医技科室医疗质量绩效考核评分表.docx
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医技科室医疗质量绩效考核评分表
放射科医疗质量绩效考核评分表
考核时间：
得分：
考核项目
考核内容及方法
评分方法
扣分
核心制度（24分）
每天实施科主任领导下的常规X线、CT、MRI、介入诊断、重点病例综合读片制。
技术读片一周一次。
（4分）
每月定期检查
诊断与技术读片纪要不完整，不连续，每次扣0.5分。
建立疑难及误诊病例分析，记录与读片制度。
（4分）
每月定期检查
发现违反制度一次扣0.5分。
有完善的X线、CT诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计。
（4分）
每月定期检查
统计资料缺扣1分；不完善扣0.5分。
CT室管理制度（4分）
每月定期检查
发现违反制度一次扣0.5分；严重违规扣1分。
MRI室管理制度。
（4分）
每月定期检查
发现违反制度一次扣0.5分；严重违规扣1分。
危急值报告制度（4分）
每月定期检查
发现违反制度一次扣1分；因此造成严重后果者扣2分（可以倒扣分）
放射技术及诊断
质量
（32分）
每月开展图像质量评价活动，评价结果纳入个人服务质量考核。
（5分）
每月定期检查，现场抽查10张片子
抽10份评价质量差扣3分（可以倒扣）
每月开展诊断报告质量评价活动，有分析记录，持续改进效果。
（7分）
每月定期检查
无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣2分（可以倒扣）
CT检查阳性率≥60%；诊断结果与手术病理结果的符合率≥90%。
（10分）
每月定期检查
CT检查阳性率≤60%扣2分；诊断结果与手术病理结果的符合率≤90%扣2分（可以倒扣）
诊断报告书规范，普放X报告经主治医师以上审核双签名方可发出。
（5分）
定期检查（随机抽查10份报告）
1份不符合要求扣1.5分。
CT操作者签名，增强扫描要记录造影剂名称、剂量与收费内容相符。
（5分）
每月定期检查
无扫描记录扣1分，无签名扣1分，造影剂名称、剂量不记录扣1分。
工作效率及应急能力（18分）
急诊检查要求（5分）
不定期抽查（胸透≤5分钟，急诊X片≤30分钟出报告）
超时一人次扣1分，扣完为止。
平诊检查要求（4分）
不定期抽查（平片报告≤1小时）
超时一人次扣1分，扣完为止。
CT病人当天检查；普通造影预约时间≤24小时。
（4分）
不定期检查
超时一人次扣1分，扣完为止。
应急救治能力（5分）
每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
并检查药品的有效期）
无抢救药品及设施扣2分；无机制及流程扣1分；经检查考核不合格扣2分；药品过期扣1分。
安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣0.2。
安全医疗报告2
按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）
当月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。
依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分。
医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。
较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。
缺一环节扣0.5分
医疗投诉3
有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。
扣完为止。
（严重影响医院声誉的事件可超扣。
）
医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。
医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元，扣0.5分；2000元＜金额≤10000元，扣1.0分；10000元＜金额≤50000元，扣1.5分；金额＞50000元，扣2.0分
科研教育10
人员业务学习、培训5
按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）1.0分、医院培训到位率2.0分）
每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0.2分）
规培及带教5
按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度
1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣0.2分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。
3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。
检查者日期
检验科医疗质量绩效考核评分表
考核时间：
得分：
考核项目
考核内容及方法
评分方法
扣分
核心制度（30分）
检验科工作制度齐全。
（3分）
定期检查执行情况
每发现违反一次扣0.5分。
质量管理制度（3分）
不定期抽查（有质量管理小组，有活动记录）
每发现违反一次扣0.5分。
交接班制度及相关记录（3分）
不定期抽查
每发现违反一次扣0.5分
标本管理制度（3分）：
不定期抽查（有明确的标本接收程序、拒收标准，有相应的记录）
每发现违反一次扣0.5分
生物安全管理制度（5分）
不定期抽查（全科人员每年至少一次生物安全知识培训，有考核有记录，日常操作过程中严格执行安全准则，废弃物的处置符合国家的相关要求。
）
每发现违反一次扣0.5分
试剂管理制度（3分）
不定期抽查（进货情况、质检情况，有无过期试剂，试剂耗材比≤35%）
