中医之痰临症教程文件.docx

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中医之痰临症教程文件

中医之痰临症

中医之痰临症

　　中医之痰临症可分为两类，一类乃有形之浊痰，一类乃无形不可见之痰。

中医认为痰性黏腻，病情缠绵难愈，其性属阴，故其致病特点也多病程长，病位广，涉及脏腑、筋骨、皮毛及上下左右，无所不至。

故云“怪病多痰”。

　　痰之为病，虽症状复杂，但临床上大多是先有病而后生痰，故临证之时当辨病以求其因，若只重治痰，不重其因，以治痰为治病，而不去探讨因何生痰，其病总难治愈。

《医学正传》指出：

“痰证古今未详，方书虽有悬饮，留饮、支饮、痰饮，诸饮之异，而莫知其为病之源。

”可见治痰不求其因，自古有之，纵观临床一些看似与痰有关的疾病，从痰治疗，疗效不佳者多。

如单纯用化痰药治疗痹证痛症，能有疗效者少见。

《景岳全书》云：

“今举世医流，但知百计攻痰，便是治病，竟不知所以为痰，及因何而起，是何异引指使臂，灌汁以救根者乎。

标本误认，主见失真，欲求愈病难也。

”此言不谬。

　　实际上，这些怪病多为脏腑功能失调，水液代谢失常，其症以痰为标。

《明医杂著》指出：

“痰者病名也，人之一身气血清顺，则津液流通何痰之有？

”《景岳全书》也云：

“怪病之为痰者，正以痰非病之本，乃病之标耳”；“夫人之多痰，悉由中虚而生”；“盗贼之兴，必由国运之病，而痰涎之作，必由元气之病。

”怪病之痰实则是脏腑功能失调之结果，故治疗上多以治痰为标，而调治脏腑功能才是治本之大法。

中医治疗痰饮病之法

　　《金匮要略》云：

“病痰饮者，当以温药和之”，此乃治疗痰饮病之大法，对此治疗原则的理解可谓仁者见仁，智者见智。

笔者对此也有些浅薄的认识，希望与同道共同学习探讨。

　　从痰饮病的形成角度来理解

　　清·邹澍曰：

“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱”；“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱。

”从中可以看出痰饮病的形成与肺、脾、肾、膀胱等多个脏器相关。

内因肺脾肾三脏阳气虚弱，三焦失于气化，致使水液停聚；外因感受风寒，或冒雨涉水，久坐湿地，寒湿浸渍，或食少饮多，思虑，劳倦过度。

在内外因相互作用下致使脾运失司，饮邪停聚，流溢四处，波及五脏，上不能输精以养肺，下不能助肾以化水，三焦水道通调失职。

此乃阳气虚衰，饮邪停聚之本虚标实之证，治当温阳以治本，化饮以除标，故当选“温药”补阳气以治疗。

　　从饮邪的病理特性角度来理解

　　饮为阴邪，轻则阻遏阳气；重则伤人阳气，质地清稀，易于停留人体局部；病机要点责之于脾；饮邪“得温则行，得寒则聚”。

饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，得温则化。

同时阴邪最易伤人阳气，阳气被伤则寒饮难于运行。

反之，阳气不虚，温运正常，饮亦自除。

所以，治疗痰饮需借助于“温药”以振奋阳气，开发腠理，通调水道。

阳气振奋，既可温化饮邪，又可绝痰饮滋生之源。

开发腠理，通调水道是疏通祛邪之要，使饮邪能从表从下分消而去。

　　从“温药”自身作用角度来理解

　　“温药”是指甘温、苦温、辛温之品。

甘温药物，能补、能和、能缓，以补脾肾之阳气。

针对“本虚”之脾肾阳不化气，以达到温阳化饮之目的。

苦温药物，能燥湿、助阳化湿，以燥脾土。

针对脾湿饮盛，可达到燥湿化饮，得温则行之目的。

辛温药物，能行、能散，以发越阳气、开腠理、通水道。

即通过发汗、利水作用的药物，针对“标实”，给饮邪以出路，达到行散水湿的目的。

　　从运用“和之”的角度来理解

　　《说文解字》云：

“和，相应也，从口，禾声。

”取其平和、调和之意。

就是指用温药不可太过，亦非燥之、补之。

即不可过于刚燥，以免伤正，不可专事温补，以防碍邪，而应以“和”为原则，在温补之中酌加行、消、开、导之品，遵《金匮要略方论本义》“言和之，则不可专事温补，即有行消之品”之意。

