急诊科常规.docx

急诊科常规.docx

《急诊科常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊科常规.docx（30页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

急诊科常规

一、心肺复苏护理

1.复苏的护理是一个连贯的、系统的急救技术，各个时期应紧急结合，不间断进行。

首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。

2.尽快建立心电监护和静脉通路。

立即建立2条静脉通路，复苏时首选正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。

中心静脉可取静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。

3.对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。

4.复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。

5.建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。

6.密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。

7.维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。

同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。

8.保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。

对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。

9.加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。

10.保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。

11.定期监测动脉血气，水电解质平衡。

二、急性中毒护理

1.迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。

2.吸入性中毒。

将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。

3.接触性中毒。

应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。

4.洗胃。

为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。

昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4-6小时内洗胃效果最佳。

如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。

（1）置洗胃管时，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏迷，采用侧卧位，头部稍低，保持口低于咽喉部，以预防胃液进入气管。

将涂有石蜡油的胃管由口或鼻腔插入，同时嘱患者作吞咽动作，昏迷患者可用开口器撬开口腔，用弯钳将胃管缓缓送入胃内。

洗胃时患者头偏向一侧，防止误吸。

（2）胃管插好后，应先抽尽胃内容物并留取少量做毒物鉴定。

如无胃内容物抽出，可用注射器注射入少量清水或生理盐水，回抽后的液体也可留作鉴定。

（3）根据毒物种类选择洗胃液，毒物不明时可先用生理盐水或温开水。

（4）一般采用电动洗胃机洗胃，每次灌洗液量为300ml左右，不宜过多，防止毒物进入肠道或导致急性胃扩张，小儿可根据年龄决定入量，一般以50-200ml为宜，且不宜使用洗胃机。

（5）洗胃的原则为快进快出，先出后入，出入量基本相等，反复清洗，直至排出液与灌入液色泽相同为止。

如出现血性洗出液，应立即停止洗胃，并给予胃粘膜保护剂。

（6）强酸强碱毒切忌洗胃，可给予牛奶、蛋清及植物油等保护剂保护粘膜，减少强酸强碱等毒物的腐蚀作用。

5.密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。

详细记录出入液量。

6.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。

7.生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。

8.饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。

应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。

9.安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。

对企图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。

10.心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要，进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。

三、一氧化碳中毒护理

1.接诊时，昏迷中疑生活性中毒，应询问发病现场情况，如：

煤炉烟囱有无堵塞、外漏、室内通风如何，同室他人有无同样症状。

2.迅速撤离中毒环境，将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。

平卧位，松开衣服，注意保暖。

3.立即吸氧。

轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4—6L/min。

重度中毒病人可采用高浓度吸氧，氧流量8-10L/min，或采用高压氧治疗。

及时采血测定碳氧血红蛋白浓度。

4.呼吸循环衰竭时，应用呼吸中枢兴奋剂及强心剂，备好呼吸机。

呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。

5.保持呼吸道通畅，如对昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。

6.烦躁不安或惊厥时，加用床档，以防坠床。

口内放置开口器或压舌板以防舌咬伤，必要时按医嘱给予镇静剂。

7.输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。

8.脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。

9.注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。

10.鼻饲营养应进高热量、高维生素饮食，做好口腔护理，皮肤清洁，定时翻身叩背，以防褥疮和肺部感染，注意保暖，避免受凉。

11.病人清醒后仍需休息两周，并向病人及家属解释可能发生迟发性脑病及其原因，使之主动配合。

12.注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。

13.病情稳定后，进行健康教育：

a）加强预防一氧化碳中毒的宣传，家庭用火炉要安装烟囱，使烟囱严密不可漏气，保持室内通风。

b）厂矿要认真执行安全操作规程，煤气发生炉和管道要经常维修，以防漏气。

专人负责矿井下空气中一氧化碳浓度的监测和报警。

进入高浓度一氧化碳环境内执行紧急任务时，要戴好特制的一氧化碳防毒面罩，系好安全带，两人同时工作，彼此监护和互救。

四、有机磷农药中毒护理

1.迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发（敌百虫中毒忌用肥皂）。

如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。

2.口服中毒者，用温开水、1%食盐水或2-4%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。

敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。

对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者（氧化后毒性增强），不宜用高猛酸钾溶液洗胃。

洗胃后注入医用碳吸附毒物，稍过一段时间再注入50%硫酸镁50ml促进毒物排泄。

3.联合应用抗胆碱药物与胆碱酯酶复能剂进行救治，如阿托品、解磷定等。

阿托品的应用以早期、足量、反复应用和维持足够时间为原则，用至病人出现口干、舌燥、无汗、肺部罗音消失，意识清楚（阿托品化）后为止，维持12-72小时后减量或延长时间。

