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西安交通大学

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高等教育自学考试

毕业设计

题目：

脑梗患者吞咽障碍的护理措施和护理效果

专业班级：

护理本科

姓名：

考号：

指导老师：

王小琴

设计完成时间：

20年月日

目录

1.前言4

2．研究方法5

2.1研究设计5

2.2研究对象及标准5

2.3研究方法6

2.4吞咽障碍分级10

2.5研究步骤11

2.6统计学方法11

3.结果12

3.1吞咽效果观察12

3.2并发症发生情况12

4.讨论13

5.结论15

致  谢16

参考文献17

论文题目：

脑梗患者吞咽障碍的护理措施和护理效果

专业：

护理本科

学生：

指导教师：

王小琴

摘要

目的：

分析脑梗患者吞咽障碍的护理措施，并探讨其护理效果。

方法：

选取2015年1月-2016年1月我院的脑梗后吞咽困难障碍患者60例，随机分为对照组和观察组两组，每组30例。

对照组实行常规护理，实验组在常规护理的基础上给予吞咽障碍护理等护理干预，对比两组患者临床护理效果。

结果：

对照组患者治疗总有效率为78.9%，观察组治疗总有效率为96.8%。

两组对比差异明显（P<0.05）；对照组不良反应发生率为24%，观察组不良反应发生率为3%。

两组对比差异具有统计学意义（P<0.05）。

结论：

有针对性、优质的临床护理能明显改善脑梗患者的吞咽功能，降低不良反应的发生率，值得临床推广与应用。

关键词：

脑梗；吞咽障碍；护理措施；护理效果

论文类型：

应用研究型

1.前言

吞咽困难又称球麻痹，是脑梗患者的并发症之一，其发生率为45%-71%[1]，吞咽障碍患者若得不到及时有效的处理，容易发生营养不良、脱水、误吸，因误吸引起的肺炎占整个肺炎病死率的1／3[2]，甚至会引起窒息。

吞咽困难不仅影响营养和水分的摄入，还会引起吸入性肺炎，甚至窒息[3]。

时间一长，患者会出现悲观失望的心理，降低了自我生存信心，对脑卒中整个治疗过程会产生负面影响。

为了分析脑梗患者吞咽障碍的护理措施，并探讨其护理效果。

2．研究方法

2.1研究设计

本研究为类试验性研究。

2.2研究对象及标准

选取2015年1月-2016年1月本院收治的经CT或MRI确诊为脑梗的、有吞咽障碍的住院患者60例,其中男32例,女28例,年龄48-80岁,平均年龄（59.0±7.2）岁,均符合脑血管疾病的相关诊断标准，，并排除语言理解障碍、合并肺部感染的患者。

经吞咽障碍7级评价法和洼田饮水试验判定,轻度吞咽障碍37例,重度吞咽障碍23例。

将60例脑梗吞咽障碍患者随机分为对照组和观察组两组，两组患者在年龄、性别、住院时间等一般资料上无明显差异（P>0.05），具有可比性。

2.3研究方法

对照组采用常规的心理、口腔和饮食护理，观察组则在此基础上进行发声、咳嗽和饮食训练等早期康复护理，具体的护理措施如下：

2.3.1咳嗽训练：

按照深吸气、憋气和咳出的顺序进行训练，进行10个循环，2次／ｄ，降低吸入性肺炎的发生。

同时应保持患者的口腔卫生，避免口腔感染。

2.3.2肺部感染的预防及护理要保持患者头偏向一侧，病情稳定后定时翻身叩背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或误吸的内容物，痰液黏稠不易吸出者可给予雾化吸入。

2.3.3综合康复护理基础训练为增加协调功能，应训练吞咽障碍的各个部位。

训练时，口腔清洁后，用蜂蜜对口腔粘膜和舌进行按摩[4]。

①发音康复运动。

以晨间护理和下午基础护理后进行为宜。

发音康复训练应从单音开始发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，每次每音发5次；之后对患者喜爱的简单歌曲进行训练，鼓励其自然大方地歌唱，声音要尽量大，要求发声发音必须准确，肌群运动与力量应协调一致。

