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新型农村合作医疗论文

试论我国新型农村合作医疗制度

摘要

新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。

新型农村合作医疗在农村社会事业中的作用举足轻重。

研究农村合作医疗问题，有助于我们深刻认识农村合作医疗问题的重要性和复杂性，制定正确的医疗政策，处理好党群关系；有助于我国正确认识农村形势，妥善解决城乡矛盾，努力维护社会的平稳发展，维护国家的稳定和安全。

国内外学者已从不同的侧面对合作医疗问题进行了广泛研究，提出了各种观点，取得了许多重要的研究成果。

本文在已有研究的基础上，结合当前国内合作医疗现状，论述了新型农村合作医疗制度的涵义，探究了我国当前农村合作医疗制度推行中表现出的新特征，取得的成绩以及出现问题的原因，并对我国农村合作医疗制度的未来提出了一些个人建议。

关键词：

新型农村合作医疗,医疗改革,筹资

Ontheconstructionofnewruralcooperativemedicalsystem

Abstract

Thenewruralcooperativemedicalsystem,knownas"NewRuralCooperative"isamutual-aidmedicaltreatmentsystemwhichisbasedoncomprehensivearrangementofseriousdiseasesandisorganizedbygovernment,attendedvoluntarilybyfarmersandmultilateralfinancedbyindividuals,collectivesandgovernment.Withthecontinuousdevelopmentofeconomyandsociety,moreandmorepeoplebegantorealize"threerural"issueisthefundamentalproblemforourpartyandourcountry.

Thenewruralcooperativemedicalsystemplaysanimportantroleinruralundertakings.Studyingonruralcooperativemedicalproblemshelpsusdeeplyunderstanditsimportance,establisharighthealthpolicyandhandletheparty-massesrelationshipwell;anditalsohelpusunderstandthesituationinruralareascorrectly,resolvetheconflictsbetweenurbanandruralareasproperly,maintainsocialdevelopmentandsafeguardnationalstabilityandsecurity.Domesticandforeignscholarshavestudiedthecooperativemedicalissuesfromdifferentaspectsandgotmanyimportantresearchresults.Thisthesisbasedontheexistedresearchandcombinedwiththecurrentdomesticmedicalsituationdiscussesitsmeaning,exploresitsnewfeatures,showsitsachievementsandthecausesofproblems.What’smore,somepersonalrecommendationsaregiventoChina'sruralcooperativemedicalsystem.

Keywords:

Newruralcooperativemedicalsystem,medicalreform,financingmechanism

一绪论1

（一）研究背景1

（二）研究意义和目的2

1研究意义2

2研究目的2

二概述3

（一）我国农村合作医疗发展历程3

（二）国外农村医疗保障情况4

1免费医疗保障5

2商业医疗保险5

3社区合作医疗保障5

4社会医疗保险5

三我国新型农村合作医疗发展现状及问题6

（一）新型农村合作医疗发展现状6

（二）新型农村合作医疗存在的问题7

1相关法律法规的缺失7

2筹资机制不稳定，筹资困难,筹资水平低7

3制度设计与运行机制不够完善7

4政府和集体在新型农村合作医疗发展中的地位和作用不明显8

5宣传力度不够，缺乏农民认同9

四完善我国新型农村合作医疗制度的对策10

（一）国外农村医疗保障制度对我国的启示10

1我国不同地区应根据自身实际，选择不同的农村医疗保障模式10

2明确政府职责10

3坚持公办医院或社会医疗保险机构自己办医院为主，以降低医疗保险成本10

（二）我国新型农村合作医疗发展经验11

1加快农村合作医疗制度法制建设11

2积极拓展筹资渠道,建立稳定的筹资机制11

3完善农村合作医疗制度构建和运行12

4明确政府在新型农村合作医疗中的定位，增加支持力度13

5加强宣传教育,提高农村居民参加合作医疗的积极性14

五结论15

致谢16

参考文献17

一绪论

（一）研究背景

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以“大病统筹护为主的农民医疗互助共济制度”，它在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。

它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。

在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。

联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。

世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗誉为“以最小投入获得了最大健康收益的‘中国模式’”、“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

但自70年代末到80年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，随农村内的“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。

另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。

所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看，自从合作社体制瓦解以后，农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。

合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。

面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。

1996年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，将完善和发展合作医疗制度、解决因病致贫作为卫生工作的重点。

