医院各科临床路径表单.docx

医院各科临床路径表单.docx

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医院各科临床路径表单

医院各科临床路径表单

短暂性脑缺血发作临床路径表单

适用对象：

第一诊断为短暂性脑缺血发作：

椎基底动脉综合征（ICD-10：

G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：

G45.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，体格检查

□查看既往辅助检查：

头颅CT或MRI

□初步诊断，确定药物治疗方案

□向患者及家属交待病情

□开化验单及相关检查单

□ABCD评价

□神经功能状态评价

□完成首次病程记录和病历记录

□上级医师查房，完成上级医师查房记录

□评估辅助检查结果，分析病因

□向患者及家属介绍病情

□根据病情调整治疗方案

□评价神经功能状态

□必要时相应科室会诊

□上级医师查房，完成上级医师查房记录

□根据患者病情调整诊断和治疗方案

□评价神经功能状态

□根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊

□记录会诊意见

□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经科护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查

□抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C

□胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声

□根据情况可选择：

超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI

长期医嘱：

□神经科护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药

临时医嘱：

□必要时复查异常的检查

□如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT

□根据特殊病史选择相应检查

□相关科室会诊

长期医嘱：

□神经科护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药

临时医嘱：

□必要时复查异常的检查

□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT

□依据病情需要下达

主要

护理

工作

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-6天

住院第5-7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□三级医生查房

□评估辅助检查结果，评价神经功能状态

□有手术指征者转科治疗

□通知患者及其家属明天出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。

□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项

□患者办理出院手续，出院

□转科病人办理转科手续

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经科护理常规

□一～二级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药

临时医嘱：

□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT

□明日出院或转科

出院医嘱：

□出院带药

主要

护理

工作

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

自发性气胸（内科版）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为自发性气胸（ICD-10：

J93.0-J93.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

6-10天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□根据病情行胸腔穿刺或闭式引流

□开化验单

□完成病历书写

□上级医师查房

□住院医师完成常规病情记录书写

□观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展

□观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展

□根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□自发性气胸护理常规

□一～三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

□卧床休息

临时医嘱：

□血常规、尿常规、便常规

□肝肾功能、电解质、凝血功能

□胸部正侧位片、心电图

□胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等（必要时）

□镇咳（选一种）：

咳必清10mLtid口服羧甲司坦颗粒0.5gtid冲服（必要时）

□通便（选一种）：

便乃通冲剂1包qd冲服或开塞露20ml塞肛（必要时）

□胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术

长期医嘱：

□自发性气胸护理常规

□二～三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

临时医嘱：

□胸片检查（必要时）

□通便（选一种）：

便乃通冲剂1包qd冲服开塞露20ml塞肛（必要时）

□镇咳（选一种）:

咳必清10mLtid口服或羧甲司坦颗粒0.5gtid冲服（必要时）

□更换敷料

□负压吸引（必要时）

□适时夹管

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□观察患者情况

□静脉取血

□用药指导

□进行健康教育

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者病情变化及疗效

□观察水封瓶情况

□疾病相关健康教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

住院第6-10天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评估治疗效果

□完成上级医师查房纪录

□根据情况拔出引流管

□确定出院后治疗方案

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□自发性气胸护理常规

□二～三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

临时医嘱：

□拔出引流管

□更换敷料

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要护理

工作

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

锁骨骨折临床路径表单

适用对象：

第一诊断为闭合性锁骨骨折（ICD-10:

S42.001）

行锁骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：

78.51017/78.51018/78.51019）

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

门诊号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日≤16天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-6天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□上级医师查房