行者，行其气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者，导饮邪从大小便出也。

以达到温补助阳，行水蠲饮之治疗目的。

　　从具体治法选方角度来理解

　　温阳化饮法  对于脾肾阳虚者，当分轻重，轻者选用泽泻汤以利水补脾；重者选用苓桂术甘汤以温阳蠲饮，健脾利水。

下焦饮逆者，当选五苓散以化气利水；饮积胃脘者，当选小半夏汤以温胃散饮；饮邪较甚，眩悸者，当选小半夏加茯苓汤以导引下行；肾气虚，气化不行者，当选肾气丸以温肾蠲饮，化气利水。

　　表里双解法  对于内饮外寒的支饮、溢饮，当选小青龙汤以化饮解表；外寒内饮兼郁热的溢饮，当选大青龙汤以发汗清热除饮。

　　疏导肠胃法  对于狭义痰饮停聚成实者，当选己椒苈黄丸以前后分消，攻坚逐饮；支饮腹满者，当选厚朴大黄汤以疏导肠胃，荡涤实邪。

　　泻水逐饮法  对于支饮不得息者，当选葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐饮；狭义痰饮之留饮欲去者，当选甘遂半夏汤以急则治标，因势利导；胸胁积饮，属悬饮者，支饮久咳、邪盛正实者，皆可选十枣汤以攻下逐饮，祛饮止咳。

　　扶正祛饮法  对于支饮痞坚，虚实错杂证，虚者当选木防己汤以补虚清热，通阳利水；实者当选木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤以行水散结，消坚补虚。

　　从这五种具体治法的选方用药看，大多选用“温药”以组成“温方”祛除饮邪，其治疗效果肯定，经受了历史的检验。

 痰饮病中医治疗验方 

　　痰饮病属中医学范畴，《金匮要略》中就早有记载，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法。

苓桂术甘汤系仲景《金匮要略》中治疗饮证所立的处方，只要把握病机，辨证恰当，疗效显著。

　　患者范某，男，52岁，农民。

背部恶寒月余，口干，但饮水少，喜热饮，晨起口微苦，痰多易咯，饮食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齿痕，苔白，脉弦滑，以手触其肩胛下角偏上处，约手掌大的范围有冰凉感。

否认近期感冒病史，无发热。

听诊显示双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

因患者口干少饮，喜热饮，痰多易咯，便溏，舌胖大有齿痕，脉弦滑，脉症合参，辨证属脾阳不足，水气上犯之痰饮。

治以健脾益气，温阳利水，方用苓桂术甘汤加味。

处方：

茯苓20克，白术15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生姜5片。

10剂，水煎服，日1剂。

嘱其注意御寒保暖，忌辛辣刺激性食物。

　　服药后，患者背部恶寒明显减轻，其他不适症状亦有好转。

药已见效，故采取守方之法，连续服用1月后，患者电话告知“背部已经不感到凉了，但是感觉嗓子还有痰，其他没有不舒服的”。

笔者嘱其在上方基础上加用桔梗10克，半夏10克，继续服1月后，症状完全消失。

　　按：

本例患者属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，是脾阳不足，水饮泛溢，停留心下所致。

清代李珥臣于《金匮要略广注》中亦有论及“背为阳，阳中之阳，心也。

故心下留饮，则阴寒气彻于背，而阳气衰息，背寒冷如手大也”，此“心下”指胃与胸膈之处。

背部腧穴是人体脏腑经络气血输注之处，心之俞穴在背部，饮留心下，寒饮注其俞，阳气不能展布，影响督脉温煦功能，故背部寒冷如手大。

病机为饮阻心下阳气，背俞穴失于温煦。

　　《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。

以温运脾阳，补气行水为主，从而达祛痰饮、通经络而诸症得消的目的。

处方以苓桂术甘汤加味，体现了《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第15条“病痰饮者，当以温药和之”的治法，其中茯苓淡渗利水，化饮降浊，为治饮病之要药；桂枝辛温通阳，振奋阳气以消饮邪，两药合用可温阳化饮；白术健脾燥湿；甘草和中益气；葛根升阳，舒筋脉；生姜温阳化痰。

