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肺炎常规正文

肺炎（PNEUMONIA）

第一节总论

肺炎是指肺实质的炎症。

可由细菌、病毒、真菌、寄生虫、支原体、衣原体和放射线、过敏因素引起。

肺炎是一种常见病。

肺炎的分类：

1、按患者年龄划分小儿肺炎、老年肺炎（AGE>60Y）。

2、按病期划分急性肺炎、慢性肺炎。

所谓慢性肺炎系呼吸道症状、X线胸片异常持续时间超过一个月。

3、按病情及病理生理划分普通肺炎、重症肺炎、休克型肺炎（强调重症肺炎合并休克）

4、按感染场所划分社会获得性肺炎（CAP）、院内感染性肺炎（NAP）。

院内感染性肺炎是指：

入院时无肺部感染，住院后72小时之后发生的肺部感染；或者虽然住院患有肺部感染，但住院后经病原学检查证实又合并了另外一种致病微生物引起的肺部感染。

5、按病变解剖部位划分大叶性或节段性肺炎、小叶性或支气管肺炎、间质性肺炎。

1）大叶性或节段性肺炎实质是肺泡性肺炎，是按肺段、肺叶分布的肺实变。

2）小叶性或支气管肺炎炎症主要累及细支气管、终末细支气管及其远端。

3）间质性肺炎病变主要累及支气管壁、支气管周围组织。

6、按病因学及病原学划分

感染性肺炎：

1）细菌性肺炎：

肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎、军团菌肺炎、厌氧菌肺炎。

2）肺炎支原体肺炎。

3）霉菌性肺炎：

念珠菌肺炎、隐球菌肺炎、组织胞浆菌肺炎。

4）衣原体肺炎：

鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体。

5）病毒性肺炎：

流感病毒、肠道病毒、麻疹病毒。

6）立克次体肺炎：

斑疹伤寒、Q热立克次体。

7）原虫性肺炎：

卡氏肺囊虫肺炎。

非感染性肺炎：

1）放射性肺炎

2）化学性肺炎

3）过敏性肺炎

第二节各论

肺炎链球菌性肺炎

肺炎链球菌性肺炎是肺炎链球菌（亦称肺炎球菌或肺炎双球菌）引起的急性肺部炎症，病变常呈叶、段性分布，即病变始于肺泡，迅速扩展到一个肺段或至整个肺叶，通常叫做大叶性肺炎。

在社会获得性肺炎中，直至90年代，肺炎球菌引起的肺炎仍居首位。

肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌，菌体外有荚膜。

荚膜多糖抗原可分为86个亚型，使成人致病的多为1－9及第12型，其中以第3型毒力最强。

肺炎链球菌为上呼吸道正常菌群，只有当免疫力低下时才能引起肺炎，故患者在起病前常有诱因。

一、疾病的特点：

（一）症状

1、诱因：

发病前有受凉、潮湿、劳累、酗酒或有上呼吸道感染病史。

2、起病：

发病急骤。

3、典型症状：

寒战、高热、咳嗽、咯痰，咯铁锈样痰被认为是肺炎链球菌性肺炎的典型表现之一，但较少见。

4、非典型症状：

患侧胸痛；下叶肺炎可刺激隔胸膜，引起腹痛；严重肺炎可有神经系统症状。

（二）体征

急性病容，呼吸浅快，口唇可有轻度发绀，鼻翼煽动。

部分患者口唇、鼻周有疱疹。

肺实变体征：

患侧呼吸运动减弱，病变部位语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，呈支气管肺泡音或管状呼吸音，可有局部湿性罗音。