□初步的诊断和治疗方案

□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□开检查检验单

□完成必要的相关科室会诊

□行患肢制动

□上级医师查房与手术前评估

□确定诊断和手术方案

□完成上级医师查房记录

□完善术前检查项目

□收集检查检验结果并评估病情

□请相关科室会诊

□上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□完成上级医师查房记录等

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科常规护理

□二级护理

□饮食

□患肢制动

临时医嘱：

□血常规、血型、尿常规

□凝血功能

□电解质、肝肾功能

□传染性疾病筛查

□胸部X线平片、心电图

□根据病情：

肺功能、超声心动图、血气分析

□锁骨正侧位（包括邻近关节）

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安排检查和化验单

□镇痛等对症处理

长期医嘱：

同前

临时医嘱：

□术前医嘱

□明日在臂丛神经阻滞或全麻下行锁骨骨折内固定术

□术前禁食水

□术前用抗菌药物皮试

□术前留置导尿管（全麻）

□术区备皮

□其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□入院介绍

□入院护理评估

□观察患肢制动情况及护理

□观察患者病情变化

□防止皮肤压疮护理

□心理和生活护理

□做好备皮等术前准备

□提醒患者术前禁食水

□术前心理护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7天

（手术日）

住院第8天

（术后第1日）

住院第9天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□麻醉医师查房

□观察有无术后并发症并做相应处理

□上级医师查房

□完成常规病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理

□上级医师查房

□完成病程记录

□拔除引流管，伤口换药

□指导患者功能锻炼

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行锁骨骨折内固定术

□心电监护、吸氧（根据病情需要）

□补液

□胃粘膜保护剂（酌情）

□止吐、止痛、消肿等对症处理

□急查血常规

□输血（根据病情需要）

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血常规（酌情）

□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）

□换药

□镇痛、消肿等对症处理（酌情）

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血常规（必要时）

□输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□换药，拔引流管

□止痛、消肿等对症处理

主要护理工作

□观察患者病情变化并及时报告医师

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者病情并做好引流量等相关记录。

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

髌骨骨折临床路径表单

适用对象：

第一诊断为髌骨骨折（ICD-10：

S82.001）

行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：

78.56/79.1901/79.3901/）

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日

时间

住院第1天

住院第0-2天

住院第0-4天（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□上级医师查房

□初步的诊断和治疗方案

□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□开具检查检验单

□完成必要的相关科室会诊

□行患肢牵引或制动

□上级医师查房与手术前评估

□确定诊断和手术方案

□完成上级医师查房记录

□完善术前检查项目

□收集检查检验结果并评估病情

□请相关科室会诊

□上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□完成上级医师查房记录等

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨伤科常规护理

□二级护理

□饮食

□患肢石膏（支具）固定

□口服中药（必要时）

临时医嘱：

□血常规

□凝血功能

□电解质、肝功能、肾功能

□感染性疾病筛查

□胸部X线平片、心电图

□骨科X线检查

□根据病情：

下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析

□其他检查

长期医嘱：

□骨伤科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用药

□口服中药（必要时）

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安排检查检验

□镇痛等对症处理

长期医嘱：

同前

临时医嘱：

□术前医嘱

□明日在椎管内麻醉和/或全麻下行髌骨骨折内固定术

□术前禁食水

□术前用抗菌药物皮试

□术前留置导尿管

□术区备皮

□其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□入院介绍（病房环境、设施等）

□入院护理评估

□观察患肢牵引、制动情况及护理

□观察患者病情变化

□防止皮肤压疮护理

□心理和生活护理

□做好备皮等术前准备

□提醒患者术前禁食水

□术前心理护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第1-5天

（手术日）

住院第2-6天

（术后第1日）

住院第3-7天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□麻醉医师查房

□观察有无术后并发症并做相应处理

□上级医师查房

□完成病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理

□上级医师查房

□完成病程记录

□拔除引流管，伤口换药

□指导患者功能锻炼

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□今日在椎管内麻醉或全麻下行髌骨骨折内固定术

□心电监护、吸氧（根据病情需要）

□补液

□止吐、止痛等对症处理（酌情）

□急查血常规

□输血（根据病情需要）

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□口服中药（必要时）

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血常规

□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）

□换药

□镇痛等对症处理（酌情）

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□口服中药（必要时）

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血常规（必要时）

□输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□换药，拔引流管

□止痛等对症处理（酌情）

主要护理工作

□观察患者病情变化并及时报告医师

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者病情并做好引流量等相关记录

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：

N00+B95.5）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7–12天

时间

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□上级医师查房

□及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等）

□初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案

□向患方交待病情

□上级医师查房

□完成必要的相关科室会诊

□签署各种必要的知情同意书

□观察病情变化，及时与患方沟通

□对症支持治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□肾脏病护理常规

□一/二级护理，卧床休息

□低盐（0.5克/天）饮食

□记出入液量

临时医嘱：

□急查肾功能和电解质

□血常规，尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标

□24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相

□超声、胸片、心电图

□双肾超声检查

长期医嘱：

□肾脏病护理常规

□一/二级护理

□记出入量

□药物治疗

临时医嘱：

□监测肾功能、电解质

□其他医嘱：

感染相关指标

□可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超

主要护理

工作

□入院宣教

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

病情变异记录

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3–6天

住院第7–12天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□继续对症支持治疗

□必要时肾脏穿刺

□必要时使用其他药物等

□必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止

□肾外合并症、并发症的治疗

□上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院

□病情稳定后可出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□肾脏病护理常规

□一/二级护理

□记出入液量

□药物治疗

临时医嘱：

□监测电解质、肾功能

□其他特殊医嘱

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊（肾脏专科门诊）

主要护理工作

□观察患者病情变化

□心理与生活护理

□指导患者办理出院手续

病情变异记录

□无□有，原因：

□无，□有，原因：

护士

签名

医师

签名

急性菌痢临床路径表单

适用对象：

第一诊断为菌痢（A03、802）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准入院日：

7-12天

日期

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□完善入院检查

□完成病历书写

□上级医师查房

□评估辅助检查的结果

□注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化

□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案

□观察药物不良反应

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□传染科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□抗菌药物

□保证足够水分、电解质及酸碱平衡

□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药

□中毒型菌痢：

1、休克型：

注意积极抗体克治疗：

①扩充血容量及纠正酸中毒：

低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。

②血管活性药：

山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。

③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。

④短期应用肾上腺皮质激素。

2、脑型：

①脑水肿使用20％甘露醇。

及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。

亦可用肾上腺皮质激素。

②防治呼吸衰竭：

吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。

临时医嘱：

□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规

□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析

□心电图，胸部前后位平片

□必要时乙状结肠镜检查

长期医嘱：

□传染科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□根据病情调整抗生素

□保证足够水分、电解质及酸碱平衡

□对症：

高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药

□中毒型菌痢：

①扩充血容量及纠正酸中毒：

低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。

②血管活性药：

山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。

③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。

④短期应用肾上腺皮质激素。

2、脑型：

①脑水肿使用20％甘露醇。

及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。

亦可用肾上皮质激素。

③防治呼吸衰竭：

吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。

临时医嘱：

□复查血常规，粪常规

□病原学检夯（必要时）

□复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析

□复查心电图

主

要

护

理

工

作

□介绍病房环境，设施设备

□实施消化道隔离

□正确护理评估，制定护理计划

□观察患者情况，对症护理

□给予患者指导及饮食指导

□指导正确留取大便标本，协助患者完成