复诊则参入桔梗、半夏加强化痰的力量，且桔梗载药上行，直达病所。

诸药为伍，共奏温阳健脾，行气利水之功。

祛湿化痰痰湿为阴邪，其性重浊黏腻，最易遏伤阳气，阻碍气机的升降出入，导致脏腑功能的失常，影响津液的敷布，营卫气血的运行。

治当分寒热虚实，或清或温，或补或泻。

但脾主运化水湿，为生痰之源，本《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的原则，多用健脾利湿之法为治，可用小半夏加茯苓汤或二陈汤之类。

待痰湿浊气一消，气机振奋，经络畅通，则脏腑气化功能正常。

化痰降逆主治偏头痛属痰湿上蒙型

处方：

天麻、茯苓、竹茹各12克，姜半夏、陈皮：

白术、川芎、柴胡、苍术、厚朴、羌活各9克。

用法：

水煎分3次服，每日1剂。

功效：

化痰降逆。

主治：

偏头痛，中医辨证属痰湿上蒙型。

症见一侧头痛，痛势绵绵，头重如裹，发止无时，缠绵难愈，伴四肢困重，胸脘满闷，恶心欲吐，苔白腻，脉弦滑。

钟鑫平

治偏头痛方

处方：

丹参15克，蔓荆子12克，赤芍、白芍、自菊花各10克，柴胡、当归、白术、茯苓、川芎、丹皮、山栀子各8克，薄荷4克。

水煎分3次服。

每日l剂。

主治：

偏头痛，中医辨证属肝郁气滞型。

症见偏一侧头痛，或左或右，多呈胀痛、钝痛或搏痛，伴恶心呕吐，胸胁胀满，烦躁易怒，大便干结，舌质红，苔薄白，脉弦。

冯丹

有痰咳不出试试瓜蒂散

痰湿体质的人可能都会遇到这样的情形：

嗓子里经常有痰堵着，无论怎么用力就是咳不出，想咽还咽不下去，感觉非常难受。

这种情况是非常不利于毒素排出的，这时该怎么办呢?

元代著名医学家朱丹溪在《丹溪心法》中为大家推荐了一种非常有效的方法——“瓜蒂散”。

瓜蒂散是将甜瓜蒂（炒黄）、赤小豆研成细末，与淡豆豉一同煎服，可以吐出壅塞在膈上的痰涎和食滞。

具体方法是：

甜瓜蒂4克，赤小豆6克，淡豆豉5克。

上药研成末，水煎分2次服。

提醒注意：

如果服一次后就吐尽痰液了，就不要再服了。

这种方法主要是通过催吐，宣发胸中阳气，自然邪去人安。

假如是老年人或者体质虚弱的人，必须要用涌吐剂时，可用人参芦5～10克研末，开水调服催吐。

这是元代吴绶的一张方剂，叫参芦散，朱丹溪加入竹沥和服，叫做参芦饮。

（萧旭）

国医大师李士懋从痰瘀论治现代疑难杂病

•现代疑难杂病多符合中医痰邪黏滞胶结、缠绵难愈的特点。

李士懋提出，治痰不可拘泥于肺、脾、肾三脏，而当从五脏全面考虑，辨证治疗，并贵在加减。

•现代疑难杂病亦多符合中医瘀血特点，李士懋在临床上治疗瘀血证推崇仲景和王清任逐瘀诸方，并强调应用活血化瘀法必须辨证论治，切不可一味活血。

•现代疑难杂病临床最为多见的是痰瘀互结证，较单纯的痰证或瘀证更加缠绵难愈，故治当缓图，应善于守方，既攻逐邪气，又不伤损正气，方为王道之法。

近年来，因自然环境的污染、饮食结构的改变、生活节奏的加快、精神情志的变化、现代制冷设备的广泛使用、现代医学的不当治疗以及误用、过用保健食品等因素的影响，高血压、糖尿病、中风、冠心病、肿瘤等已成为当今社会的常见病，其病因越来越复杂、种类越来越繁多、表现越来越多样、治疗越来越棘手、康复越来越缓慢。