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。

而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。

大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。

新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。

新农合实施至今，已经在全国各地相继开展，整体态势进展良好，截至2008年，全国已有2729个县（市、区）实施了新农合，参合农民达到8.15亿人，参合率为91.5%。

2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。

这份文件明确，2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。

（二）研究意义和目的

1研究意义

党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，提出建立基本医疗卫生制度和努力使全体人民“病有所医”新的重大任务，全面推进新型农村合作医疗制度建设。

新型农村合作医疗是我国社会保障体系的重要组成部分，是具有我国社会主义特色背景的一种医疗保障制度。

作为一个发展中的农业大国，三农问题是影响我国经济社会发展的重要问题，“没有农业的发展就没有国家的发展，没有农村的稳定就没有国家的稳定”。

农村医疗保障制度，作为农村社会保障制度的重要组成部分，对于农村的稳定和持续发展尤其具有重要的现实和长远意义。

建立和完善农村医疗保障制度，不仅可以实现农民生存和就医的平等权利，而且可以改善国民卫生条件、提高卫生服务效率、提高农村生活质量、推动农村经济和人力资源的持续发展。

建立农村健康保障制度，反应了农民群众的根本利益，是完善社会主义市场经济体系的必然要求，是促进农村劳动力合理流动，提高经济增长效率的有效途径。

2研究目的

农村医疗保障是与农村经济发展水平、农民收入水平以及农民的思想观念的转变息息相关。

中国农村医疗保障体系的建立曾取得过很大的成就，但是，在建设社会主义新农村的形势下，他的完善仍面临很大的困难。

本文在分析国内外部分国家在解决农村医疗保障问题的做法和经验的基础上，对新型农村合作医疗试点以来的工作现状进行详细的分析，总结所取得的初步经验，发现实施过程中存在的问题，对产生问题的原因进行分析，并为下一步的发展针对性地提出改进策略，从中探索解决农村基本医疗、保障农民身体健康的长效机制，为国家及有关部门调整、完善新型农村合作医疗制度提出参考依据和政策建议，有助于新型农村合作医疗制度的顺利推行，为进一步完善新型农村合作医疗制度提供一定的依据。

二概述

（一）我国农村合作医疗发展历程

我国农村合作医疗起源于20世纪50年代初，发展于60年代，鼎盛于70年代，80年代出现严重萎缩。

从90那年代起我国开始探索社会主义市场经济条件下农村合作医疗的发展道路。

进入21世纪后，我国把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，经过试点探索，全面推进，基本覆盖三个阶段的努力，到2008年基本建立了新型农村合作医疗制度。

11955年至20世纪70年代末，为传统合作医疗兴起阶段。

建国不久，在农业互助合作运动推动下，一些地方出现由群众自发集资创办的具有公益性质的保健站和医疗站；1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员负责医疗，并且酌量给以劳动日作为补助，首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。

1960年中共中央转发卫生部《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》的报告及其附件。

从此，合作医疗成为政府在农村实施的医疗卫生制度。

在“文革”期间合作医疗得以全面推行。

到1976年，全国农村约90％的行政村实行了合作医疗保健制度。

总之，在此期间，国家虽然没有把城镇医疗保障制度延伸到农村，但积极从外部干预农村医疗制度的建立，对农村合作医疗采取了“国家农村医疗制度社区办”的形式，使中国成为世界发展中国家解决农村医疗保障较好的国家之一。

从实践中看，仅仅属于初级保健水平的农村合作医疗体系的确创造了世界卫生史上的“中国奇迹”。

解放初期，中国在全世界属于人的健康指标水平最低的国别组，到了20世纪70年代末，中国已成为世界上拥有最全面的医疗保障体系的国家之一，80%一85%的人口享有基本医疗保障。

2传统农村合作医疗衰退和解体阶段（20世纪80年代到90年代末）

20世纪80年代后，由于农村推行了以家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的以“一大二公”为基础的社会组织形式解体，农村集体经济迅速萎缩，导致维持农村合作医疗正常运转的基金筹集起来越来越困难。

同时，由于政府在宏观指导思想上发生了偏差，全国大多数社（队）的农村合作医疗快速走向解体，农村合作医疗的覆盖面由1980年的68.8%骤降到1983年的20%以一下。