如出现神志恍惚、高热、口唇干裂出现舌刺提示阿托品过量应酌情减量。

解磷定、氯磷定、双复磷可使胆碱酯酶恢复活性。

静注胆碱酯酶复能剂前必须稀释后缓慢注入，不宜剂量过大，禁忌与碱性药物配伍。

解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。

4.呼吸困难时给氧气吸入（4—6L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。

呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。

5.保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可按气管切开术护理常规护理。

6.有机磷中毒可发生多种严重并发症。

如呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿、循环衰竭、水电解质紊乱等均应及时治疗。

密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。

有脑水肿者，头置冰袋，并用脱水剂。

严重惊厥者给予镇静剂，忌用吗啡和哌替啶。

发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。

7.有自杀企图者，设专人护理。

昏迷时，按昏迷护理常规护理。

清醒后，给予心理护理。

8.保留呕吐物及剩余标本，以备检验。

9.经抢救，中毒症状消失后仍须观察1—2天，口服乐果中毒应再观察3—5天。

10、健康教育：

加强防止中毒有关知识的宣传。

五、镇静催眠药中毒护理

1.按急性中毒护理常规护理。

2.立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12小时仍须洗胃。

若病人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。

3.洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml导泄或20%活性炭混悬液。

忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。

4.呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

5.促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。

6.静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。

血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。

7.心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

8.注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。

9.记录24小时出入水量。

注意观察尿量，保持每日尿量4000-6000ml，必要时留置导尿管。

10.留取呕吐物、尿标本，及时送验。

11.注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

12.病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。

13.昏迷时执行昏迷护理常规。

六、急性酒精中毒护理常规

1.对一般酒醉者，应卧床休息，适当保暖，多饮水，以利排泄。

2.大量饮用高浓度乙醇者1小时内未呕吐，可引吐，或用温水、1%碳酸氢钠溶液洗胃，亦可灌入洗性炭悬液，必要时进行血液透析；剧烈呕吐可不洗胃。

3.对烦躁不安、过度兴奋的病人，加用床档或适当约束，必要时用镇静剂。

4.急性中毒呼吸衰竭者，给低流量间断给氧。

5.注意观察病情变化，如病人血压下降或出现颅内压增高症状，立即告知医师处理。

6.按医嘱给予50%葡萄糖、胰岛素、VB6和烟酸，可加速酒醒。

7.部分病人可出现低血糖昏迷，应与乙醇直接引起的昏迷相鉴别，确定低血糖者可给高渗葡萄糖液治疗。

给予脱水剂和利尿剂，防治脑水肿。

8.呼吸骤停者，应及时人工通气。

9.盐酸纳洛酮可促醒及抗休克，常量为0.4-1.2mg，静注、肌肉注射，必要时可重复至症状改善和意识清醒，对有高血压和心功能不全者慎用。

10.昏迷时按昏迷护理常规护理。

七、高血压病护理

1、对初发期病人，应嘱病人适当活动，注意劳逸结合，勿紧张过度。

2、中度高血压适当休息，晚期严重高血压伴有心、肾、脑病时应绝对卧床休息。

3、给予低盐、低钠、低脂肪、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、高维生素膳食，应避免饮酒，喝浓茶、咖啡及其他刺激性食物。