国医大师李士懋将这些疾病统称为“现代疑难杂病”，他认为，这些病证多属中医痰证、瘀血证或痰瘀互结证，临证可依此分类进行辨治，兹述如下。

从痰论治

李士懋认为，现代疑难杂病的病因符合中医痰邪的形成特点，如朱丹溪所说：

“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅。

”

现代疑难杂病种类的多样性符合中医“百病皆由痰作祟”之说，如沈金鳌云：

“痰饮其为物，流动不测，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。

”

现代疑难杂病症状的多样性符合中医“怪病多痰”之说，如朱丹溪所说：

“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，为嘈杂惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，或胸胁间漉漉有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致。

”

现代疑难杂病治疗的棘手性和康复的缓慢性符合中医痰邪重浊黏滞胶结、治疗困难、病程较长、病情反复发作及缠绵难愈的特点。

辨证思路

痰证诊断以脉为重。

李士懋从“脉诊辨证大纲说”“虚实脉诊大纲说”“气血脉理大纲说”之“脉诊三纲鼎立说”入手，统领痰证的诊断。

李士懋认为，痰证的典型脉象是滑脉。

脉何以滑？

因为痰邪阻遏，气血欲行而与邪搏击，则激扬气血，故脉滑。

犹如河中有石，水流经过时，则与石搏击，激起波澜。

正如其在《脉学心悟》中说：

“或问既为邪阻，脉何不沉、迟、细、涩、结而反滑？

盖邪阻重者，气机阻滞亦重，气血通行艰难，故脉见沉迟细涩结之类，甚至脉闭伏而厥。

若虽有邪阻，但邪阻不甚，气血与邪搏击而波澜涌起，则脉可滑”。

在滑脉的基础上，滑而有力为实证，滑而无力为虚证。

若脉滑实坚搏弹指，乏和缓之象，乃胃气败，此为真脏脉，乃大虚之象，不得误认为实脉。

在滑脉主痰证、痰证分虚实的基础上，结合形体肥胖、素胖今瘦、素瘦今肥、头面肿胀、颜面黄胖、眼睑肿胀、目胞肿胀、皮下可见颗粒或绵软包块、头昏沉重、眩晕耳鸣、咳喘痰多、失眠惊悸、恶心呕吐、胃脘痞满、口不知味、肠鸣腹泻、身体某一部分突然疼痛不已、手足麻木、舌肿胀麻木、局部冰冷或灼热、阳强不到、阳痿不举、癫痫、狂躁、抑郁、舌苔浊腻等症状，即可考虑为痰证。

治疗原则

古代医家治痰多从肺脾肾三脏入手，如明代医学家王纶在《名医杂著》中说：

“痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾；痰之末在肺也，贮于肺”。

但李士懋提出，治痰不可拘泥于脾肺肾三脏，而当从五脏全面考虑辨证治疗。

在脾者，虚证多为脾气亏虚证，方用四君子汤、六君子汤、补中益气汤等加减；实证多为痰湿蕴阻，方用二陈汤、越鞠丸、保和丸、六郁汤、温胆汤、礞石滚痰丸等加减。

在肝者，虚证多见肝血虚、肝阴虚证，方用四物汤、一贯煎等加减；实证多为肝气郁结、肝火上炎、肝胆湿热所致，方用逍遥散、柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤等加减。

在心者，虚证有心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚证，方用生脉饮、当归补血汤、归脾汤、天王补心丹、炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、真武汤等加减；实证多见心火亢盛证，方用栀子豉汤、黄连解毒汤、凉膈散、清营汤、清宫汤等加减。

在肺者，虚证多见肺气虚和肺阴虚证，方用生脉饮、养阴清肺汤、百合固金汤等加减；实证多见痰湿阻肺、痰热蕴肺证，方用止嗽散、泻白散、千金苇茎汤、清气化痰丸、小陷胸汤等加减。