通过这样的张闭口和声门开闭活动，有利于口唇肌肉运动和声门的闭锁功能的及早恢复。

②吸吮训练：

患者示指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作。

③喉抬高训练。

患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘。

在训练者吞咽时，感觉它的向上运动，然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上模仿动作，当患者掌握了吸吮和喉抬高后，指导患者在吸吮后立即喉抬高，使这两个动作协调一致，产生吞咽动作。

④舌肌咀嚼肌康复运动：

在吞咽反射未出现前，让患者空咀嚼、皱眉、鼓腮、吹气、张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动。

还可用压舌板或匙在舌部按摩或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动，每日3次。

之后还纳，用手将下颌轻托闭口。

三餐前做10次磨牙咬动，时间为5min。

⑤咽部冷刺激与空吞咽：

使用棉棒沾少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，频次为3次/d。

冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度，使吞咽功能得到强化。

⑥颊肌喉部内收肌康复运动：

口轻张后闭上，使气体充满双颊部并将肋鼓起，轻轻随呼气吐出；或洗净手后，5遍/次以吮手指运动达到颊部轮匝肌肉收缩目的，2次/d。

上述基础康复训练完成后，进行进食训练[5]。

⑦用不同味道的食物刺激患者舌头的味觉,这样不仅可以使患者通过味觉刺激增强对味觉的敏感度,还能够刺激味蕾，增加食欲。

⑧嗅觉刺激（芳香疗法）：

通过鼻吸入的有气味气体刺激重塑和吞咽相关的右侧岛叶皮质，有利于促进患者吞咽功能的恢复。

⑨中医护理：

针灸按摩，根据中医理论利用不同的手法针刺患者的风府、人迎、白劳等穴位能够通经活络,辅助脑梗患者改善其吞咽功能。

中药护理，自拟开口利咽汤，组方:

远志、地龙、石菖蒲、赤芍、郁金各15g，胆南星、桃仁、川芎、僵蚕、当归各10g，红花、关白附各5g，全蝎3g，随证加减1剂/次，2次/d，200ml/次。

服药时间随病情变化加减。

2.3.4进食训练[6]①进食环境：

进食环境应安静，患者要放松，采用鼻式呼吸，此外，进食时患者精力要集中,以免分散精力引起误吸。

必要时备好吸引器、氧气等急救器材。

②进食时的体位：

能坐起的患者取坐位。

颈部微前屈，头部前屈以减少食物返流及误吸。

不能坐立者取半坐卧位，抬高床头25。

～40。

，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫托起，训练者位于患者健侧。

此种训练体位使食物不易从口中漏出，有利于食物向舌根运送，还可减少向鼻腔逆流及误吸的危险。

③食具选择:

宜用薄而小的勺子从健侧喂食,尽量把食物放在舌根部。

④食物形态的选择：

由于患者存在吞咽障碍，所以应根据患者的实际情况选择不同的食物形态，先易后难，先选择蛋羹、布丁等粘性较好、不易松散、通过咽部及食管时容易变形，不残留在黏膜上的食物。

然后选择稠粥、芝麻糊等糊状食物，每次食入的一口量约为3-5ｍｌ，酌情增加。

接下来可改为食用碎状食物，最后则改为流质食物或正常饮食。

⑤患者进食时，应适当刺激其吞咽能力，待完全咽下后再继续喂食，喂食过程中可给予适量白开水，但应避免误入气管。

一口量：

即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人为20ml。

训练时先以少量试之（3～4m1），以后酌量增加。

对于能够咀嚼而舌不能将食物送进口腔深处者，将装有食物的汤匙送进患者口中，抵住其舌部，将食物放入舌后1／Z的位置，以利于患者吞咽。

进食后清理患者口腔残渣，预防感染。

2.3.5鼻饲多数脑卒中吞咽障碍的患者尤其在危重期需要鼻饲，以维持重度吞咽障碍患者的基础营养。

（1）冲管。

鼻饲前后给予15-20ml温开水冲洗胃管以防止食物在管中发酵或堵塞。

（2）温度。

流食温度以接近体温38-40℃为宜。

（3）方法：

用注射器分次灌注，1次/2-3h，50-150ml/次，每日总量1500-2000ml或遵医嘱。

随着患者神志转醒，胃肠蠕动的恢复，括约肌功能开始恢复[7]，此时应开始有计划地调整鼻饲饮食，流质食物应注意添加纤维素类食物，以利消化和保持粪便通畅；每日的注食次数由昏迷时的6～8次逐步调整到每日4～5次，注入量也可由每次200m1增至每次350ml左右，食物性状逐渐加稠，时间尽量靠近正常餐时，以保证胃的正常排空时间，减少应激性溃疡和胃肠不适的发生，并能刺激胃肠蠕动，刺激增强食欲；同时增加食物的丰富性，以保证营养的全面和充足，为患者康复打下基础。