病变侵及胸膜者可出现病例胸膜摩擦音和胸膜摩擦感。

若患侧有胸腔积液明显，则可叩诊浊音或实音，语音震颤减弱，呼吸音减低。

（三）辅助检查

1、实验室检查：

1）血白细胞计数多升高，常为10～25×109/L，中性粒细胞增多，核左移，可见中毒颗粒。

2）痰涂片革兰氏染色观察，可见多数中性粒细胞，并可见大量革兰染色阳性、成对排列的双球菌，对诊断有意义。

3）痰培养必须但阳性率一般不高。

4）在发病初期，可有菌血症，血培养可阳性。

2、胸部X线检查：

1）典型表现：

大叶性或节段性肺实变：

即大叶，肺段或亚段分布的均匀致密阴影，病变内可见支气管气影。

一般经2～3周可以完全消散。

2）非典型表现：

在少数由强毒力细菌感染者，最后发展成为机化性肺炎，可残留纤维索条影。

可侵及胸膜，表现为胸腔积液的X线征象。

二、诊断与鉴别诊断

根据临床急性发病，寒战，高热，咳嗽，咯痰，咯铁锈样痰，胸痛，体检肺实化体征，血白细胞计数增高，中性粒细胞增多，胸部X线上肺实化或片状阴影，痰涂片检出革兰阳性球菌，痰或血培养有肺炎链球菌生长，诊断可以确立。

痰、血、尿或胸水中肺炎链球菌荚膜多糖抗原物检查阳性，也可做为诊断的依据。

不典型的病例。

需与下列疾病鉴别。

（一）金黄色葡萄球菌性肺炎

原发性吸入性金黄色葡萄球菌性肺炎有发烧、咳嗽、咯痰，与肺炎链球菌性肺炎相似，需要鉴别。

金葡菌感染时，中毒症状显著，热型不一，可为稽留热，不规则热或弛张热．痰多呈粉红色乳状，血白细胞数增高更为显著，常为15～3O×I09／L，可高达5O×109L以上，中性粒细胞增多，有核左移、中毒颗粒。

胸部X线病变密度多为浓淡不均匀，可有脓疡形成，可见肺气囊，侵及胸膜出现脓胸者较多。

痰培养可有金葡菌，青霉素G治疗

多数无效。

（二）肺炎克雷伯杆菌性肺炎

急性发病，症状雷同，但多发生于有糖尿病、酒精中毒、有基础疾病者。

咯痰呈红砖色胶冻样，粘稠难以咯出，血白细胞增多不如肺炎链球菌性肺炎显著。

常侵犯右肺上叶。

典型的X线征象是叶间隙膨出、下坠，病变密度不均匀，可有脓疡形成。

痰培养可查出肺炎克雷伯杆菌，青霉素G或氨卡青霉素无效。

（三）军团菌肺炎

发热，咳嗽，咯痰可与肺炎链球菌性肺炎相混淆，但无铁锈样痰，却有多系统症状，如神经精神症状、消化系统症状，有肝肾功能损害。

病变侵及两侧肺者较肺炎链球菌性肺炎多。

用B－内酰胺类，氨基糖甙类抗生素治疗无效，红霉素治疗有效。

痰经BCYE培养基可培养出军团菌，血中军团菌抗体增高，可与肺炎球菌肺类鉴别。

（四）肺炎支原体性肺炎

多发生于青少年，病变可以广泛，不呈叶、段分布，症状、体征不明显，无铁锈样痰，可有鼓膜炎、咽喉炎，血白细胞数无明显升高，青霉素治疗无效，而红霉素、四环素有效，痰中可培养出肺炎支原体，血清支原体抗体增高，与肺炎链球菌性肺炎不同。

（五）肺结核

结核菌所致的干酪性肺炎可急性起病，类似肺炎链球菌性肺炎，但发病不像肺炎链球菌性肺炎那样急骤，病前可有肺结核病史，有结核中毒症状，胸部X线可见病变浓密而不均匀，常有空洞存在，痰中容易找到结核菌，一般抗生素无效。