到1986年，坚持农村合作医疗的行政村减少到5%左右，农村合作医疗的发展跌入最低谷。

表2.11979年-1990年全国农村办合作医疗的生产大队比例

Table2.1：

1979-1990Officeoftheruralcooperativemedicalcareratiooftheproductionteam

单位：

％

年份生产大队所占比例年份生产大队所占比例

197690.019848.0

197882.019855.4

197967.619864.8

198068.819875.0

198158.219886.0

198252.819894.8

198311.019906.1

至此，农民基本上没有医疗保障，广大农民缺医少药的现象变得十分普遍。

据有关部门调查，该历史时期内，农村中因病致贫、因病返贫的农户占贫困户的30%一40%，有的地方甚至高达60%。

这期间，随着计划经济体制向市场经济体制的转型，中国的医疗体制发生了巨大变化，几乎所有的医疗服务提供者都从原来依赖政府财政拨款的公立机构，转型为以服务换取收入的组织，公共卫生机构也不例外。

20世纪90年代，一些地方总结历史经验，结合农村实际情况，试图在对传统合作医疗模式做出相应变革的基础上使之复兴。

到90年代后期，实行农村合作医疗的村占到全国行政村总数17.7％。

但与70年代后期合作医疗在农村90％的覆盖率比仍有很大差距。

3第三阶段是2000年到现在，为新型农村合作医疗阶段。

2000年后政府相继出台许多政策法规，对重建农村合作医疗体系进行规范。

2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新型农村合作医疗自此兴办。

从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗制度在部分地区试点开展，2007年己经全面铺开新型农村合作医疗制度，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。

2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。

这份文件明确，2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。

（二）国外农村医疗保障情况

国外对农村医疗保障按医疗保障基金筹集方式来划分，世界各国的农村医疗保障制度大致可以划分为免费医疗保障、商业医疗保险、社区合作医疗和社会医疗保险4种不同模式。

1免费医疗保障

免费医疗保障模式，也称国家医疗、全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。

实行免费医疗保障模式的国家，基本上由国家开办医院，提供医疗服务。

在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。

中国曾经实行过公费医疗，英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。

2商业医疗保险

商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。

在医疗保险市场上，卖方是指赢利或非赢利的私人医疗保险公司或民间医疗保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。

商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资或不补贴。

美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。

尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划，但在整个医疗保险体系中，它们并不占有主要地位，其覆盖的人群范围十分有限。

在美国，80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护，而是参加了商业保险制度。

3社区合作医疗保障

社区合作医疗保障模式，是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金（政府通常也给予一定补贴），采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。

中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。

社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。

其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。

4社会医疗保险

社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。

社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人3方面，通常个人只需要承担小部分的费用。

三我国新型农村合作医疗发展现状及问题

（一）新型农村合作医疗发展现状

1新农合制度基本建立并正常运行。

从规模上看，截至2008年底，全国己有2729个县（市、区）实施了新农合，参合农民达到8.15亿人，参合率为91.5%，从参合率上看，新农合制度得到了农民的广泛认可。

2008年度新农合筹资总额达785亿元，人均筹资96.3元，全国新农合基金支出662亿元，补偿支出使5.8亿人次受益，其中住院补偿0.51亿人次，门诊补偿4.86亿人次，体检及其他补偿0.48亿人次。

2初步形成较为完善的农村三级卫生服务网络。

近年来，在以新农合为主的农村医疗保障制度的推动下，我国农村各级医疗机构有了较快发展。

截至2008年底，全国2003个县共有县级医院8874家、县级妇幼保健机构1985家、县级疾病预防控制中心2259处、县级卫生所1735处。

上述四类县级卫生机构共有卫生人员164.2万人。

全国3.43万个乡镇共有卫生院3.91万家，床位84.7万张，卫生人员107.5万人（其中卫生技术人员90.4万人）。

每千农业人口乡镇卫生院床位0.96张，每千农业人口乡镇卫生院人员1.22人（而2003年末，全国乡镇卫生院拥有床位仅67.3万张，每千农业人口乡镇卫生院床位0.76张，每千农业人口乡镇卫生院人员1.19人）。

