医疗机构申请变更申请书.docx

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医疗机构申请变更申请书

医疗机构申请更改申请书

受理编号：

鲁卫医申字（）第号

受理日期：

年月日

医疗机构申请更改登记注册书

医疗机构名称（章）

登记号

（医疗机构代码）

法定代表人（章）

（主要负责人）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

一、整体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请更改《医疗机构执业允许证》核

准内容时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12

号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，署名需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字精练，不得涂改。

5、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：

1、医疗机构名称：

填写第一名称并与印章一致。

2、登记号（医疗机构代码）：

填写《医疗机构执业允许证》登记号。

3、申请日期：

指向卫生行政部门提交注册书的日期。

三、附表6－1申请更改登记事项填写要求：

1、“原批准登记事项”依据《医疗机构执业允许证》登记内容填写；

2、“申请更改登记事项”只填写需要更改登记事项，不需要更改的划

“／”表示；申请更改登记事项填写更改后的内容，诊断科目处填写“增

加（或注销）××科目”。

四、附表6－2提交文件、证件及上司主管部门建议填写要求：

1、申请更改登记提交文件、证件表内只填写目录，详细内容另附；

2、申请更改登记原因简要说明并附更改申请文件；

3、上司主管部门签订建议：

由医疗机构的设置单位或系统内卫生主

管部门填写。

五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。

附表6-1

（一）申请更改登记事项

项目

名称

地址

法定代表人

（主要负责人）

全部制形式

服务对象

服务方式

注册资本

（资本）

原批准登记事项申请更改登记事项

共计：

共计：

固定固定

资本资本

流动流动

资本资本

诊断科目

床位（牙椅）

经营性质

备注：

附表6-2

（二）提交文件、证件及上司主管部门建议

申请更改

登记提交

文件、证件

申请更改

登记原因

法定代表人

（主要负责人）署名：

年月日

医疗机构地点：

市县号

邮编：

联系人：

电话：

上司主管

部门签订

意见

年月日（章）

附表6-3-1

（三）受理、审察、批准医疗机构更改登记（卫生行政部门填写）

受理通知编号：

受理

人员

建议

署名：

年月日

审察

（检查、

核实）

人员

建议

署名：

年月日

附表6-3-2（卫生行政部门填写）

（批准更改登记事项）

登记号：

核准变更后登记事项

名称

地址

法定代表人（主要负责人）

全部制形式

服务对象

服务方式

注册资本（资本单位：

万元）

诊断科目

床位（牙椅）

备注：

主审人

意见

署名：

年月日

主管领

导建议

署名：

年月日

局长

核批

署名：

年月日

附表6-4

（四）核发《医疗机构执业允许证》及归档、通告状况（卫生行政部门填写）

登记号：

批准日期

领证人署名领证日期

联系地点电话

发证人署名发证日期

登记文件、

证件、资料

归档状况

档案管理人员署名：

年月日

医疗机构

登记通告

登载状况

记录

记录人署名：

年月日

备注

经办人（拜托代理人）证明

委托人：

经办人（被拜托人）：

联系电话（手机）：

（拜托）办理事项：

经办人（被拜托人）身份证明复印件粘贴处

拜托人盖印或署名：

年月日