抗结核药物则有效。

（六）肺癌

肺癌可由于支气管阻塞而发生阻塞性肺炎，特点是抗生素疗效差或反复复发于同一部位，应注意鉴别。

肺癌多发生于年龄较大者，多有吸烟史，咳嗽呈刺激性咳嗽，反复少量咯血、消瘦，与肺炎链球菌性肺炎发生于健康人者不同。

胸部X线可见直接征象：

肿块影，可呈分叶状，有毛刺，血管集束征；或间接征象：

肺不张，支气管截断，气管偏移等。

可伴周围淋巴结肿大。

中心型经纤维支气管镜检查可见肿瘤，刷片或活检可见到瘤细胞或瘤组织，痰中亦可查到瘤细胞。

（七）肺梗塞

可有发热、咳嗽、肺内片状阴影，并且急性发病，可与肺炎链球菌性肺炎混淆。

本病多同时有静脉栓塞，多位于下肢，亦可同时有心脏病，恶性肿瘤或长期卧床。

发病急，以呼吸困难为常见症状，并有咯血、胸痛等症状．发热一般不太高，无铁锈样痰，血白细胞数常无明显增高。

胸部X线的典型改变为尖端指向肺门的楔形阴影。

心电图可见右心负荷增重，肺扫描检查可见通气扫描正常而灌注扫描缺损的不匹配的典型改变，可确定诊断。

必要时作肺动脉造影。

三、治疗程序

原则：

积极抗感染、对症、及时纠正感染性休克、防止并发症

肺炎链球菌性肺炎需尽早地给予有效的抗生素治疗，不要等待细菌培养证实诊断再用。

（一）抗感染方案：

0.9%生理盐水100－250mL+青霉素G480万单位静脉点滴Bid或Tid

0.9%生理盐水100－250mL+安灭菌2.4静脉点滴Bid

0.9%生理盐水250mL+先锋VI2g或3g静脉点滴Bid（最大量可8g/d）

5%GS250mL+克林霉素0.6静脉点滴Bid

5%GS500mL+红霉素0.5静脉点滴Bid或Tid

耐药菌株的治疗（在药敏指导下应用）:

0.9%生理盐水250mL或5%GS250mL+菌必治2g静脉点滴QD

0.9%生理盐水250mL或5%GS250mL+凯福龙2g静脉点滴Bid

5%GS250mL+稳可信1g静脉点滴Q12h

5%GS250mL+泰能0.5－1gQ6h或Q8h

（二）对症治疗

1、高热病人应采取降温措施，常用物理降温，头部冰袋。

必要时药物降温，但应防止大量出汗。

2、缺氧者应吸入氧气。

3、剧咳者，特别是剧咳时胸痛加剧者可以给予镇咳（可愈糖浆、丽珠刻乐、甘草合剂）、止痛药，可给兼有此两种作用的可待因15mg。

4、祛痰：

沐舒坦30－60mgBid或TidPO

沐舒坦15－30mgIV小壶Bid或Tid

稀化粘素30mgTidPO

祛痰灵20－30mLTid

5、要补给适量液体、营养物质、电解质，对有休克者，补充血容量尤为重要，以维持血压及有效的组织灌注，必要时可给血管活性药物，肾上腺皮质激素，治疗过程中要观察心率、血压、呼吸、尿量等。

四、病历要求：

（一）病史询问要点：

1、有否诱因如：

淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒性上感史。

2、起病情况：

是否急骤，有否典型症状。

3、入院前所用抗生素的种类和剂量，及治疗反应。

4、既往是否在同一部位患过肺炎（警惕阻塞性肺炎）。

（二）病程观察：

1、症状和体征的变化：

1）体温：

体温恢复意味着抗感染治疗有效。

体温一度恢复正常后再次升高，应考虑有合并症的可能（如脓胸、心包炎、关节炎）。

体温持续升高见于：

抗菌治疗无效、混杂有其他细菌感染、药物热。

2）咳嗽、咳痰及肺部罗音：

随着肺炎由实变期向消散期的转变，病人咳嗽、咳痰及肺部罗音可暂时较前明显，但应很快减轻、消失及恢复正常。

若这些症状体征仍持续存在，则意味着疗效欠佳。

3）口周疱疹：

一旦出现，多数提示病情已达好转，正趋向恢复。

2、检查项目的变化：

1）血常规：

血象恢复提示病情的好转。

老年人、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数通常不高，但中性粒细胞比例仍高，后者的变化比前者更有意义。

