髌骨骨折中医病历.docx

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髌骨骨折中医病历

XX省XX市中医院（组织机构代码:

xxxxxxxx-X）

医疗付费方式:

7中医住院病案首页

姓名:

某某某性别:

11、男2、女出生日期1964年01月01日年龄53岁国籍中国

（年龄不足1周岁的）年龄/月新生儿出生体重/克新生儿入院体重/克

出生地河南（区、市）开封市尉氏县籍贯XX（区、市）XX市XX县民族汉族

身份证号:

000000000000000000职业农民婚姻21、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他

现住址河南（区、市）开封市尉氏县电话000000000000邮编475500

户口住址:

河南（区、市）开封市尉氏县邮编475500

工作单位及住址:

XXXXXXXXXX单位电话:

无邮编475500

联系人姓名:

XXX关系:

XX地址:

南曹乡东黄庄村电话:

000000000000

入院途径:

21.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他

治疗类别:

31.中医（1.1中医1.2民族医）2.中西医3.西医

入院时间:

2017年04月13日19:

30时入院科别骨科病房1-3转科科别无

出院时间:

2017年04月22日12:

00时出院科别骨科病房1-3实际住院09天

门（急）诊诊断（中医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码

门（急）诊诊断（西医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码

实施临床途径:

21.中医2.西医3.否使用医疗机构中药制剂:

21.是2.否

使用中医诊疗设备:

21.是2.否使用中医诊疗技术:

21.是2.否辩证施护:

21.是2.否

出院中医诊断

疾病编码

入院病情

出院西医诊断

疾病编码

入院病情

主病:

左侧髌骨粉碎性骨折

S42.001

1

1、左侧髌骨粉碎性骨折

S42.001

1

主证:

骨断筋伤、气滞血瘀

1

其他诊断:

入院情况:

11.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因:

摔伤疾病编码:

病理诊断:

疾病编码:

病理号:

无

药物过敏11.无2.有过敏药物:

死亡患者尸检1.是2.否

血型61.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh41.阴2.阳3.不详4.未查

科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

病案质量11.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期2017年月日

健康卡号:

第1次住院病案号:

000000000

手术及操作编码

手术及操作日期

手术级别

手术及操作名称

手术及操作医师

切口愈合等级

麻醉方式

麻醉医师

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

离院方式1、医嘱离院2、医嘱转院，拟接受医疗机构名称:

3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接受医疗机构名称:

4、非医嘱离院5、死亡9、其他

是否有出院31天内再住院计划1、无2、有目的:

颅脑损伤患者昏迷时间:

入院前天小时分钟入院后天小时分钟

住院费用（元）:

总费用（自付金额:

）

1、综合医疗服务类:

（1）一般医疗服务费:

（中医辨证论治费:

中医辨证论治会诊费:

）

（2）一般治疗操作费:

（3）护理费:

（4）其他费用:

2、诊断类:

（5）病理诊断费:

（6）:

实验室诊断费:

（7）影像学诊断费:

（8）临床诊断项目费:

3、治疗类:

（9）非手术治疗项目费:

（临床物理治疗费:

）

（10）手术治疗费:

（麻醉费:

手术费:

）

4、康复类:

（11）康复费:

5、中医类（中医和民族医医疗服务）:

（12）中医诊断:

（13）中医治疗:

（中医外治:

中医骨伤:

针刺与灸法:

中医推拿治疗:

中医肛肠治疗:

中医特殊治疗:

）

（14）中医其他:

（中药特殊调配加工:

辩证施膳:

）

6、西药类:

（15）西药费:

（抗菌药物费用:

）

7、中药类:

（16）中成药费:

（医疗机构中药制剂费:

）（17）中草药费:

8、血液和血液制品费:

（18）血费:

（19）白蛋白类制品费:

（20）球蛋白类制品费:

（21）凝血因子类制品费:

（22）细胞因子类制品费:

9、耗材类:

（23）检查用一次性医用材料费:

（24）医疗用一次性医用材料费:

（25）手术用一次性医用材料费:

10、其他类:

（26）其他类:

说明:

（一）医疗付费方式1、城镇职工基本医疗保险2、城镇剧名基本医疗保险3、新型农村合作医疗4、贫困救助5、商业医疗保险6、全公费8、其他社会保险9、其他

（二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首页中可不填写“住院费用”。

尉氏县中医院

出院记录

门诊号:

姓名:

某某某年龄:

53岁性别:

男职业:

农民住院号:

000000000

单位及住址:

XXXXXXXXXXXXXX病理号:

入院日期2017.04.13X光片号:

出院日期2017.04.22共住院09天心电图号:

入院时病情（简要病史、四诊摘要、阳性体征及主要理化检查结果）:

以“摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限1小时”为主诉入院。

左膝部肿胀、畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝关节活动受限。

入院诊断:

（中）:

左侧髌骨骨折

（西）:

左侧髌骨骨折

住院经过（各级段主要治疗方法、包括药物、手术等以及治疗后病情变化）:

