28床病程.docx
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28床病程
一
2007.7.18.6：
00
患者金惠，女，20岁。
以“服药流药3天，阴道出血、头昏1天。
”之主诉入院。
即往月经规律，末次2007.4.20（古历），3天前在当地医院行B超检查自诉为宫内早孕（B超未带），服米非司酮、米索前列醇3天。
1天前突然阴道大出血，为鲜血伴血凝块，伴头昏。
在当地医院给予止血、补液治疗后未见好转，故来我院，以“1.药流不全；2.失血性贫血”收住入院。
患病以来，感心慌，无恶心、呕吐，无意识障碍，小便少。
体格检查：
T37.00C、P130次/分、R20次/分Bp95/60mmHg。
神志清，精神差，自动体位，查体合作。
呈痛苦病容。
重度贫血貌，全身皮肤及粘膜苍白。
睑结膜苍白，口唇苍白。
双侧呼吸动度相等，触诊语颤正常，叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣。
心界不大，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，肝脾肋下未触及，下腹部无压痛、反跳痛。
移动性浊音阴性。
妇科检查：
外阴：
发育正常，已婚未产式。
阴道：
通畅，有大量积血块。
宫颈：
常大，质软，光滑，举痛可凝。
宫体：
中位，稍大，质软，活动，有压痛。
附件：
双侧（－）。
辅助检查：
血常规:
WBC7.3х109/L,RBC1.72х1012/L,HGB54g/L。
入院诊断：
1.药流不全；2.失血性休克。
诊断依据：
1.服药流药3天，阴道出血、头昏1天；2.外阴：
发育正常，已婚未产式。
阴道：
通畅，有大量积血块。
宫颈：
常大，质软，光滑，举痛可凝。
宫体：
中位，稍大，质软，活动，有压痛。
附件：
双侧（－）。
3.血常规:
WBC7.3х109/L,RBC1.72х1012/L,HGB54g/L。
鉴别诊断：
1.腹水：
有急慢性肝病史。
2.脾破裂：
有外伤史。
积极完善各项检查；行心电监护，建立两路输液，积极术前准备。
请上级医师查看病人。
7.18.8：
00李淑杏主任医师查房记录
二
李淑杏主任医师查看病人:
根据病史、临床表现、结合B超提示及妇科检查：
外阴：
发育正常，已婚未产式。
阴道：
通畅，有大量积血块。
宫颈：
常大，质软，光滑，举痛可凝。
宫体：
中位，稍大，质软，活动，有压痛。
附件：
双侧（－）。
3.血常规:
WBC7.3х109/L,RBC1.72х1012/L,HGB54g/L。
诊断：
1.药流不全；2.失血型休克成立。
行B超检查考虑：
宫外孕可能。
考虑合并宫外孕可能，行后穹隆穿刺术，以助鉴别。
7.18.9：
00刘晓霞主治医师查房记录
刘晓霞主治医师查看病人：
外阴：
发育正常，已婚未产式。
阴道：
通畅，有大量积血块。
宫颈：
常大，质软，光滑，可见血凝块堵塞宫颈外口。
立即行清宫术，术前探测宫深11cm，清出血凝块80ml，清出组织约50g，出血约20ml，术后宫深10cm。
术毕行后穹隆穿刺术，未抽出血液。
行B超复查：
子宫附件声像图未见明显异常。
继续给予输液、输血治疗。
观察生命体症变化。
7.19.8：
00李淑杏主任医师查房记录
患者一般情况好。
精神差，未诉不适，饮食睡眠好，大小便正常。
查体:
生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹平软，无特殊不适。
阴道有少许出血，查体：
T36.8℃，p76次/分，R19次/分，BP100/50mmHg,心肺听诊无异常。
复查血常规:
WBC8.3х109/L,RBC2.73х1012/L,HGB81g/L。
李淑杏主任医师查房嘱：
促进机体功能恢复。
继续给预防感染、输液、对症支持治疗。
遵嘱。
7.20.8：
00李淑杏主任医师查房记录
患者一般情况好。
未诉不适，饮食睡眠好，大小便正常。
查体:
生命体征平稳，
三
心肺听诊无异常，腹平软，阴道无出血。
复查电解质：
血钾3.45mmol/L,血钠
139mmol/L,血氯106mmol/L，血钙2.02mmol/L。
李淑杏主任医师查看病人嘱：
患者一般情况好，查体无异常，可通知明日出院。
出院后注意休息，加强营养。
注意避孕3月；3月后来院复查，不适随诊。
出院小结
7.21.8：
00
患者金惠，女，20岁。
以“服药流药3天，阴道出血、头昏1天。
”之主诉入院。
入院查体:
T37.00C、P130次/分、R20次/分Bp95/60mmHg。
神志清，精神差，自动体位，查体合作。
呈痛苦病容。
重度贫血貌，全身皮肤及粘膜苍白。
睑结膜苍白，口唇苍白。
妇科检查：
外阴：
发育正常，已婚未产式。