在肾者，可见肾阴虚、肾阳虚证，方用六味地黄丸、金匮肾气丸、真武汤、左归丸、右归丸等加减。

李士懋治疗痰证反对不加辨证，便用二陈汤统治诸痰，特别是对于阴血津液亏虚、虚火上逆、炼液为痰者，更是主张不能妄用。

他认为，痰证治疗贵在加减，应根据痰的不同性质，给予灵活的加减变化，正如《医林绳墨》所言：

“热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食痰则消之，在上者吐之，在中者下肢，在下者提之”。

其中，湿痰者，可加苍术、白术、木瓜、生薏米、晚蚕砂、厚朴、枳实等；风痰者，可加天南星、白附子、天麻、天竺黄、僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎、白矾、皂荚等；寒痰者，可加半夏、白芥子、苏子、天南星、白附子、白矾、皂荚、杏仁、旋复花、紫苑、款冬花、白前、桂枝、细辛、干姜、生姜、川乌、川椒、麻黄、火硝等；热痰者，可加瓜蒌、竹沥、荆沥、竹茹、天竺黄、浙贝母、川贝母、郁金、桔梗、射干、前胡、天竺黄、天花粉、生石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏、连翘、栀子、青黛、朱砂、牛黄、雄黄等；郁痰者，可加川芎、香附、郁金、玫瑰花、代代花、川楝子、元胡、柴胡等；食积痰者，可加山楂、神曲、麦芽、鸡内金、焦槟榔、木香、砂仁、枳实、青礞石、皂荚、牵牛子等；痰核者，可加海浮石、海蛤壳、生牡蛎、昆布、海藻、夏枯草、黄药子、瓦楞子、五倍子、皂荚等；皮里膜外痰者，可加竹沥、荆沥、竹茹、天竺黄、浙贝母、白芥子等；气虚者，可加生黄芪、党参、人参、红参等；血虚者，可加生地、熟地、当归、白芍、何首乌、黄精、玉竹、枸杞子等；阴虚或津液亏虚者，可加生地、元参、麦冬、女贞子、天冬、龟板、鳖甲等；可阳虚者，加炮附子、桂枝、干姜、补骨脂、吴茱萸等。

此外，李士懋治疗痰证反对过用攻利，因过用攻利，或伤脾胃，或伤肝肾，或伤气血，或伤阴津，反致正气伤残而痰愈多。

正如《丹溪心法·痰》中所说：

“大凡治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”。

张景岳亦说：

“善治痰，惟能使其不生，方是补天之手。

”

从瘀论治

李士懋认为，现代疑难杂病不仅符合中医痰邪的特点，亦符合瘀血的特点。

瘀血的产生，既可以因气虚、血虚、阴虚、阳虚而致，也可因寒邪凝滞、热邪伤阴、气滞血停、外伤瘀阻等邪气阻滞而致，正如王清任所说：

“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”“血受寒，则凝结成块；血受热，则煎熬成块”“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。

现代疑难杂病的病程符合中医“久病入络”的特点，其迁延日久，病情较重，病邪深入，由气及血，伤及血络。

正如叶天士所说：

“其初在经在气，其久入络入血”“初病湿热在经，久则瘀热入络”。

现代疑难杂病种类的多样性符合中医“络脉分布广泛”之特点。

络脉是经脉的分支，包括十五别络、浮络、孙络，遍布全身，无处不有。

正如张景岳《类经·经络类》所说：

“络脉所行，乃不经大节，而于经脉不到之处，出入联络，以为流通之用。

”