1、骨科常规护理，I级护理，易消化饮食。

2、给予患者头孢曲松钠3.0qdivgtt抗感染，给予患者红花针20mlqdivgtt活血化瘀，给予患者维生素C3.0维生素B61.0营养支持。

3、辨证施膳施护，择期行左侧髌骨骨折切复髌骨抓内固定术。

4、完善血常规、肝功、肾功、血糖、凝血四项、免疫八项等检查。

5、给予患者中频脉冲对症治疗6、嘱患者注意休息，避风寒，畅情志，食清淡。

出院时情况（四诊摘要、体征及主要理化复查结果）:

患者未诉特殊不适，一般情况可，心肺未见明显异常，腹平坦软，其余阴性。

患者要求出院，在经过科室讨论及请示上级医师后不建议患者出院，患者坚持出院。

出院诊断:

（中）:

左侧髌骨骨折

（西）:

左侧髌骨骨折

治疗结果:

痊愈、好转、无变化、恶化、死亡、转院、自动出院√

出院医嘱:

1、注意休息。

2、加强营养。

3、定期复查。

4、不适时随诊。

科别:

骨床号:

1-3主治医师:

住院医师:

2017年04月22日

手术同意书

科室:

骨科病房:

1床号:

3门诊号:

/住院号:

000000000

姓名:

某某某性别:

男年龄:

53岁职业:

农民住址:

XXXXXXXXXX

术前诊断:

左侧髌骨骨折。

拟行手术名称:

左侧髌骨粉碎性骨折切复髌骨抓内固定术。

术中和术后可能发生的意外及常见并发症:

1、可能出现麻醉意外引起生命危险。

2、可能损伤血管、神经引起肢体功能障碍。

3、可能出现切口感染，切口迟缓愈合或不愈合及败血症。

4、可能出现术后内置物断裂或者松动造成骨折端延迟愈合或者不愈合或畸形愈合。

5、可能出现术后感染甚至出现骨髓炎。

6、可能出现心、脑、肺栓塞而危及生命。

7、可能出现术后左膝关节活动时疼痛。

8、其他意外并发症。

虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑、对手术有什么意见、可写在下面，如同意手术请予签字。

家属签字或本人签字:

负责同志签字:

主任或主治医师签字:

主管医师签字:

2017年04月15日

XX市中医院第1页

门诊号:

手术记录住院号:

000000000

姓名

某某某

性别

男

年龄

53岁

手术日期:

2017年04月15日

手术前诊断:

左侧髌骨骨折

实施手术:

左侧髌骨骨折切复髌骨抓内固定术。

术后诊断:

同上已实施手术:

同上

手术者:

XXXXXX助手:

XX护士:

XXX守护:

XX

麻醉式:

腰麻+强化品名:

用量:

麻醉者:

XXX

手术开始:

09:

00手术完成:

10:

30共计时间:

90分钟

麻醉开始:

09:

00麻醉停止:

10:

30共计时间:

90分钟

标本检查及送检物:

无

手术所见:

左侧髌骨粉碎性骨折

手术经过:

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，止血带驱血至600mmHg，以左侧髌骨为中心，做一长约5cm横向手术切口，依次切开皮肤、皮下组织、暴露骨折断端，见髌骨粉碎性骨折，清理骨折端并复位，见对位满意，查固定牢固对位良好，取一2.0钛克氏针横向穿入髌骨，并用钢丝做张力带将髌骨固定，取中号髌骨抓固定，查骨折端固定牢固对位良好。

后清点器械及纱布无误后，反复冲洗切口，植入引流管，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖，加压包扎。

手术顺利完成，患者安返病房，术中出血约50ml，无输血，术中输入液体1000ml。

记录者:

XXX

XX市中医院

入院记录

门诊号:

住院号:

医疗保险号:

000000000

科别:

骨

病房:

1

床号:

3

骨科住院病历（第1次）过敏史:

无

姓名:

某某某

性别:

男

年龄:

53岁

籍贯:

XX省XX市

职业:

农民

婚配:

已婚

民族:

汉族

身份证号码:

000000000000000000

现在住址:

xxxxxxxxxxx

邮编:

475500

入院日期:

2017.04.13-19:

30

联系人姓名:

XXX

与患者关系:

父子

病史采取日期:

2017.04.13-20:

00

联系人住址:

同现住址

电话:

000000000000

病史叙述者:

患者本人

主诉:

摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限1小时。

现病史:

1小时前，患者因地滑不慎摔伤，致左膝部疼痛，肿胀，畸形，左膝关节活动受限，无昏迷及恶心呕吐，随即拨打我院急救电话，车接入院，门诊检查后以“左侧髌骨骨折”为诊断收入我科。

自发病以来，患者神志清，精神差，饮食少，睡眠差，大小便正常。

既往史:

平素体健，无“高血压”“冠心病”、“糖尿病”等病史，无“肝炎”、“结核”等传染病病史，无心、肾等系统疾病史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随社会进行。