阴道：
通畅，有大量积血块。
宫颈：
常大，质软，光滑，举痛可凝。
宫体：
中位，稍大，质软，活动，有压痛。
附件：
（－）。
血常规:
WBC7.3х109/L,RBC1.72х1012/L,HGB54g/L。
入院诊断：
1.药流不全；2.失血性休克。
入院后完善各项相关检查，行心电监护，建立两路输液。
行B超检查考虑：
宫外孕可能。
7.18.9：
00行清宫术，术前探测宫深11cm，清出血凝块80ml，清出组织约50g，出血约20ml，术后宫深10cm。
术毕行后穹隆穿刺术，未抽出血液。
行B超复查：
子宫附件声像图未见明显异常。
继续给予输液、输血治疗。
现患者一般情况好，饮食睡眠可，大小便正常。
查体:
生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹平软，阴道无出血。
今日出院，出院诊断：
1.药流不全；2.失血性休克。
嘱出院后：
1.注意休息，加强营养；2.注意避孕3月；3.3月后来院复查，不适随诊。
3.10.8pm
术后第三天，未述不适。
查体：
精神好，腹不胀已排气，小便正常。
心肺听诊无异常。
切口敷料干净无渗出。
继续给补液抗炎治疗。
今日李淑杏主任医师查看病人后，觉病人术后恢复好，近几日可出院。
出院小结
3.12.9am
患者，王桂荣，女，31岁。
以产后4月，阴道出血20天，腹痛4天为主诉于2005.3.7入院。
入院情况：
T37ºC，P80次/分，R20次/分，Bp90/60mmHg。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣。
心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹肌紧张，全腹压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。
妇科检查：
外阴：
发育正常,已婚已产式;阴道：
通畅,分泌物不多;宫颈：
光滑,肥大;宫体及附件触诊不满意，压痛。
入院诊断：
异位妊娠？
诊疗经过：
积极完善检查和术前准备，于3.7.9:
10pm在全麻腔镜下行剖腹探查术，麻醉满意，手术顺利。
术后给抗感染、止血治疗。
出院情况：
患者现在精神好，腹平软，无压痛。
切口无红肿、压痛，为Ⅱ/甲级愈合。
共住院5天，今日出院。
出院诊断：
左侧输卵管妊娠破裂。
出院医嘱：
1、注意休息，加强营养。
2、3月后门诊复查。
3、如有不适随时就诊。
前敬阅病历，追问病史。
查看患者，近4—5年来一般体力活动后，即感胸闷心悸气短。
否认药物过敏史及手术外伤史。
T36.7C,p66次/分，R18次/分，BP120/70mmHg,屏气试验18秒。
神志清，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大。
头颅对称无畸形，张口度正常。
上切牙部分缺失，咽部暴露一级。
颈部活动自如，双肺未闻及干湿鸣音。
心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及。
脊柱无畸形，无叩击痛。
局部皮肤无感染性病灶。
根据患者体格情况及手术需要，拟定硬膜外神经阻滞麻醉
术后记录
3.7.2pm
于今日9：
10pm在全麻插管下行下行腹腔镜下腹腔探查术。
术中探查见：
子宫增大如三月孕大小，质中，双侧附件阴性，决定行次全子宫切除术。
麻醉满意，手术顺利。
术中出血约450ml，输入液体1500ml。
留置尿管通畅，尿液清亮，尿量约700ml，生命体征平稳，于11：
25am安返病房。
离体子宫家属过目后送病检。
术后给抗感染、止血对症支持治疗。
注意观察伤口敷料渗血及阴道流血情况。
3、5、8am
入院第一天，患者饮食及睡眠好，大小便正常。
查体心肺听诊无异常。
腹软，肝脾肋下未触及。
血常规示：
WBC4.0×109/l,RBC3.61×1012/L，HGB103g/L，尿常规：
白细胞+2。
肝、肾功，胸腹透及心电图均正常。
继续术前准备，择期手术。
行术前讨论。
术前小结
3、6、9am
患者白小英，女，48岁。
入院诊断：
1子宫肥大症2子宫腺肌症。
诊断依据：
1月经量增多经期腹痛10年，加重一年。
2妇科检查：
宫体：
前位,饱满,增大如3月孕,活动,质中,无压痛;附件：
双侧未触及包快,无压痛。
3B超：
子宫9.5×6.1×6.6cm3,轮廓规整，肌壁间回声均匀，宫腔线居中，双侧附件未见异常。
提示子宫大。
拟行手术:
全子宫切除术
术前准备:
1.血、尿常规，出、凝血时间基本正常。
2.肝、肾功,胸腹透及心电图正常,估计可耐受手术。
3.备血400ml。
4.阴道准备3天。
术中注意事项及术后处理：
1术中严格无菌操作,严密止血防止失血性休克。