2.3.6防止窒息吞咽困难的患者因为疲劳有可能增加误吸的危险，注意保持进餐环境的安静、舒适，告诉患者迸食时不要讲话；减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素。

吞咽困难的患者不能使用吸水管，因为吸水管饮水需要比较复杂的口腔肌肉功能；如果用杯子饮水，杯中的水至少应保留半杯，若水过多，患者会增加误吸的危险。

若患者出现呛咳、误吸或者呕吐，应立即让患者取头侧位。

及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸人性肺炎。

2.3.7心理护理

由于患者不能顺利吞咽，导致患者极易出现绝望、消极、烦躁等心理，加之肢体功能出现障碍，负性情绪加重，患者食欲下降甚至出现拒绝进食现象[8]。

c长期如此会使患者出现抑郁状态，抑郁状态使患者情绪低落,活动减少,严重影响睡眠,不利于患者功能训练和康复,脑梗后后抑郁状态中枢神经系统与额叶皮质和基底节区病变有关，使中枢神经系统神经递质释放紊乱，中枢神经系统兴奋性受抑制,主动干预抑郁状态，有利于解除抑郁对神经功能的影响,促进神经功能的恢复。

对此医护人员应对患者心理状态进行全面观察，加强护患交流，针对患者具体情况给予患者必要的心理护理。

多安慰、鼓励患者，提高患者及其家属治疗信心，降低患者心理压力，提高患者配合治疗的积极性与主动性。

2.3.8健康教育：

护理人员要向患者及其家属耐心讲解脑梗相关知识，如危险因素、预防方法、后遗症的类型及康复措施，让患者对自身病情有清醒、客观地认识。

此外，平时护理人员应指导患者在用餐结束后清洁口腔。

2.4吞咽障碍分级

2.4.1吞咽障碍7级评价法[9]　按照才藤提出的吞咽障碍评分方法评定,总共分为7级,1~7分别为吞咽障碍由重到轻。

患者不能进食、喝水,唾液容易误咽为1级；患者需通过静脉供给营养和水,食物不分形态都容易误咽为2级；患者饮水容易误咽,采取防止误咽的方法几乎没有作用,食物改变形态后可以咽下为3级；有误咽的可能,调整姿势或者小口进食可以防止误咽为4级；患者有口腔问题,吃饭时时间延长,吞咽有中、重度障碍,需要他人的监视为5级；患者需要吃软食,吞咽时稍有困难,无误咽为6级；患者吞咽完全无困难,没有治疗的必要为7级。

2.4.2饮水实验饮水实验是临床常用的一种诊断方法[10]，具体操作如下：

玻璃杯中盛温水30ml，嘱患者在坐位、不呛咳的情况下喝下，测定口腔含水至咽完的时间（以喉头运动为标准），进行2次测试，计最短的时间。

一般分为下述5种情况：

a一饮而尽，无呛咳；b2次以上喝完，无呛咳；c一饮而尽，有呛咳；d2次以上喝完，有呛咳；e呛咳多次，不能将水喝完。

判断标准：

（1）痊愈：

a<5s；

（2）有效：

a>5s，b；（3）无效：

c、d、e。

2.4.3诊断

（1）吞咽正常：

才藤提出的吞咽障碍7级评价法中的7级，饮水实验的①<5s。

（2）轻度吞咽障碍：

才藤提出的吞咽障碍7级评价法中的4～6级或引水实验可疑者为轻度吞咽障碍。

（3）重度吞咽障碍：

才藤提出的吞咽障碍7级评价法中3级以下及饮水实验c、d、e皆为重度吞咽障碍[10]。

2.5研究步骤

1）研究设计

2）收集资料

3）资料分析

4）论文撰写

2.6统计学方法

本组研究数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料进行χ２检验，计量资料进行ｔ检验，当P<0.05时，各组数据之间的差异具有统计学意义。