现代疑难杂病症状的繁杂性和多样性符合中医瘀血特点。

瘀血的临床表现亦纷纭繁杂，仅王清任就总结了50余种血瘀病证，其中不乏紫黑印脸、交节病作、胸不任物、胸任重物、食自胸后下、心里热（灯笼热）等奇病和怪病者。

辨证思路

李士懋认为，瘀血证无定脉。

他说：

“典型的瘀血脉象为涩脉。

因瘀血阻塞，故脉涩，但又不可以未见涩脉而否认瘀血的存在——随瘀血阻塞的程度不同，脉亦异。

如《金匮要略·水气病脉证并治》云：

‘沉滑相博，血结胞门’。

血结何以脉滑？

这是因为瘀血阻痹的程度不同。

如石阻水道，轻者，水流经时，与石搏击，激起浪花，则脉滑；阻痹重者，水道畅通，则脉涩”。

无论瘀血证表现为涩脉，还是弦脉、细脉、滑脉或迟脉，都是瘀血闭阻气机的表现。

在这些脉象的基础上，有力为实证，无力为虚证。

结合痛处不移、刺痛夜剧、癥瘕痞块、肢体疼痛、麻木、拘挛、萎废、水肿、如狂发狂、失眠、健忘、痴呆、但欲漱水不欲咽、口唇干燥、幕则发热、手掌发热、骨蒸劳热、面色黧暗、肌肤甲错、两目暗黑、毛发焦枯脱落、唇甲色暗、小腹鞕满急结、大便干色黑反易、妇女经水不调、崩漏或闭经甚至不孕、舌暗瘀斑瘀点、下络脉紫暗等症状，即可考虑为瘀血所致。

治疗原则

治疗瘀血当活血化瘀，正如王清任所说：

“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。

李士懋在临床上治疗瘀血证，推崇仲景和王清任逐瘀诸方，如抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、鳖甲煎丸、通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤等。

同时，他还强调，应用活血化瘀法必须辨证论治，或清热活血，或通络活血，或化痰活血，或温经活血，或温阳活血，或逐水活血，切不可一味活血。

此外，瘀血证治疗亦贵在加减。

李士懋在临床上常用的活血化瘀药物有桃仁、红花、生地、当归、川芎、赤芍、丹皮、三棱、莪术、乳香、没药、五灵脂、丹参、郁金、益母草、泽兰、蒲黄、元胡、姜黄、三七、干漆、地龙、土元、水蛭、牤虫、蜣螂、蛴螬、穿山甲等。

火热内蕴者，配伍连翘、栀子、元参、柴胡、升麻、葛根、蒲公英、夏枯草、皂角刺、桔梗等；经络不通疼痛者，配伍辛香走窜、通络透窍的冰片、老葱、生姜、黄酒、羌活、白芷、藁本、蔓荆子、海风藤、威灵仙、桑枝等；肝郁气滞者，配伍柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、香附等药物；寒凝气滞者，配伍小茴香、肉桂、吴茱萸、桂枝等；气虚者，配伍党参、白术、炙甘草、生黄芪等；阳虚者，配伍炮附子、干姜、肉桂、仙灵脾、巴戟天等；血虚者，配伍当归、白芍、何首乌、黄精、玉竹等；津液亏虚者，配伍麦冬、元参、天花粉、葛根、知母、天冬等；肾精亏虚者，配伍菟丝子、杜仲、桑寄生、狗脊、骨碎补等。

从痰瘀互结论治

李士懋认为，现代疑难杂病有痰邪为患者，有瘀血为患者，但临床最为多见的，却是痰瘀互结为患者——痰证日久，阻滞经络，导致瘀血；反过来，瘀血日久，阻滞经络，也可导致痰湿阻滞，最终形成痰瘀互结之证。

辨证思路

痰瘀互结证诊断以脉为重。

李士懋从“脉诊三纲鼎立说”入手，统领痰瘀互结证的诊断。

首先，他将痰瘀互结证分为两种类型：

偏重于痰的痰瘀互结证和偏重于瘀血的痰瘀互结证，其中以前证为多见。

偏重于痰的痰瘀互结证，脉象以滑脉为主，滑而有力为实证，滑而无力为虚证，结合形体肥胖、头晕昏沉、胸闷黏痰、胃脘痞满、肢体麻木、癥瘕痞块、带下白稠或黄稠、舌胖大舌苔浊腻等痰证症状加以判断，再兼有面色晦暗、肌肤甲错、两目暗黑、唇甲色暗、舌暗等其中一两个症状，即可诊断。

偏重于瘀血的痰瘀互结证，无论是涩脉还是弦脉、细脉、滑脉、迟脉，均有力为实证，无力为虚证。

结合局部疼痛、癥瘕痞块、面色黧暗、两目暗黑、唇甲色暗、经色紫暗血块、舌暗等瘀血证症状加以判断，再兼有形体肥胖、口粘有痰、头晕昏沉、苔浊腻等其中一两个症状，即可诊断。