全国60.1万个行政村共设61.3万处村卫生室。

村卫生室中，执业医师、执业助理医师12万人，乡村医生和卫生员93.8万人，每千农业人口有乡村医生和卫生员1.06人。

3提高了农民对医疗服务的利用水平。

新型农村合作医疗增加了低收入家庭对基本医疗服务的利用水平，缩小了不同收入对医疗服务利用的差距，农民看病难的问题得到一定程度的缓解。

4新型农村合作医疗受到农民的普遍欢迎。

财科所资料显示，新型农村合作医疗2004年资金筹集实际到位率高达93.87%。

卫生信息中心资料显示，由于新型农村合作医疗得到了大多数农民的支持，参合率大大提高。

大多数农民和农村各类管理人员、卫生服务提供者均认为新型农村合作医疗是一个较好的制度安排，在一定程度上减少了农民的就医障碍，农民对医疗服务的可及性有所提高。

卫生部信息中心的资料还显示，合作医疗实施过程中，方便农民就医和报销的措施和方式，受到农民的欢迎。

5一定程度上减轻了农民的就医经济负担。

通过合作医疗基金的补偿，有64%的农民认为就医经济负担有所减轻，卫生服务的可及性有所提高，在有医生诊断需要住院的病人中，参合农民由于经济困难而没有住院的病人比例比未参合的农民低34%。

（二）新型农村合作医疗存在的问题

1相关法律法规的缺失

迄今为止，我国都没有一部全面调整农村医疗保障社会关系的法律，关于新型农村合作医疗只有一些地方政府规章，但这些地方政府规章明显法律效力很低。

而且，在新型农村合作医疗制度的运行中，势必会产生法律责任的承担问题，而现有的一些地方政府规章对新型农村合作医疗中的法律责任问题没有作出具体规定。

新型农村合作医疗的发展更多是依赖下级政府对上级政府的“惯性服从”、某些领导个人对它的认识和重视程度来维系。

法律制度的欠缺，给新型农村合作医疗工作带来了一系列的问题，如合作医疗的对象不明确、合作医疗的资金来源不稳定、管理方面的随意性和盲目性等。

法律的缺失，也使中央职能部门间出现政策不协调的现象，如各部门门对新型农村合作医疗筹资的看法不一致。

2筹资机制不稳定，筹资困难,筹资水平低

新型农村合作医疗制度虽然强调“个人、集体和政府多方筹资”，实行“农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”，但在实际的运行当中，筹资难度依然较大。

最明显的是一些贫困落后地区，由于经济相对落后，农民收入低，实际支付能力不高，筹资能力明显不足。

首先，缺乏具体的筹资政策，新农合指出了筹资的三个方面，却没有更为详细的明确乡、村两级合法筹资的渠道以及政府资助情况，这使得集体补助无法正式到位，各地的支付比例也缺乏规范性。

其次，政府筹资水平和经济发展不协调，随着经济的发展，医疗费用的增加，筹资水平应当有所增加，但目前采用绝对数额的筹资方法，容易导致医疗保障水平难以提高。

新型农村合作医疗的筹资成本比较大，筹资机制还不够稳定和健全。

目前新农合在基层的推广扩展和资金收缴工作多采取干部挨家挨户宣传和收缴的方式,收缴工作的繁重和报销程序的繁琐增大了制度运行成本，每年在农民“参合”费用的收缴、人员信息登统上,都要耗费大量的人力、财力和时间,乡镇、村街和卫生部门工作量很大。

现行新型农村合作医疗基金中用于门诊消费,这与农民本身对新农合的信任危机恶性循环,加重了筹资困难和运转成本高的困难局面,亟须探索出简易、低成本和受农民欢迎的运转方式。

3制度设计与运行机制不够完善

（1）技术问题

社会各界对新型农村合作医疗制度模式总体上是肯定的，但也有一些批评意见，大体集中在以下几个方面。

第一，保大病不保小病（门诊）。

反对者认为对大病的干预所获得的健康效果远不如常见病和多发病的及时干预，而且以大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险，不符合卫生保健规律。

持这种观点者主张应回到传统合作医疗立足于乡村的预防保健与常见病多发病的模式上。

第二，家庭账户的设置。

目前全国开展新型农村合作医疗制度的报销模式主要包括三种模式。

一是单纯大病统筹模式（住院为主）；二是住院统筹加门诊家庭账户；三是住院统筹加门诊统筹。

批评者认为家庭账户因沉淀资金作用不大，弱化了制度的共济功能，主张取消。

第三，“自愿原则”。

国内外的学者往往从社会保障制度本身的强制性出发指责合作医疗自愿参加的规定，认为这可能导致“逆向选择”和道德风险。

在新型农村合作医疗问题方面，主要有三个：

一是报销比例偏低。

看病花了上千元，真正拿到手中的补偿却