3.结果

3.1吞咽效果观察

实验组20例痊愈，9例有效，1例无效，有效率为96.67%；对照组14例痊愈，10有效，6例无效，有效率为80%，两组差异显著，P＜0.05。

3.2并发症发生情况

实验组2例发生吸入性肺炎，占0.67%；对照组8例出现吸入性肺炎，占26.67%，两组差异显著，P＜0.05。

4.讨论

脑卒中后吞咽功能障碍，主要是延髓吞咽中枢受损，引起的延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起的假性延髓麻痹[12]。

吞咽障碍使患者的随意性舌运动开始出现时间延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性降低。

正常的吞咽过程主要分为口腔期、咽喉期以及食管期，脑梗死后吞咽困难主要发生于口腔期以及咽喉期，主要原因是球麻痹或假性球麻痹[13]。

梗死伴吞咽障碍可导致吸人性肺炎、营养不良等并发症，甚至还会导致窒息而对患者的生命安全造成严重威胁严重影响患者的生存质量，护士在护理过程中应根据患者的个体差异进行心理疏导。

明确受损部位及患者的临床症状利于患者进食，并制定更有效的护理方案。

研究表明，脑梗死后吞咽困难应及早评估并治疗，早期康复训练能最大限度地恢复患者的生理功能，对避免患者残疾有极为重要的作用[14]，所以，脑梗患者出现吞咽障碍之后，需要马上进行治疗，并对他们进行常规护理和早期康复护理，这样才能改善患者的吞咽功能，减少不良反应。

研究得出，对照组患者治疗总有效率为78.9%，观察组治疗总有效率为96.8%。

两组对比差异明显（P<0.05）；对照组不良反应发生率为24%，观察组不良反应发生率为3%。

两组对比差异具有统计学意义（P<0.05）。

说明常规的护理方法对患者吞咽功能的改善作用并不明显，远远达不到临床治疗的标准。

综上所述，针对脑梗患者的吞咽障碍进行护理，可以在常规护理的基础上联合早期康复的干预措施，并且以最大的热情和耐心帮助患者建立信心，为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境，针对老年人的性格特点及社会阅历等有的放矢地进行心理疏导，从各方面给予正确的指导和精心照顾，从而促进患者早日康复。

5.结论

有针对性、优质的临床护理能明显改善脑梗患者的吞咽功能，降低不良反应的发生率，值得临床推广与应用。

致  谢

    在此论文完成之际，要由衷的感谢在科研期间所有在学习上、生活上帮助和关心过我的人们。

首先，我要感谢我的指导老师，这篇论文凝聚着老师的心血和汗水，在选题确定到论文具体细节，老师都给予了周密耐心的指导，体现的严谨的治学态度和系统创新的研究思路让我受益终生。

再者，我还要感谢给予建议和帮助的同学们，同窗共读的情谊铭记于心。

感激之余恳请各位老师对我的论文多加批评指正。

参考文献

[1]崔莉.早期综合护理措施对脑卒中后吞咽障碍患者生活质量的影响[J].国际护理学杂志.2014（06）.

[2]李运良.脑梗患者吞咽障碍的护理体会[J].医学信息.2015（3）.

[3]刘晓联,靳晓玉,刘燕玲,刘春梅．预防老年吸入性肺炎的护理与进展[J]．中华护理杂志,2014,02（03）:

345-346.

[4]王娇亮,郭珺玲急性脑梗死吞咽障碍患者的护理干预[期刊论文]-中外医疗2013（32）.

[5]龚献莲，华锋凯，李凤玉.梯评估模式在脑卒中患者吞咽功能评估中的应用[J].护理学报，2011,18（3B）：

31-32.

[6]陈露.时间护理结合酸刺激在脑卒中吞咽障碍患者护理中的应用[J].护理研究,2014,28（8）:

995.

[7]刘秀英.脑卒中伴吞咽障碍患者的时间护理干预效果分析[J].医药前沿.2013（01）.