2）在肺炎消散期，可见肺部炎性浸润逐渐吸收。

如局部区域吸收较快，可呈现“假空洞征”。

多数病例在起病3～4周肺部炎性病灶才完全吸收。

抗菌药物不必用至胸部影像完全正常。

（三）疗效不佳的分析

1、细菌对青霉素已耐药；

2、已形成并发症，如脓胸、心包炎等；

3、引流不畅：

例肿物阻塞支气管。

（四）预后评估

本病预后良好，出现以下情况时预后差：

老年人、原患慢性心、肺、肝、肾疾病；病变广泛、免疫缺陷、体温和白细胞计数不高或反而降低者。

（五）出院医嘱

1、定期门诊随访；

2、半月后复查胸片；

3、避免劳累、受凉、酗酒；

4、避免主动吸烟及被动吸烟；

5、年老体弱和免疫功能低下者可注射多价肺炎球菌疫苗。

葡萄球菌肺炎

本病是由葡萄球菌引起的急性化脓性肺部感染，易感人群为免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病、爱滋病、肝病、营养不良、酒精中毒及原已患支气管肺病的病人。

部分患者有皮肤疖肿挤压史。

麻疹或流感儿童患本病时，病死率较高。

金葡菌外层含有一层含磷的多聚体，可刺激机体产生抗体。

胞壁酸抗体有助于诊断。

一、疾病的特点：

（一）症状

1、吸入性：

多见于流感后两周，典型病例期病急骤、高热寒战、胸痛、进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰，痰为黏液脓性或脓性血痰。