痰瘀互结者多病情深重，可造成全身气血津液代谢紊乱，多脏腑功能失调，甚至危及生命。

如痰瘀阻滞心胸的胸痹心痛，可导致真心痛甚至致死；痰瘀阻滞心窍的中风证，可导致神识昏迷、语言蹇涩甚至导致骤然死亡；痰瘀毒阻滞脏腑经络，可导致癌肿难消、胸腹水内生、肌肉瘦削、神识昏迷甚至死亡等。

痰瘀互结为患，胶结难解，阻滞气机，阻塞脉道，病情深重，病位广泛，因而治疗起来非常棘手，导致病情缠绵，迁延不愈。

如肺胀患者，由于痰瘀互结于肺，肺气不利，日久导致肺脾肾虚损，表现为胸中满胀、痰涎壅盛、面色晦暗、唇舌发绀、四肢浮肿、动则气喘等，致使病程漫长，迁延难愈。

治疗原则

李士懋提出，偏重于痰的痰瘀互结证和偏重于瘀血的痰瘀互结证，治疗方法有所侧重：

前者以化痰为主，后者以活血为主。

方剂常选导痰汤合桃红四物汤加减，药物有陈皮、清半夏、茯苓、瓜蒌、薤白、浙贝母、石菖蒲、胆南星、天竺黄、郁金、竹沥、桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、丹参、降香、苏木、刘寄奴、泽兰、僵蚕、地龙、土元、水蛭、蜈蚣、全蝎、蜣螂、牤虫、露蜂房、乌梢蛇等。

李士懋指出，上述两种证型的虚证多兼气虚和阳虚，因气虚无力推动和阳虚失却温煦，都容易导致痰瘀的产生和停滞。

痰为阴邪，血属阴类，痰瘀互结形成后反过来更会损伤元气和阳气，从而加重元气和阳气的耗伤，当在化痰祛瘀的基础上要注意配伍补气药和温阳药，如生黄芪、党参、炮附子、干姜、桂枝等。

上述两种证型的实证多兼火热，因火热易炼液为痰和热入营血烧炼成瘀，此时，可在化痰祛瘀的基础上配伍清热泻火和养阴生津的药物，如黄连、黄芩、黄柏、金银花、连翘、生栀子、蒲公英、生地、元参、麦冬、沙参、石斛、葛根、知母、天花粉、白茅根、芦根等。

李士懋认为，痰瘀互结证较之单纯的痰证或瘀证，更加顽固难化和缠绵难愈，难求速效，故治当缓图，应善于守方，既攻逐邪气，又不伤损正气，方为王道之法。

同时，叮嘱患者注意饮食起居，一切辛辣厚味及助湿生痰、碍气留瘀之品均当慎服，方能取得佳效。

 寒咳热咳燥咳痰咳中医治方

咳嗽是肺脏疾病的主要症状。

如受寒受热，气候干燥，吸烟过多及其他脏腑有病累及于肺时都可引起。

随着不同的原因、体质和表现，临床可分为寒咳、热咳、燥咳，痰咳等，治疗也应分别对待。

寒咳

多因受寒引起，咳嗽吐稀白痰，鼻流清涕，打喷嚏。

兼有头身痛，发热怕冷，没有汗等现象。

脉多浮，舌苔薄白。

治宜驱寒止咳。

处方

（1）紫苏10克桔梗3克陈皮3克甘草9克水煎服。

（2）麻黄6克杏仁10克甘草3克水煎服。

（3）矮地茶30克杏仁12克紫菀15克甘草6克将上药加水煎熬两次的药液混合，沉淀24小时，过滤，浓缩至每剂药40毫升，加糖30％及防腐剂3％备用。

每日服2次，每次20毫升。

（4）通宣理肺丸（成药）每服1～2丸，每1～2次，开水送下。

（5）黑芝麻（炒香捣碎）1匙冰糖或白蜜1匙开水泡汁和匀服。

热咳

凡感受外热，或肺内有热，发生咳嗽，咳吐黄稠痰，但不容易咳出，口干，咽喉部干燥疼痛，身热有汗，鼻中有火气。

治宜用清热化痰止咳。

处方

（1）鲜鱼腥草30克（干品用1O克）枇杷叶6克薄荷3克甘草3克水煎服。

（2）麻黄4．5