海洋石油天然气安全评价机构.docx

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海洋石油天然气安全评价机构

附件3

海洋石油天然气安全评价机构资质

申请书

申请机构：

申请日期：

中华人民共和国应急管理部制

申请须知

1.本申请书适用于海洋石油安全评价机构资质初次、变更和换证申请。

2.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章方才有效。

3.本申请书打印件、复印件大小为A4尺寸，装订整齐（采用无线胶装）。

4.申请材料应真实、准确。

文书、表格应以本申请书样式为准。

内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。

签名处由本人签字。

5.本申请书统一编制页码，有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编排页码。

6.本申请书及相关资料报送一式一份。

7.申请受理部门：

中华人民共和国应急管理部政策法规司政策与协调处

联系地址：

北京市西城区广安门南街70号

邮政编码：

100054

机构承诺声明

本机构自愿申请海洋石油安全评价资质，并做如下承诺：

一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。

二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。

三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及中华人民共和国应急管理部对于资质申请的相关要求进行了准备，达到了资质申请条件，愿意接受并积极配合对本机构申请条件的审查。

四、本机构如能获得资质，将严格按照有关的法律法规和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受海洋石油安全生产监督管理办公室及其分部、监督处监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。

法定代表人：

（签名）

（机构盖章）

年月日

一、申请机构概况

名称

地址

邮政编码

传真电话

电子信箱

网址

法定代表人

职务

固定电话

移动电话

主要负责人

职务

固定电话

移动电话

联系人

职务

固定电话

移动电话

主管单位名称

法人执照（证书）编号/组织机构代码

注册资金

（万元）

二、申请类型及资质状况

□初次

□变更（原证书号：

有效期至：

）

□换证（原证书号：

有效期至：

）

三、申请机构基本信息

人员情况：

申请机构成立于年，现有在编人员名，其中专职评价人员名（一级评价师名，二级评价师名，三级评价师名，高级专业技术职称名，中级专业技术职称名，注册安全工程师名）。

现有检测设备：

套（件）。

经营场所面积：

m2。

多场所情况的说明（若有请填写）：

近3年从事海洋石油安全评价工作经历：

四、安全评价人员基本情况汇总表

姓名

职务

职称

所学

专业

从事本

专业时间

资格

证书等级

职业资格

证书编号

从业信息

识别卡编号

填表说明：

安全评价人员包括各部门负责人、专职技术负责人、专职过程控制负责人和安全评价人员等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人，应逐人填写。

五、专职评价人员工作简历

（上表所列人员每人一页）

姓名

性别

出生日期

现住址

电话

E-Mail

手机

职业资格证书号码

职业资格等级

公民身份号码

从业信息识别卡编号

毕业院校

毕业时间

所学专业

最终学历

专业能力

认定方式

专业能力证明材料

学习及工作简历：

签字：

年月日

从业机构确认意见

（盖章）

年月日

填表说明：

1.具有《安全评价师国家职业资格证书》人员应全部填写。

2.专业能力证明材料应根据《国家安全监管总局关于贯彻落实<安全评价机构管理规定>工作的通知》（安监总规划〔2009〕181号）《安全评价师专业能力对照表》的认定要求填报。

3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程。

4.工作简历主要指所从事海洋石油安全相关工作简历。

5.学历及工作简历内容较多时可自行附表。

6.在填制本表时，本“填表说明”应删除。

六、技术专家

姓名

性别

年龄

职称

所学专业

从事专业

从事本专业时间

七、技术装备及资源一览表

序号

设备名称

规格型号

单位

数量

完好状况

备注

填表说明：

含所采用的计算机软件。

八、随申请书提交的有关资料

1.申请机构营业执照正、副本复印件或扫描件（××页至××页，下同）。

2.组织机构框图。

3.注册资金或开办费证明材料复印件或扫描件。

4.申请机构固定工作场所证明材料（房产证、租赁协议等）复印件或扫描件。

5.专职安全评价从业人员专业能力证明材料（学历证书、专业技术职务任职资格证书、从业信息识别卡及其他相关证明材料）、注册安全工程师执业资格证书及执业证复印件或扫描件。

6.机构主要负责人、专职技术负责人任命文件复印件或扫描件。

7.机构主要负责人从事与海洋石油安全生产相关的安全评价工作简历证明材料（参照“安全评价人员工作简历”填写）。

8.专职技术负责人专业能力证明材料（学历证书、专业技术职务任职资格证书、注册安全工程师及其他相关证明材料）复印件或扫描件，从事与海洋石油安全评价及安全工作经历。

9.技术专家聘用协议及其他技术支撑条件证明材料。

10.主要负责人、专职技术负责人、专职评价人员法定劳动关系和社会保险证明材料（劳动合同、“四险”缴费证明材料、住房公积金缴存证明材料等）复印件或扫描件。

11.本机构控制文件及机构内部管理制度（原件、受控版本，单独成册）。

12.包含以上所有申请材料内容的电子版（光盘）。