每发现违反一次扣0.5分。
报告管理制度（4分）
不定期抽查（包括急诊和危急值报告管理制度及执行情况）
每发现违反一次扣0.5分。
仪器管理制度（3分）
不定期抽查（日维护记录和比对试验
）
每发现违反一次扣0.5分。
与临床沟通制度（3分）
不定期抽查
缺一次扣0.5分
工作效率（10分）
检验结果的报告时间符合卫生行政管理部门的规定，限时承诺报告时间并向患者公布
不定期抽查
违反一次扣0.5分
窗口抽血排队人数≤10人
现场检查
每超出一人扣0.5分
质
量
保
证（34分）
开展检验项目满足临床需要（8分）
不定期检查（开展项目数>300项，其中自检项目占85%以上）
发现检验项目＜300项扣3分；自检项目＜85%扣3分
建立质量体系文件（9分）
不定期抽查执行情况（包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等）
发现执行不规范一次扣1分；严重违规扣2分。
规范开展室内质控（9分）
每月检查（包括保障检验质量，有效处理失控，每月有小结，有相关记录）
违反质控要求一次扣2分；没有相关资料扣2分；资料不完整扣0.5分
所有检验报告单格式应规范、统一（8分）
定期检查（包括结果描述、表达及计量单位正确无误，异常值标识醒目）
发现不规范一次扣1分。
四、安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣0.2。
安全医疗报告2
按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）
当月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。
依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分。
医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。
较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。
缺一环节扣0.5分
医疗投诉3
有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。
扣完为止。
（严重影响医院声誉的事件可超扣。
）
医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。
医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元，扣0.5分；2000元＜金额≤10000元，扣1.0分；10000元＜金额≤50000元，扣1.5分；金额＞50000元，扣2.0分
五、科研教育10
人员业务学习、培训5
按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）1.0分、医院培训到位率2.0分）
每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0.2分）
规培及带教5
按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度
1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣0.2分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。
3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。
检查者日期
特检科医疗质量绩效考核评分表
考核时间：
得分：
考核项目
考核内容及方法
评分方法
扣分
制度和规范（2分）
科室制定的相关制度和规范
定期检查
违反相关制度一次扣0.5分
诊断和技术质量：
（25分）
彩超诊断与临床诊断符合率≥90%。
（5分）
定期检查
抽查病历10份不符一分扣0.5分。
心电图诊断与心电图图形以及临床诊断符合率≥93%。
（5分）
定期抽查
抽查病历10份不符一分扣0.5分。
脑电图诊断与脑电图图形符合率≥93%。
（5分
定期抽查
抽查病历10份不符一分扣0.5分。
业务技术（5分）
定期抽查（操作熟练、仪器调节正确，切面规范（位置）准确、选图清晰、扫描条件及成像序列合理）
现场抽查5个病人，不合要求者，每项扣1分
成立质量管理小组（5分）
开展质量管理，持续改进科室医疗质量
无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣2分（可以倒扣）
报告单书写质量和及时性：
（10分）
报告单书写项目齐全，字迹清楚，检查所见描写客观、完整、准确，无涂改、无错别字、签全名（5分）。
定期抽查
每月抽查10份，报告单不符合要求，每例次扣0.5分。
一般超声报告、心电图报告即时，病房会诊报告不超过当日，动态心电、动态血压、动态脑电、活动平板次日（5分）。
定期抽查
抽查发现报告超时，每例次扣0.5分
急诊工作及应急能力：
（17分）
及时接诊、及时报告，不得无故推委。
（5分）
定期检查（门诊病人当天完成，住院病人预约时间＜48小时）
随访科室或病人，一经查实，每例扣2分。
报告时间（2分）
普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”
报告时间不规范一次扣0.5分
有危急值报告及登记制度（5分）
定期抽查
发现危急值未与相关科室联系并没有书面记录，每次扣1分。
应急救治能力（5分）
每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
并检查药品的有效期）
无抢救药品及设施扣2分；无机制及流程扣1分；经检查考核不合格扣2分；药品过期扣1分。
资料保存及登记、保管：
（5分）
对诊断有关的阳性切面应作图像打印及存储，图文资料存档超声工作站，无工作站服务器者应有硬盘保存，并能有效抽阅。