三
2．术中勿损伤周围脏器。
3.术后给抗生素预防感染。
4.术后鼓励早活动,促进机体功能恢复。
麻醉方式:
硬外麻醉
手术人员:
李淑杏、李花繁、周青梅及手术室人员。
手术日期:
2005.3.7.8am
3.6.2pm
术前敬阅病历，追问病史。
察看患者，近4—5年来一般体力活动后，即感胸闷心悸气短。
否认药物过敏史及手术外伤史。
T36.7C,p66次/分，R18次/分，BP120/70mmHg,屏气试验18秒。
神志清，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大。
头颅对称无畸形，张口度正常。
上切牙部分缺失，咽部暴露一级。
颈部活动自如，双肺未闻及干湿鸣音。
心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及。
脊柱无畸形，无叩击痛。
局部皮肤无感染性病灶。
根据患者体格情况及手术需要，拟定硬膜外神经阻滞麻醉。
术后记录
3.7.2pm
于今日9：
33am在硬外麻醉下行次全子宫切除术。
术中探查见：
子宫增大如三月孕大小，质中，双侧附件阴性，决定行次全子宫切除术。
麻醉满意，手术顺利。
术中出血约450ml，输入液体1500ml。
留置尿管通畅，尿液清亮，尿量约700ml，生命体征平稳，于11：
25am安返病房。
离体子宫家属过目后送病检。
术后给抗感染、止血对症支持治疗。
注意观察伤口敷料渗血及阴道流血情况。
出院小结
3．9am
患者白小英，女，48岁，以“月经量增多10年，加重一年”为主诉于2005.3.4日入院。
入院查体:
一般情况好，心肺听诊无异常。
腹平软，肝脾肋下未触及。
妇科检查：
宫体前位，饱满，增大如3月孕，活动，质中，无压痛。
入院诊断：
1.子宫肥大症2.子宫腺肌症。
入院后完善各项相关检查，积极术前准备。
于3月7日在麻醉下行全子宫切除术，手术顺利。
术后给止血对症支持治疗，腹部伤口按时换药，愈合良好。
病检报告示：
————。
现患者一般情况好，查体未见异常。
今日出院，出院诊断：
——，共住院——天，嘱出院后，注意休息，3月后门诊复
查，有不适随诊。
入院诊断：
慢性闭角青光眼。
入院后完善各项检查，降眼压治疗，经术前准备，今在局麻下行右眼小梁切除术，术中麻醉充分，剪开上方球结膜，暴露巩膜，以上方角膜缘为基底作3mm×4mm矩形巩膜瓣，切除深层巩膜即小梁组织1mm×2mm，见房水缓流出，虹膜脱出，剪除脱出周边虹膜见根切孔畅，恢复瞳孔圆形，间断缝合巩膜瓣两上角连续缝合结膜瓣，结膜下注射庆大霉素、地塞米松后单眼包扎送回病房，全身给激素、抗生素。
2.24.9am王德亮副主任医师查房
右眼小梁切除术后第1天，患者诉右眼磨涩不适，考虑为结膜缝线所致。
查：
2.25.9am
汤金凤女40岁2532755
四
右眼小梁切除术后第2天，患者诉右眼稍磨涩不适。
查：
右眼视力0.8，右眼球结膜充血，角膜轻水肿，滤过泡稍隆起，根切孔畅，前房不浅，瞳孔圆形，眼压右12mmHg左16mmHg，继续给右眼托品酰胺散瞳，观察前房及眼压变化情况，余治疗继续。
2.26.9am王德亮副主任医师查房
右眼小梁切除术后第3天，患者诉今凌晨右眼痛疼伴头痛恶心，给阿托品散瞳，静滴甘露醇、口服醋氮酰胺后缓解。
查：
右球结膜充血，角膜水肿，滤过泡稍隆起，根切孔畅，Ⅱ°浅前房（瞳孔区有前房，虹膜区无前房），瞳孔圆形药物性散大约6mm，眼压右47mmHg左20mmHg，王德亮副主任医师查房指示：
患者抗青光眼术后突然眼压升高、前房浅，而瞳孔药物性散大无瞳孔阻滞，有发生恶性青光眼的可能，给右眼托品酰胺及阿托品交替散瞳，全身及局部继续给激素、抗生素，静滴甘露醇、口服醋氮酰胺降眼压，观察前房及眼压变化情况，遵嘱执行。
1.7.9am雷淑红主治医师查房
右眼小梁切除术后第2天，患者未诉右眼痛疼。
查：
右眼视力0.12，右球结膜充血，角膜轻水肿，滤过泡隆起，根切孔畅，前房不浅，前房内少量积血，瞳孔圆形，眼压右15mmHg左15mmHg，雷淑红主治医师查房指示：
继续右眼托品酰胺散瞳，观察右前房及双眼压变化情况，遵嘱执行。
1.8.9am
右眼小梁切除术后第3天，患者未诉右眼痛疼。
查：
右眼视力0.2，右球结膜充血，角膜透明，滤过泡隆起，根切孔畅，前房不浅，前房内少量积血，瞳孔圆形，眼压右7mmHg左11mmHg，继续右眼托品酰胺散瞳，余治疗不变。
1.11.9am
右眼小梁切除术后第6天，患者未诉右眼痛疼。
查：
右眼视力0.3，右球结膜稍充血，角膜透明，滤过泡隆起，根切孔畅，前房不浅，前房内无积血，瞳孔圆形，眼压右10mmHg左15mmHg，继续右眼托品酰胺散瞳，余治疗不变。
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