断
避免儿童的骨骺活跃区
在分娩时使用腹部电极会干扰胎儿的监测设备
TranscutaneousElectricalNerveStimulation（TENS）
TENSisamethodofelectricalstimulationwhichprimarilyaimstoprovideadegreeofpainrelief（symptomatic）byspecificallyexcitingsensorynervesandtherebystimulatingeitherthepaingatemechanismand/ortheopioidsystem.ThedifferentmethodsofapplyingTENSrelatetothesedifferentphysiologicalmechanisms.SuccessisnotguaranteedwithTENS,andthepercentageofpatientswhoobtainpainreliefwillvary,butwouldtypicallybeintheregionof65%+foracutepainsand50%+formorechronicpains.Bothofthesearebetterthantheplaceboeffect.
Thetechniqueisnoninvasiveandhasfewsideeffectswhencomparedwithdrugtherapy.Themostcommoncomplaintisanallergictypeskinreaction（about2-3%ofpatients）andthisisalmostalwaysduetothematerialoftheelectrodes,theconductivegelorthetapeemployedtoholdtheelectrodesinplace.MostTENSapplicationsarenowmadeusingselfadhesive,pregelledelectrodeswhichhaveseveraladvantagesincludingreducedcrossinfectionrisk,easeofapplication,lowerallergyincidenceratesandloweroverallcost.
Machineparameters:
BeforeattemptingtodescribehowTENScanbeemployedtoachievepainrelief,themaintreatmentvariableswhichareavailableonmodernmachineswillbeoutlined.ThelocationofthesecontrolsonatypicalTENSmachineisillustratedinthediagram.
Thecurrentintensity（A）（strength）willtypicallybeintherangeof0-80mA,thoughsomemachinesmayprovideoutputsupto100mA.Althoughthisisasmallcurrent,itissufficientbecausetheprimarytargetforthetherapyisthesensorynerves,andsolongassufficientcurrentispassedthroughthetissuestodepolarisethesenerves,themodalitycanbeeffective.
Themachinewilldeliver‘pulses’ofelectricalenergy,andtherateofdeliveryofthesepulses（thepulserate（B）willnormallybevariablefromabout1or2pulsespersecond（pps）upto200or250pps.Tobeclinicallyeffective,itissuggestedthattheTENSmachineshouldcoveraratefromabout2–150Hz.
Inadditiontothestimulationrate,theduration（orwidth）ofeachpulse（C）maybevariedfromabout40to250microseconds（ms）.（amicrosecondisamillionthofasecond）.Recentevidencewouldsuggestthatthisispossiblyalessimportantcontrolthattheintensityorthefrequency.
Inaddition,mostmodernmachineswillofferaBURSTmode（D）inwhichthepulseswillbeallowedoutinburstsor‘trains’,usuallyatarateof2-3burstspersecond.Finally,amodulationmode（E）maybeavailablewhichemploysamethodofmakingthepulseoutputlessregularandthereforeminimisingtheaccommodationeffectswhichareoftenencounteredwiththistypeofstimulation.
Thereasonthatsuchshortdurationpulsescanbeusedtoachievetheseeffectsisthatthetargetsarethesensorynerveswhichtendtohaverelativelylowthresholds（i.e.theyarequiteeasytoexcite）andthattheywillrespondtoarapidchangeofelectricalstate.Thereisgenerallynoneedtoapplyaprolongedpulseinordertoforcethenervetodepolarise,thereforestimulationforlessthanamillisecondissufficient.
Mostmachinesofferadualchanneloutput-i.e.twopairsofelectrodescanbestimulatedsimultaneously.Insomecircumstancesthiscanbeadistinctadvantage,thoughitisinterestingthatmostpatientsandtherapiststendtousejustasinglechannelapplication.
ThepulsesdeliveredbyTENSstimulatorsvarybetweenmanufacturers,buttendtobeasymmetricalbiphasicmodifiedsquarewavepulses.ThebiphasicnatureofthepulsemeansthatthereisusuallynonetDCcomponent,thusminimisinganyskinreactionsduetothebuildupofelectrolytesundertheelectrodes.
MechanismofAction:
ThetypeofstimulationdeliveredbytheTENSunitaimstoexcite（stimulate）thesensorynerves,andbysodoing,activatespecificnaturalpainreliefmechanisms.Forconvenience,ifoneconsidersthattherearetwoprimarypainreliefmechanismswhichcanbeactivated:
thePainGateMechanismandtheEndogenousOpioidSystem,thevariationinstimulationparametersusedtoactivatethesetwosystemswillbebrieflyconsidered.
Painreliefbymeansofthepaingatemechanisminvolvesactivation（excitation）oftheAbetasensoryfibres,andbydoingso,reducesthetransmissionofthenoxiousstimulusfromthe‘c’fibres,throughthespinalcordandhenceontothehighercentres.TheAbetafibresappeartoappreciatebeingstimulatedatarelativelyhighrate（intheorderof90-130Hzorpps）.Itisdifficulttofindsupportfortheconceptthatthereisasinglefrequencythatworksbestforeverypatient,butthisrangeappearstocoverthemajorityofindividuals.
AnalternativeapproachistostimulatetheAdeltafibreswhichrespondpreferentiallytoamuchlowerrateofstimulation（intheorderof2-5Hz）,whichwillactivatetheopioidmechanisms,andprovidepainreliefbycausingthereleaseofanendogenousopiate（encephalin）inthespinalcordwhichwillreducetheactivationofthenoxioussensorypathways.
Athirdpossibilityistostimulatebothnervetypesatthesametimebyemployingaburstmodestimulation.Inthisinstance,thehigherfrequencystimulationoutput（typicallyatabout100Hz）isinterrupted（orburst）attherateofabout2-3burstspersecond.Whenthemachineis‘on’,itwilldeliverpulsesatthe100Hzrate,therebyactivatingtheAbetafibresandthepaingatemechanism,butbyvirtueoftherateoftheburst,eachburstwillproduceexcitationintheAdeltafibres,thereforestimulatingtheopioidmechanisms.Forsomepatientsthisisbyfarthemosteffectiveapproachtopainrelief,thoughsasensation,numerouspatientsfinditlessacceptablethantheotherformsofTENS.
TENSModes
Traditional TENS（HiTENS,NormalTENS）
Usuallyusestimulationatarelativelyhighfrequency（90-130Hz）andemployarelativelynarrowpulsewidth（startatabout100ms）thoughasmentionedabove,thereislesssupportformanipulationofthepulsewidthinthecurrentresearchliterature.Thestimulationisdeliveredat‘normal’intensity-definitelytherebutnotuncomfortable.30minutesisprobablytheminimaleffectivetime,butitcanbedeliveredforaslongasneeded.Themainpainreliefisachievedduringthestimulation,withalimited‘carryover’effect–i.e.painreliefafterthemachinehasbeenswitchedoff.
AcupunctureTENS（LoTENS,AcuTENS）
Usealowerfrequencystimulation（2-5Hz）withwider（longer）pulses（200-250ms）.Theintensityemployedwillusuallyneedtobegrea
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