沧州市中心医院进修人员登记表.docx

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沧州市中心医院进修人员登记表

沧州市中心医院进修人员登记表

进修专业

进修时间

姓名

选送单位

单位地址

单位邮编

填表日期

（进修表空格全部填写清楚，内容必须真实，否则取消申请进修资格）

姓名

性别

年龄

小

二

寸

照

片

必须贴照片

职称

最后学历以证书为准

民族

工作

单位

是否

联谊单位

职务

健康情况

联系电话

个人：

单位：

主

要

学

历

起止年月

学习经历（按时间顺序从中专开始）

学习单位

所学专业

学制

工

作

经

历

起止时间

工　作　单　位

科　室

时间

执业

资格

发证日期

注册时间

资格证书

编码

（必须填写）

注册证书编码

（必须填写）

选送单位须对以上所填写内容保证其真实性

进

修

目

的

本

人

专

业

及

外

语

水

平

进修要求

选送单位科室

科室领导签字：

年月日

选

送

单

位

推

荐

意

见

（单位公章）

年月日

备注：

选送单位须知，请仔细阅读、签署我院《进修人员管理协议》后，再填写推荐意见。

接

收

单

位

审

核

意

见

承办人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

接

收

科

室

意

见

科室领导签字：

年月日

学

员

进

修

结

业

鉴

定

意

见

承办人签字：

年月日

进修科室

进修时间

年月日

至年月日

出勤情况

全勤（是、否）

病假天

事假天

考核与评价

科室领导签字：

指导教师签字：

年月日

进修科室

进修时间

年月日

至年月日

出勤情况

全勤（是、否）

病假天

事假天

考核与评价

科室领导签字：

指导教师签字：

年月日

进修科室

进修时间

年月日

至年月日

出勤情况

全勤（是、否）

病假天

事假天

考核与评价

科室领导签字：

指导教师签字：

年月日

进修科室

进修时间

年月日

至年月日

出勤情况

全勤（是、否）

病假天

事假天

考核与评价

科室领导签字：

指导教师签字：

年月日

进修人员管理协议书

甲方（接收单位）：

沧州市中心医院

乙方（选送单位）：

一、乙方派遣的进修人员必须具有较好的思想道德素质，身体健康，组织纪律性强，有较好的相应专业理论知识基础和工作能力。

二、进修人员要明确进修学习目的，尊敬老师，虚心求教，具有良好的医疗职业道德，能够发扬救死扶伤的人道主义精神。

三、乙方进修人员在甲方进修期间，在业务学习、政治思想、行政管理上要服从甲方管理，遵守甲方的各项规章制度，遵守纪律，坚守工作岗位。

四、乙方进修人员在甲方进修期间如出现违法、违纪行为或者发生医疗纠纷事件的，甲方有权终止其进修；同时，乙方进修人员给甲方造成经济损失的，由乙方负责赔偿全部损失的50%。

五、此协议由甲乙双方业务部门盖章，乙方本人签字后生效。

甲方单位盖章：

乙方单位盖章：

乙方进修人员本人签字：

年月日