3分
定期抽查
缺诊断图文资料，没有工作站及硬盘保存。
扣1分
登记项目齐全，有阳性病人登记。
登记必须
字迹清楚，有效保管。
2分
定期抽查
登记缺项每项扣0.5分；字迹不清楚或潦草每例扣0.1-0.3分；
开展项目满足临床：
（15分）
开展全身各部位、各脏器各种超声影像检查诊断。
（5分）
定期抽查
缺一服务项目扣1分
开展心脏的运动机能、血流动力学改变及心脏瓣膜、心脏解剖学改变等检查。
（5分）
定期抽查
缺一服务项目扣1分
开展常规心电图、脑电图、动态心电图、动态脑电图、活动平板，食道电生理，肌电图。
定期抽查
缺一服务项目扣1分
安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣0.2。
安全医疗报告2
按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）
当月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。
依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分。
医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。
较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。
缺一环节扣0.5分
医疗投诉3
有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。
扣完为止。
（严重影响医院声誉的事件可超扣。
）
医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。
医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元，扣0.5分；2000元＜金额≤10000元，扣1.0分；10000元＜金额≤50000元，扣1.5分；金额＞50000元，扣2.0分
科研教育10
人员业务学习、培训5
按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）1.0分、医院培训到位率2.0分）
每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0.2分）
规培及带教5
按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度
1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣0.2分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。
3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。
检查者日期
药剂科医疗质量绩效考核评分表
考核时间：
得分：
考核项目
考核内容及方法
评分方法
扣分
核心制度（19分）
有相应的工作制度（2分）
每年至少召开4次会议，并有完整的相关资料
缺1次会议扣0.5分；资料不完整扣0.25分。
必须建立完善的规章制度和岗位操作规程。
（2分）
按相关制度、规程不定期抽查
每发现违反一次扣0.5分
核心制度（15分）
参照医院药事管理工作规范条例（2011版）及卫生部二级甲等医院评审标准，不定期抽查执行情况
每发现违反一次扣0.5分，可以倒扣分。
药剂管理（30分）
药品采购符合药品招标规定（4分）
每年二次检查总结药品采购供应情况，采购抗菌药物品种控制在≤35种。
缺1次检查总结扣0.5分；抗菌药物品种超1种扣1分；违规采购扣0.5分。
药品价格（2分）
严格按照省、市物价部门制订价格执行。
不定期抽查
发现违规1次扣0.5分
药品质量（4分）
每月对库存药品及临床科室备用药品的管理与使用进行检查。
每发现假药1例扣2分；每发现过期、劣药药品，每例扣1分。
药品供应（4分）
药品供应短缺
如果药品短缺为药房工作人员主观责任心不强导致扣0.5分
药品调剂（4分）
常用药品门诊和住院部的调整。
检查如发现常用药品暂却未及时调整扣1分。
药品管理（6分）
每季对药品应进行定期盘存，药库应帐物相符率100%，麻醉、精神类药品按规定管理
少一次扣1分；每发现一例帐物不符扣0.5分；特殊药品管理不符合要求扣2分。
报损率（3分）
不定期抽查
中成药及西药<0.2%,饮片<0.5%，每超过0.05%扣1分，每降低0.05%奖1分。
有药品召回管理制度并有效执行。
（3分）
不定期抽查
查看相关记录，如有不符合处酌情扣1分。
临床药学（17分）
配设专职临床药师开展相关工作（3分）
不定期抽查
未开展处方点评扣1分
处方点评（5分）
每月检查抗菌药物专项点评，5%门急诊处方抽样点评，100张处方、30份病历点评及每月应有书面报告分析。
点评项目缺1项扣1分；报告分析少1次扣1分。
成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网，实行药品不良反应报告制度。
（4分）
不定期检查
未及时上报扣1分，开展不全酌情按项目扣1分。
参与抗菌药物临床应用管理。
（5分）
参与一类切口病历检查及抗菌药物会诊，为医师、临床科室提供相关专业培训及进行技术指导。
每月定期检查
发现不参与检查及会诊1次扣1分；一年没有一次培训扣1分。
药事咨询（8分）
提供用药咨询，设立药事咨询专窗。
（4分）
定期检查
要有药物咨询记录，药物咨询窗口无人扣1分。
以适当的形式进行药物相关信息宣传，《药讯》每年至少四期。
（4分）
每季度检查1次
缺1次扣1分，不符要求扣0.5分。
安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣0.2。
安全医疗报告2
按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）