4、根据病情每日测血压2-4次，必要时要定时间、定血压计、定体位测量，观察血压变化并做好记录。

5、严密观察病情，特别注意有无高血压脑病及心功能不全症状。

6、严重浮肿者应准确记录出入量，严格卧床休息，加强皮肤护理，严防压疮发生。

7、熟悉各种降压药物、利尿药、脱水剂的副作用应注意观察疗效，并指导病人服用方法及副作用。

注意预防发生体位性低血压，劝阻病人不要猛起，以免摔倒。

8、准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。

9、出院指导：

嘱病人适当运动，注意劳逸结合，消除精神负担，按医嘱服药，定期复查。

八、急性心肌梗塞护理

1.入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢救。

2.急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食、排便等。

满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。

病情稳定后可床上活动。

3.梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。

4.发病24小时内给高流量吸氧4-5升/分，病情稳定后可改为2-3升/分，5-7天以后可间歇吸氧。

5.给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。

6.及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。

7.观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。

8.准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/小时，应及时通知医生。

9.保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。

10.准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。

11.做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服药，定期复查。

九、慢性阻塞性肺部疾患护理

1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取坐位或半卧位，利于呼吸。

2.采用低流量给氧，流量1-2升/分。

3.观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇和牙床的颜色。

监测血氧变化。

4.指导患者有效的咳嗽。

痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸入，必要时吸痰。

5.注意口腔卫生，全身浮肿时，做好皮肤护理。

6.使用利尿剂时，根据病情记录出入量。

7.适量饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，有心衰时给予低盐饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。

8.注意肺脑早期症状，如出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，应及时处理。

9.指导患者进行呼吸功能锻炼，掌握腹式呼吸或缩唇呼吸的方法。

10.恢复期逐渐增加活动量。

11.出院指导

（1）休养环境要舒适安静，保持空气新鲜。

（2）避免着凉，预防上呼吸道感染。

（3）生活要规律，戒烟、戒酒。

（4）坚持呼吸功能锻炼，配备家庭氧疗设备，必要时低流量吸氧。

（5）适当进行体育锻炼，如散步、打太极。

十、上消化道出血护理

1.安慰患者，绝对卧床休息，尽量保持安静，保持病室安静，大量呕血者应偏向一侧或床头抬高100-150，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多条静脉通道，根据生命体征严格遵医嘱输液输血，补液过程中注意晶体和胶体的搭配。

3.严格观察病情监测生命体征，观察病人神志、便血的量和颜色，出血时间，做详细记录。

必要时留取标本送检。

4.出血期禁食，病情稳定后流质，肝功能异常血氨高者，需限制蛋白质和脂肪摄入。

5.积极协助抢救，及时备好急救物品，如氧气、吸痰器、止血药。

降血氨药、解痉药等。

6.遵医嘱胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素，掌握灌注法，已达到止血的目的。

7.对门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血者，严格掌握用10％食醋保留灌肠法，以清除肠道积血，减少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，观察末梢肢体皮肤颜色及静脉充盈情况。

准确记录24小时出入量。

9.及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激，随时开窗通风，保持空气新鲜。

10.做好皮肤及口腔护理，保持床单位整洁。

11.做好心理护理，解除病人精神紧张及恐惧心理。

12.及时准确执行医嘱，根据病情进行健康教育。

13.出院指导：

患者应注意饮食卫生和规律；进食营养丰富、易消化的食物。

十一、中暑护理常规

1.按内科一般护理常规护理。

2.立即将病人安置在阴凉通风处，或有空调、电扇的病室，室温保持在25OC左右。

给予清凉含盐饮料或人丹、霍香正气水等。

也可用风油精、清凉油涂擦太阳穴、风池、合谷等穴位。

3.体温监护：

如病人高热，应头置冰帽或冰袋，大血管分布区放置冰袋或化学致冷袋，用温水、冷水、50%酒精或冰水全身擦浴。

亦可用氯丙嗪25-50mg或地塞米松加入500ml液体中静滴。

实施降温时，以测量的方式监测体温。

当降至38—38.5OC时，暂停降温，密切观察体温变化，如体温再次上升，继续采取降温措施。

在降温时，应密切观察生命体征、神志和皮肤对冷刺激的反应。

鼓励病人多饮水，纠正体液的丢失和低血容量，防治休克。

4.循环系统监护：

通过心电监护及早发现心律失常、心肌损伤及高血钾症、低血钾症等。

心力衰竭者，应用西地兰等。

5.肾功能监护：

留置导尿管，观察尿量、比重及性质，严格记录出入液量。

如出现早期肾功能衰竭者，应用甘露醇、速尿等利尿药物治疗。

对于高钾血症或急性肾衰竭者，应尽早进行透析。

6.颅内压监护：

头痛、呕吐和视力障碍是颅内压增设的主要症状，要注意观察。

一旦出现应给予甘露醇、速尿等，亦可用地塞米松，防治脑水肿；并给予促进脑细胞代谢和功能恢复的药物。

7.呼吸系统监护：

呼吸困难时给予氧气吸入。

呼吸衰竭时给予呼吸兴奋剂，呼吸停止时立即行人工呼吸和气管内插管，给予机械通气，监测动脉血气及血清电解质，维持水电解质和酸碱平衡，保持气道通畅，及时吸痰，给高流量氧。