2、血源性：

起病缓慢，中毒症状明显，这类患者可有皮肤、软组织感染史，或外伤、烧伤、静脉导管感染及经常静脉注射药物史。

（二）体征

早期肺部体征轻，常与严重的全身中毒症状和呼吸道症状不相称。

当出现支气管肺炎和肺脓肿时可闻及湿罗音，但少有实变体征。

当并发脓胸或脓气胸时可有相应的胸腔积液体征。

血源性感染可有肺外感染病灶。

（三）辅助检查

1、外周血：

WBC升高，常在15～25×109/L，有时可高达50×109/L，中性粒细胞百分率增高，核左移，并可见中毒颗粒。

2、痰涂片G染色：

大量成堆的葡萄球菌和脓细胞，在白细胞内可见到G+球菌，有诊断意义。

3、痰培养有助于诊断。

4、血源性感染血培养阳性率较高。

5、X胸片：

总的特点：

多形性、速变形，可表现为肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸。

1）吸入性呈多发肺段或大叶性肺炎改变，可出现空腔或蜂窝状改变，炎症周围可出现气囊肿。

2）血源性在X线呈双侧多发斑片或团块状影。

二、诊断和鉴别诊断

（一）诊断依据：

1、临床特点：

起病较急，高热、寒战、咳嗽、胸痛、脓血痰，不同程度的呼吸困难。

2、胸部X线：

多形性、速变形。

3、痰、血或骨髓培养有葡萄球菌生长。

4、外周血WBC升高，可高达30～50×109/L，中性粒细胞百分率增高，核左移，可见中毒颗粒。

5、胞壁酸抗体阳性。

（二）鉴别诊断：

1、肺结核：

本病特点为：

起病隐袭；干咳或伴咯血，较少脓痰；血象基本正常；X线示病灶多位于上叶尖后段和下叶背段；痰检可见结核菌。

2、肺癌：

与本病鉴别要点为：

起病较缓，通常不发热或仅有低热；以持续少量血痰为主；X线呈球形，较少炎性浸润。

癌性空洞为偏心性，内腔不完整。

3、其他肺炎：

见相关章节。

（三）治疗程序

原则：

及时清除原发灶，积极控制感染，防治并发症

方案：

1、及时将原发病灶（皮肤软组织等）清除、引流、避免葡萄球菌不断入血。

2、选用敏感抗生素：

1）院外感染的金黄色葡萄球菌，可用大剂量青霉素G静脉滴注；

2）耐酶的金黄色葡萄球菌，可用如下方案：

5%GS250ml+先锋Ⅵ2～4g静滴，每日两次；

5%GS250ml+安灭菌2.4g静滴，每日两次；

5%GS250ml+特美丁3.2g静滴，每日两次；

5%GS250ml+优力新3.0g静滴，每日两次；

5%GS250ml+泰能05～1g静滴，Q6h或Q8h

环丙沙星0.2静滴，每日两次；

可乐必妥0.2静滴，每日两次。

3）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：

首选万古霉素1g静滴，每日两次。

注意耳肾毒性。

3、并发症的防治：

如已形成脓胸或迁移性脓肿，宜加强全身抗感染治疗并辅以局部引流。

（四）病历要求：

1、病史询问要求：

有无皮肤软组织感染史；有无近期流感史；昏迷、醉酒史等易于误吸；住院患者有无长期静脉留置导管史等；有无基础疾病致免疫力降低。

发病情况。

2、体检要求：

怀疑血源性感染者应注意皮肤软组织有无化脓性病灶。

3、首诊时用药情况及治疗反应。

4、检查项目：

反复查痰培养，痰涂片亦有意义。

血源感染血培养为必须。

必要时支气管镜取分泌物查病原，尤其是MRSA。

因病变具有多变性，需动态追查胸片。

5、注意抗生素的副作用。

6、出院医嘱：

避免劳累、吸烟；积极治疗基础病如DM；保护皮肤清洁完整，防止化脓性感染；定期门诊随访。

克雷白杆菌性肺炎

本病是由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症。

它是医院内肺部感染的常见类型。

多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管-肺疾病和全身衰竭的病人。

中年以上男性多见。

肺炎克雷白杆菌为革兰氏阴性菌，常存在于人体上呼吸道和肠道。

当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起肺叶实变，以上叶多见，常致水平间隙下坠。

该菌存在荚膜，在肺泡内生长繁殖时，可引起化脓和组织坏死。

一、疾病的特点：