个人史:

生于原籍，无外地久居史，生活条件一般，无疫水接触史，无疫区生活史，日吸烟20只，酒少量。

婚姻史:

22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育3子均体健。

家族史:

无遗传性疾病史，无家族性传染病史。

病人承诺及声明:

以上信息由本人提供，如由此引发的争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担。

病人或其授权人签字:

望闻切诊:

发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。

舌质淡，苔薄白。

言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。

左侧髌骨肿胀，畸形。

脉弦紧。

体格检查

T:

36.5℃P:

77次/分R:

19次/分BP:

130/80mmHg

一般情况:

神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。

皮肤:

温度正常，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结:

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部

头颅:

头颅无畸形，无压痛及肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼:

眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。

巩膜未见黄染。

角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。

耳:

听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻:

无畸形，中隔无偏曲，鼻通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔:

无特殊气味，唇无发绀，齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部:

颈项无疼痛，无双上肢放射疼痛，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，

胸部:

胸廓平坦，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。

无皮下捻发感。

肺脏:

视诊:

呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。

触诊:

呼吸运动正常，对等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。

叩诊:

双肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm。

听诊:

双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。

心脏:

视诊:

心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。

搏动范围2cm。

触诊:

心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊:

心浊音界如下所示。

右（cm）          肋间           左（cm）

2              Ⅱ            2

3              Ⅲ            4

4              Ⅳ            5 

Ⅴ            7.5

右尺桡骨远端中线距前正中线9cm。

听诊:

心率82次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。

血管检查:

桡动脉搏动两侧相等。

脉率80次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。

腹部:

视诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显露及蠕动波。

触诊:

腹软，无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未触及。

无液波震颤。

未触及包块。

叩诊:

腹水征（-），双肾区、肝区均无叩痛。

听诊；肠鸣音5次/min,无振水音及血管杂音。

外阴及肛门:

无外痔、脱肛。

外生殖器无畸形，发育正常。

脊柱及四肢:

脊柱无畸形，四肢详见专科情况。

神经系统:

双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常。

专科检查

左膝部肿胀、畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝关节活动受限。

辅助检查

左膝部DR片示:

左侧髌骨粉碎性骨折。

初步诊断

中医诊断

左侧髌骨粉碎性骨折

骨断筋伤、气滞血瘀

西医诊断

左侧髌骨粉碎性骨折

住院医师:

主治医师:

2017.04.13.19:

30首次病程记录

1小时前，患者因地滑不慎摔伤，致左膝部疼痛，肿胀，畸形，左膝关节活动受限，无昏迷及恶心呕吐，随即拨打我院急救电话，车接入院，门诊检查后以“左侧髌骨骨折”为诊断收入我科。

病例特点:

1、患者男性，以左膝部疼痛肿胀、畸形，活动受限为主。

2、1小时前，患者因地滑不慎摔伤，致左膝部疼痛，肿胀，畸形，左膝关节活动受限。

3、查体:

T:

36.5℃、P:

77次/分、R:

19次/分、BP:

130/80mmHg。

左膝部肿胀、畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝关节活动受限。

4、辅助检查:

左膝部DR片示:

左侧髌骨粉碎性骨折。

中医辨病辨证依据:

患者男性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则气血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，故而现局部疼痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿胀。

舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在左膝部及髋部，病性属实。

中医鉴别诊断:

本病当与左侧胫骨平台骨折相鉴别:

两者都伴有左膝关节活动受限，左侧胫骨平台骨折胫骨平台肿胀明显，按压痛阳性，本病可见髌骨压痛明显，左膝部DR可鉴别，二者容易鉴别。

西医诊断依据:

1、摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限1小时。

2、查体:

T:

36.5℃、P:

77次/分、R:

19次/分、BP:

130/80mmHg。

左膝部肿胀、畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝关节活动受限。

3、辅助检查:

左膝部DR片示:

左侧髌骨粉碎性骨折。

西医鉴别诊断:

本病当与左侧胫骨平台骨折相鉴别:

两者都伴有左膝关节活动受限，左侧胫骨平台骨折胫骨平台肿胀明显，按压痛阳性，本病可见髌骨压痛明显，左膝部DR可鉴别，二者容易鉴别。

初步诊断:

中医诊断:

左侧髌骨粉碎性骨折

骨断筋伤、气滞血瘀

西医诊断:

左侧髌骨粉碎性骨折

诊疗计划:

1、骨科常规护理，I级护理，易消化饮食。

2、给予患者头孢曲松钠3.0qdivgtt抗感染，给予患者甘露醇减轻患处水肿，奥美拉唑40mgqdivgtt保护胃黏膜等药物治疗。

3、辨证施膳施护，择期行左侧髌骨骨折切复髌骨抓内固定术。

4、完善血常规、肝功、肾功、血糖、凝血四项、免疫八项等检查。

5、给予患者中频脉冲对症治疗。

6、嘱患者注意休息，避风寒，畅情志，食清淡。

医师签名:

主治医师: