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褥疮大病历范文

褥疮大病历范文

篇一：

大病历书写入院记录姓名：

王欣出生地：

贵州省晴隆县性别：

女婚况：

未婚年龄：

23岁入院时间：

20xx-03-0314:

25:

02民族：

汉族病史采集时间：

20xx年03月03日14:

50职业：

无病史陈述者：

患者本人发病节气：

惊蛰前3天主诉：

反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。

现病史：

患者1+年前无明显诱因出现颜面、双下肢膝以下水肿，按之凹陷不易恢复，伴光过敏、颜面蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节疼痛等，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，无气促、呼吸困难，无头昏、头痛、恶心呕吐，无明显尿少，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，就诊于晴隆县人民医院，查肝功能示：

白蛋白29g/L，予对症治疗（具体用药用量不详）后，水肿消退，余无明显改善。

11+月前无明显诱因水肿复发，就诊于曲靖市人民医院，查尿常规示：

潜血+3，蛋白质+3；抗核抗体谱示：

ANA阳性；血常规提示白细胞偏低，诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”，于20xx年3月26日始口服“醋酸泼尼松片35mg/次，2次/日”治疗，患者病情无明显改善，复查尿常规：

蛋白质+3，潜血+3。

遂于20xx年04月18转诊于我院，经检查诊断“系统性红斑狼疮性肾炎”，予“醋酸泼尼松片65mg/日”，并于4月25日起始予“环磷酰胺0.2g,隔日静滴”（至今共用6.0g），根据患者病情每7-30天减醋酸泼尼松片2.5-5mg，现服激素10mg/日（已服51天）。

近4+月偶有眼睑、双下肢水肿，多次查尿蛋白阴性，经休息、改善循环后水肿可消退。

2天前患者无明显诱因再次出现颜面部及双下肢浮肿，经在家休息后未见缓解，遂今日来我院就诊，由门诊以“水肿”收入我科。

入院症见：

颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。

舌淡紫，苔白厚腻，脉沉滑。

既往史：

否认心脏病,否认高血压,否认糖尿病,否认结核,否认肝炎，否认伤寒病史。

否认中毒史。

外伤手术史：

否认外伤史,否认输血史,否认手术史。

药物食物过敏史：

否认药物过敏史,否认食物过敏史。

个人史：

出生于贵州兴义，久居地贵州兴义，无疫区居住史,否认吸烟史,否认饮酒史。

月经及婚育史：

13岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，无痛经、血块，量少，经色暗红，末次月经20xx年2月19日，未婚。

家族史：

否认家族遗传性疾病及类似疾病。

其他：

无特殊体格检查一、生命体征：

T：

36.2℃P:

73次/分R:

21次/分BP:

100/58mmHg二、整体情况：

三、皮肤黏膜及淋巴四、头面部五、颈部六、胸部七、血管八、腹部九、二阴及排泄物十、脊柱四肢十一、神经系统专科检查实验室检查辨病辨证依据一般情况：

神志：

清楚精神：

良好营养：

中等体位：

自主体查：

合作步态：

正常其它：

无特殊皮肤黏膜：

正常,褥疮：

无,浅表淋巴结：

未触及肿大舌苔脉象：

舌质：

淡紫舌体：

适中舌苔：

白厚腻脉象：

沉滑头颅五官：

无畸形，眼睑浮肿，巩膜：

无黄染瞳孔形状：

直径左3mm右3mm对光反射：

灵敏耳鼻：

无畸形唇：

正常咽：

无充血脓点：

无扁桃体：

正常。

颈：

软气管：

居中甲状腺：

正常。

其他：

颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颜面部轻度浮肿。

胸部：

胸廓：

正常,胸式呼吸：

正常,双肺呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，视诊心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间隙左锁骨中线内1cm处，心前区未触及异常搏动、心包摩擦感、震颤，叩诊心界不大，心率73次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：

视诊：

腹部平软，未见胃肠形及蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，无凸出及分泌物，未见腹壁静脉曲张。

听诊：

肠鸣音4次/分，未闻及金属并高调音，未闻及血管杂音。

触诊：

腹部柔软，无压痛及反跳痛，无液波感及震水声，未触及腹部肿块。

肝脏肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，肾脏未触及，输尿管无压痛点。

叩诊：

腹部叩诊为鼓音，无叩击痛，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音（-），双肾区无明显叩击痛。

脊柱四肢：

脊柱生理弯曲存在，各椎体及脊肋角无压痛及叩击痛,活动自如，四肢无畸形。

无杵状指、趾，无下肢静脉曲张。

双侧下肢膝关节以下浮肿、按之凹陷不易恢复。

肛门外生殖器：

未查神经系统：

腹壁反射存在，四肢肌力5级，双侧跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

无脑膜刺激征。

专科检查：

BP:

100/58mmHg，眼睑轻度浮肿，心肺未见明显异常，双侧肾区无叩击痛,肋脊点、肋腰点及上中输尿管点无压痛,双侧下肢膝关节以下浮肿、按之凹陷不易恢复。

辅助检查：

传染标志物：

阴性。

血常规：

MO%:

10.10%，余正常。

肾功能：

正常。

电解质：

P：

1.80mmol/l，余正常。

肝功能：

HDLC:

1.63mmol/L,余正常。

血脂：

HDLC1.95mmol/L，余正常。

免疫系列：

正常。

空腹血糖：

3.76mmol/L。

血沉：

10.00mm/h。

尿常规：

未见异常。

大便常规：

未见异常。

24h尿蛋白定量：

未见异常。

补体C4：

0.29g/L。

心电图：

1.窦性心律2.电轴不偏移。

胸片：

胸片正侧位未见明显异常。

一、中医辨证：

患者女性，23岁，以“反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。

”为主症，属于中医“水肿”范畴。

患者女性，22岁，以“反复颜面、双下肢水肿6+月，复发2天。

”为主症，属于中医“水肿”范畴。

患者素体虚弱，加之长期生活无规律，损伤脾肾，导致脾肾两虚。

脾肾虚，水湿不化，停聚于体内，泛滥肌肤，则见双下肢浮肿。

脾为气血生化之源，脾虚，气血生化乏源，机体失养，则出现乏力肢软、神疲倦怠；肾主骨，腰为肾腑，肾虚失养，则感腰膝酸软、脱发；水湿停于中焦，阻滞气机，则见纳差食少；久病必瘀，痰瘀互结，故见舌淡紫。

舌淡紫，苔白厚腻，脉沉滑为脾肾两虚、水湿内停，兼夹痰瘀之征。

综观舌、脉、症，本病病机为脾肾两虚、水湿内停，兼夹痰瘀，病位在脾肾，兼及肌肤，病性为里证，属本虚标实之证。

中医诊断：

根据患者舌、脉、症，同意诊断“水肿（脾肾两虚水湿内停兼夹痰瘀）”。

中医辨证分析：

同意住院医师辨证分析。

患者素体虚弱，加之长期生活无规律，损伤脾肾，导致脾肾两虚。

脾为后天之本，主运化，肾为先天之本，主气化，脾肾虚，水湿不化，停聚于体内，泛滥肌肤，则见双下肢浮肿。

脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾两虚，气血生化之源，机体失养，则出现乏力肢软、神疲倦怠；肾主骨生髓，其华在发，腰为肾腑，肾虚失养，则感腰膝酸软、脱发；水湿停于中焦，阻滞气机，则见纳差食少；久病必瘀，痰瘀互结，故见舌淡紫。

舌淡紫，苔白厚，脉沉滑为脾肾两虚、水湿内停，兼夹痰瘀之征。

综观舌、脉、症，本病病机为脾肾两虚、水湿内停，兼夹痰瘀，病位在脾肾，兼及肌肤，病性为里证，属本虚标实之证。

中药内服，患者拒服中药，故未拟方。

中医鉴别诊断：

患者水肿当与鼓胀相鉴别，鼓胀为肝、脾、肾功能失调，致气、血、水互结腹中，临床以腹部胀大如鼓为先见，可伴腹壁青筋暴露、皮色苍黄等，继之可出现双下肢水肿，本病人无此表现，故可予鉴别。

中医鉴别诊断：

患者水肿当与鼓胀相鉴别，鼓胀为肝、脾、肾功能失调，致气、血、水互结腹中，临床以腹部胀大如鼓为先见，可伴腹壁青筋暴露、皮色苍黄等，继之可出现双下肢水肿，本病人无此表现，故可予鉴别。

中医鉴别诊断：

患者水肿当与鼓胀相鉴别，鼓胀为肝、脾、肾功能失调，致气、血、水互结腹中，临床以腹部胀大如鼓为先见，可伴腹壁青筋暴露、皮色苍黄等，继之可出现双下肢水肿，本病人无此表现，故可予鉴别。

二、西医诊断依据：

1、患者女性，23岁，以“反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。

”为主症。

2、入院症见：

颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。

3、查体：

BP:

100/58mmHg，眼睑轻度浮肿，心肺未见明显异常，双侧肾区无叩击痛,肋脊点、肋腰点及上中输尿管点无压痛,双侧下肢膝关节以下浮肿、按之凹陷不易恢复。

4、辅助检查：

传染标志物：

阴性。

血常规：

MO%:

10.10%，余正常。

肾功能：

正常。

电解质：

P：

1.80mmol/l，余正常。

肝功能：

HDLC:

1.63mmol/L,余正常。

血脂：

HDLC1.95mmol/L，余正常。

免疫系列：

正常。

空腹血糖：

3.76mmol/L。

血沉：

10.00mm/h。

篇二：

大病历入院病历范文入院病历科室：

外病区：

一姓名：

***性别：

女年龄：

23住址：

**********籍贯：

***职业：

学生婚姻：

未记录时间：

20xx年6月24日19:

50病史陈述者：

患者本人可靠程度：

可靠主诉：

右膝右足疼痛30分钟现病史：

患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。

入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。

无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。

既往史：

青霉素过敏。

否认传染病史，否认外伤手术输血史。

无疫区居住史及疫水接触史。

系统回顾呼吸系统：

无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。

否认肺结核病人接触史。

循环系统：

否认胸痛、胸闷史，无高血压史。

泌尿生殖系统：

无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。

消化系统：

无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。

内分泌系统及代谢：

无烦渴、多饮、多食、多尿史。

造血系统：

无皮肤紫癜或皮下出血史。

无鼻出血史。

神经精神系统：

无头晕、头痛。

无意识障碍或癫痫发作史。

运动系统：

无关节疼痛及运动障碍史。

个人史：

休息生活规律，无不良嗜好。

月经史：

147/2808.6.1家族史：

无遗传病史。

体格检查T:

36.5℃P:

80次/分R:

16次/分BP:

96/70mmhg一般情况：

发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。

淋巴结：

枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。

头颅及五官头颅：

头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。

眼部：

无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳部：

听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。

鼻部：

鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。

口腔部：

口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。

舌红苔薄黄。

扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈部：

颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓对称无畸形。

胸式呼吸为主。

乳房对称无压痛。

肺脏视诊：

呼吸运动两侧相等。

触诊：

呼吸动度一致，触觉语颤无增强，无胸膜摩擦感。

叩诊：

呈清音。

听诊：

无干湿罗音，无病理呼吸音。

心脏视诊：

心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间隙。

触诊：

心尖搏动同上。

未及心包摩擦感。

叩诊：

心浊音界如下：

左（cm）肋间隙右（cm）2.5Ⅱ33Ⅲ4.54Ⅳ64.5Ⅴ9左锁骨中线距前正中线8.0cm.听诊：

心率：

75次/分，律齐。

未闻及心包摩擦音。

周围血管征：

无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。

腹部视诊：

平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型或蠕动波。

触诊：

腹软平坦，无压痛，全腹未扪及包块。

肝脾肋下未触及。

墨菲氏征阴性。

叩诊：

鼓音。

移动性浊音阴性。

听诊：

肠鸣音正常。

无震水音及血管杂音。

外生殖器及肛门：

未查。

脊柱及四肢：

脊柱无畸形。

右膝一约2cm挫伤，右足背三处擦伤，无活动性出血，伴疼痛。

神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查及摘要略。

诊疗计划：

抗炎对症治疗。

初步诊断：

右膝及右足背擦挫伤。

篇三：

大病历住院病历模板范文住院大病历姓名：

孔维勤籍贯：

河南商丘性别：

女民族：

汉年龄：

40岁入院日期：

20xx-4-14婚姻：

已婚记录日期：

20xx-4-14职业：

无病史陈述者：

孔维勤单位或住址：

勒马乡焦庄马老家村可靠程度：

可靠主诉：

指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：

既往史：

否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

个人史：

无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：

月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。

适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：

无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg一般情况：

发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：

色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：

耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。

头部：

头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。

头发色黑，分布均匀。

眼：

眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。

眼球无异常凸出及凹陷。

眼球运动正常，无震颤。

结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。

双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。

调节反射，辐辏反射存在。

耳：

耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻：

鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。

口腔：

口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部：

双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：

胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。

胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：

视诊：

双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：

胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：

叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊：

双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。

语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：

心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：

心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。

无抬举样心尖搏动。

各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

听诊：

心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：

双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分。

无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。

毛细血管搏动征阴性。

未闻及大血管枪击音。

腹部：

视诊：

腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

触诊：

腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。

剑下肋下未触及肝。

脾未及。

胆囊未及，Morphy’s征阴性。

肾未及。

叩诊：

全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：

肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。

未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器：

（未查）脊柱四肢：

脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。

四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

神经系统：

腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。

双侧膝腱反射及跟腱反射存在。

Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科检查辅助检查入院诊断诊疗计划（原则）签名