（一）症状：

急性起病，发热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛。

少数患者伴有消化道症状。

痰的特点：

痰质粘稠，难以咳出；痰不臭，为血和黏液的混合物。

25%的患者有典型的红棕色胶冻样痰；少数患者甚至咳全血。

（二）体征：

肺实变体征，可有/无胸腔积液体征。

（三）实验室检查：

1、外周血象：

WBC变化很大，可增高、正常或减低；后者提示预后不良。

患者可伴贫血。

2、生化：

肝功及胆红素指标可增高。

3、细菌学检查：

1）痰涂片：

G染色可见大量多形核白细胞和带有荚膜的、粗短的革兰氏阴性杆菌。

2）血培养：

阳性率为20～50%。

3）痰培养：

可得到克雷白杆菌外，还可见到其他阴性菌，说明为混合感染。

4、X线检查：

肺实变：

含空气支气管症的大片组织实变影。

多发生于上叶后段和下叶，特别是右侧上叶后段，近半数患者可累及一叶以上。

典型者可表现为叶间隙下坠（bulgingfissuresign）。

与肺炎球菌肺炎鉴别的X线特点为：

叶间隙下坠、脓肿和空洞形成常见；胸腔积液和脓胸发生率高。

二、诊断和鉴别诊断

1、诊断要点：

中年以上男性，原先体弱、多病，此次起病急剧，有高热、咳嗽，痰呈黏液脓性，量多、带血，灰绿色或砖红色、胶冻状，伴临床中毒症状。

胸部X线示肺叶或小叶实变，有多发蜂窝状肺脓肿，叶间隙下坠者应考虑本病。

痰培养检查找到肺炎克雷白杆菌则可确诊。

2、鉴别诊断：

1）干酪性肺炎与本病的鉴别要点为：

干咳或伴咯血者多见，黏液脓痰少见；痰检可见抗酸杆菌；抗结核治疗有效。

2）其他肺炎：

见相关章节。

三、治疗程序：

原则：

尽早选用敏感抗生素，加强全身支持治疗

方案：

1、首选氨基糖甙类抗生素：

5%GS250ml+丁胺卡那0.2～0.4静滴，每日一次；

5%GS250ml+立克菌星0.2～0.4静滴，每日一次。

重症患者可加用一种头孢菌素，二者合用有协同作用。

也可单独应用氟喹诺酮类抗菌药物。

2、耐药菌株经上述治疗效果不佳者可用泰能。

由于感染易于复发，抗生素治疗至少持续2～3周；对肺脓肿和脓胸的治疗应持续4～6周或更长时间。

3、支持疗法：

及时纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，补充足够的蛋白质和维生素，保证热量供应。

必要时呼吸、循环支持疗法。

4、慢性病人有时需要手术切除病变部位。

四、病历要求：

1、既往病史（可致免疫功能低下的疾病史）。

2、若是院内感染，需了解住院情况，住院后多久发病，原发病治疗用药等。

3、体检应了解生命体征，注意有无紫绀、气急情况，肺部叩诊有无浊音，能否闻及湿罗音。

4、分析首诊记录。

5、进一步检查项目：

肝肾功能及电解质测定。

痰培养加敏测，至少三次；必要时行纤支镜取分泌物作培养。

痰涂片革兰氏染色。

6、治疗期间尤应注意氨基甙类抗生素的肾损害和听力损害。

其他常见革兰氏阴性杆菌肺炎

这里指的是除肺炎克雷白杆菌及嗜肺军团菌以外的革兰氏阴性杆菌（如：

铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希氏菌等）引起的肺炎。

主要是医院内获得性肺炎，约占其50%，病死率高达30～40%，其中铜绿假单胞菌肺炎病死率高达50%～80%。

一、基本诊断：

1、中老年住院病人，病情危急，有使用抗癌药、免疫抑制剂或留置各种导管、辅助呼吸、行雾化吸入情况者；

2、出现发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难或紫绀、肺部闻及湿罗音、胸部X线提示肺炎。

3、痰或血培养有上述革兰氏阴性杆菌生长。

流感嗜血杆菌在普通培养基上生长不好，宜给予特殊培养基。

二、治疗计划：

关键在于抗菌药物的合理应用。

治疗方案：

原则上应根据细菌培养及药敏试验结果调整治疗方案。

因此，及时采集深部咳出的痰液作细菌培养十分重要，痰液采集后应在10分钟内接种。

注意事项：

宜大剂量、长疗程、联合用药，静脉滴注为主的给药途径；

应加强支持疗法和祛痰措施；

注意药物对肝肾功能的损害。

（一）铜绿假单胞菌肺炎：

绿脓杆菌为条件致病菌。