当月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。
依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分。
医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。
较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。
缺一环节扣0.5分
医疗投诉3
有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。
扣完为止。
（严重影响医院声誉的事件可超扣。
）
医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。
医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元，扣0.5分；2000元＜金额≤10000元，扣1.0分；10000元＜金额≤50000元，扣1.5分；金额＞50000元，扣2.0分
科研教育10
人员业务学习、培训5
按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）1.0分、医院培训到位率2.0分）
每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0.2分）
规培及带教5
按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度
1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣0.2分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。
3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。
检查者日期
病理科医疗质量绩效考核评分表
考核时间得分：
考核项目
目标要求
评审方法
扣分
科室制度（35分）
科室核心制度（15分）
1、生物安全制度（2分）
2、标本管理制度（2分）
3、质量管理制度（3分）
4、与临床沟通制度（2分）
5、报告管理制度（2分）
6.制定切片质量控制标准和操作流程。
（2分）
7.制定并科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度。
（2分）
按制度检查缺项扣1分
科室制度管理（20分）
1、每季一次抽检制片及诊断质量，并有室内检查评价分析及整改记录。
（2分）
2、各项制度健全完善，严格执行标本验收、固定、报告收发、登记、归档及资料借阅等制度，实行病理资料计算机管理，保证资料完整。
（2分）
3、执行上级医师复片和科内读片制，疑难病理执行省中心专家会诊组或上级医院会诊制等。
（3分）
4、常规病理制片与特殊染色免疫组化有相应的规范、有质量控制措施和记录。
（3分）
5、病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。
（2分）
6.建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、借用和归还手续等）的管理制度。
（3分）
7.有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料（计算机管理）的管理制度。
（3分）
8.有易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有专人保管。
（2分）
1、发现一处问题扣1分，无整改措施扣0.5分。
2、主要制度缺项扣1分，执行制度、规范不符合要求扣0.5分。
发现一处问题扣2分；无整改措施扣1.5分；病理资料无计算机管理，病理报告无备份存档或档案室管理不符合要求扣1分。
3、未执行制度1次扣1分。
4、一项不符扣1分。
5、一项不符扣1分。
1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少1个扣1分；
6.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记并签字，一项制度不到位扣3分；相关登记本不规范扣2分；
7.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行扣1分。
.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣10分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。
8.查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保管扣1分。
医疗质量（65分）
制片质量：
（15分）
1、要求切片（石蜡、冷冻）完整，厚薄均匀（石蜡切片≤4um,冷冻切片≤6um），附贴端正，组织平坦无皱褶，无组织污染，色彩鲜艳，透明度高，对比度好，树胶适当无气泡，编号规范、清楚。
常规切片质量优良率>95%。
（8分）
2、常规制片工作要求在24-48小时完成；冰冻切片制作要求15-20分钟完成（快速石蜡制片要求30分钟完成）。
（7分）
3.科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析。
4.切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率≥95%。
冰冻切片与常规切片符合率达到95%以上。
1、制片质量未达标（按程度不同），每例0.5分。
常规切片质量优良率不达标者扣1.5分；总体切片质量差，影
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