8.昏迷时按昏迷护理常规护理。

9.休克时按休克护理常规护理。

10.预防并发症：

防止肺部感染，防止褥疮，防止DIC的发生等。

十二、溺水护理常规

1.将溺水者救出水后，首先清理呼吸道。

如口、鼻有污泥、水草等杂物，立即清除干净。

松解衣领、腰带，畅通气道。

2.溺水较多时，将患者仰卧，头偏向一侧，按压腹部或俯卧将患者腹部支于救护者腿上，按压患者背部排出多余水。

如心搏、呼吸停止，立即行心肺复苏。

复苏过程中注意观察神志、瞳孔的变化，缺氧是否改善，是否恢复自主呼吸及大动脉搏动。

同时注意保温，昏迷者给予棉被，清醒者给热饮料。

意识未恢复者，应头部降温。

建立静脉通道，保证抢救用药，补充电解质。

3.循环、呼吸系统监护：

心跳未恢复者，继续胸外心脏按压，行收电监护，行电除颤；静脉给予肾上腺素0.5—1mg，使室颤波增粗，配合除颤；亦可静脉给予利多卡因、溴苄胺等药物后再除颤。

持续胸外心脏按压，或安置心腻计临时起搏器。

仍无效者，可行胸内心脏按压。

自主呼吸未恢复者，立即行气管内插管，畅通气道，应用呼吸机辅助呼吸，应用呼吸兴奋剂；必要时可气管切开，及时吸出乞管和肺内的液体及分泌物。

4.严密观察生命体征和神志、瞳孔、皮肤的变化维持静脉通道，纠下水、电解质和酸碱平衡失常，准确记录出入液量。

根据中心静脉压和动脉血气分析决定输液量。

5.肾功能监护：

留置导尿管，观察尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，防治肾衰竭。

6.神经系统监护：

对于呼吸、心搏停止或昏迷的危重病人，可存在不同程度的缺性脑损伤、脑水肿、颅内压升高，要密切观察病人昏迷的程度及瞳孔的变化，是否出现各种病理反射。

头部进行物理降温，及时应用糖皮质激素、脱水剂及促进脑细胞功能恢复的药物，恢复期时可进行高压氧治疗。

7.肺功能监护：

肺水肿者，给予强心药和利尿药，预防迟发性肺水肿的发生。

8.预防和控制感染：

积极有效地防治吸入性肺炎和肺部感染，合理使用抗生素。

9.复温和保温：

以测量的方式监测体温。

对于低温溺水的病人，注意复温，室温调节至22—25OC，并使用电热毯等，体温升至正常后，注意保温。

10.加强基础护理：

昏迷病人加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮。

呼吸道分泌物多者，就勤翻身拍背，促进排痰。

注意清洁口腔。

11.预防并发症：

密切观察、防治病人是否出现急性心力衰竭、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征。

DIC等并发症。

十三、休克患者护理常规

【观察要点】

1.严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小（20mmHg、SBP降至<90mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱和度下降等表现。

2.严密观察患者意识状态（意识状态反应大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

3.密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

4.观察中心静脉压（CVP）的变化。

5.严密观察每小时尿量，是否<30ml/h;同时注意尿比重的变化。

6.注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。

7.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应

【护理措施】

1.取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

2.迅速建立静脉通道，保证及时用药。

根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

3.做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

4.需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。

若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。

5.保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血、及细胞代谢障碍。

当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。

对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。

6.留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

7.保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。

8.做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

9.病因护理：

积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。

10.做好患者及家属的心理疏导。

11.严格交接班制度：

交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。

【健康教育】

1.进行心里指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。

2.指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。

3.指导患者按时服药，定期随诊。

十四、危重病人基础护理常规

⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。

⒉及时评估：

（基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

）

⒊急救护理措施：

快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速）吸氧（视病情调整用氧流量）

心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集协助相应检查，必要时行积极术前准备等

⒋卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。

⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

⒌严密观察病情：

专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

⒏保持大小便通畅：

有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。

⒐视病情予以饮食护理：

保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

⒑基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头（三短：

头发、胡须、指甲短；九洁：

头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：

医、护、饭、药、水到病人床头）。

⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。

⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加强皮肤护理，预防压疮。

⒒心理护理：

及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

十五、昏迷患者护理常规

【观察要点】

⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应