本病多见于免疫功能障碍或人工气道的患者。

因耐药现象越来越常见，治疗比较棘手。

可选择的药物：

氨基甙类、特美汀、复达欣（凯复定）、舒普深、氟喹诺酮类、泰能。

本病应注意预防，重症监护病房医护人员应坚持戴口罩，注意洗手，病房内应定期用紫外线消毒。

（二）流感嗜血杆菌：

首选氨苄青霉素，每日4～6g，分次静滴。

还可选用第一代或第二代头孢菌素、氟喹诺酮类。

（三）肠杆菌科细菌：

常由大肠杆菌、产气杆菌、阴沟肠杆菌等引起。

治疗可选用一种敏感的β-内酰胺类抗菌药加氨基甙类抗生素，或单独用氟喹诺酮类。

也可使用泰能。

军团菌肺炎

由革兰氏阴性的嗜肺军团菌引起的肺炎称为军团菌肺炎，它是一种全身性疾病军团菌病的肺部表现。

该病可借助于供水系统、空调和雾化吸入而引起的暴发流行或散在发病。

一、疾病的特点：

（一）症状：

亚急起病，除发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状外尚有肺外症状，如：

消化系统症状：

恶心、呕吐、腹痛、腹泻；神经系统症状：

头痛、神志迟钝、谵妄、昏迷，甚至耳聋；还有部分患者表现为关节痛和肌肉痛。

（二）体征：

急性热面容，为稽留热，相对缓脉，呼吸频数。

肺病变部位有实变体征，可闻湿罗音或哮鸣音。

累及胸膜时可有相应体征。

尽管可出现神经系统体征，但颈强直少见，肝脏增大不多。

（三）辅助检查：

1、外周血象：

WBC计数升高，伴中性粒细胞核左移。

2、血沉增快。

3、尿常规：

50%患者尿蛋白阳性，或镜下血尿。

4、血生化：

常出现低血钠或低血钾。

低血钠是军团菌肺炎重要的特征性表现之一。

血清肌酸酸磷酸激酶（CPK）、碱性磷酸酶、胆红素、血清转胺酶（ALT、AST）增高也常见，反应存在肌肉和肝脏损害。

并发肾功能障碍者，血尿素氮、肌酐也增高。

肝、肾损害及低钠血症，往往有利于军团菌肺炎的诊断。

5、X线特征：

1）病变多发，常多叶发生，或跨叶侵犯，病变进展迅速；2）胸片影像呈多叶性，呈大片状阴影，亦可为斑片状、斑点结节状、条索状、纱网状阴影，少数有空腔病变；3）空洞病变出现快，但闭合较慢；4）严重病例可合并胸腔积液和胸膜肥厚；5）肺部炎症病变吸收较缓慢，有的甚至延至数月。

二、诊断及鉴别诊断：

诊断依据：

1、临床表现：

发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状；

2、X线胸片具有炎症性阴影；

3、呼吸道分泌物、痰、血或胸水在活性炭叫酵母浸液琼脂培养基（BCYE）或其他特殊培养基培养，有军团菌生；

4、呼吸道分泌物直接荧光法检查阳性；

5、血间接荧光法（IFA）检查，前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：

128或以上；血试管凝集法（TAT）检测，前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：

160或以上；血微量凝集试验检测，前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：

64或以上。

凡具有以上1、2同时又具有3～5项中任一项者可诊断为军团菌肺炎。

对于间接荧光法或试管凝集试验效价仅一次增高（IFA≥1：

286，TAT≥1：

320），同时有肺炎的临床和胸部X线表现的病例可考虑为可疑病例。

鉴别诊断：

对散发的病例要与能引起肺部炎症的细菌性感染、肺结核、支原体肺炎、鹦鹉热、Q热、病毒性肺炎鉴别。

三、治疗程序：

5%GS500ml+红霉素0.5静脉点滴每日2～3次。

危重患者，应用红霉素同时，加用利福平，每日0.45～0.6g。

疗程应至少持续三周。

厌氧菌肺炎

厌氧菌指在其生长繁殖过程中无氧或微需氧的一大类细菌，可分为：

专性厌氧、兼性厌氧和微厌氧菌。

厌氧菌肺炎通常是吸入含有厌氧菌的口腔或上呼吸道分泌物，是吸入性肺炎的一种。

它可表现为坏死性肺炎或肺脓肿，有时合并脓胸。

一、疾病特点：

（一）症状：

少数为急性起病，大部分为亚急性起病。

疾病初期时与一般细菌性肺炎相同，表现为发热、咳嗽、胸痛等；当脓肿形成并破溃入支气管后，痰量突然增多，痰质粘稠，多有恶臭。

随脓痰排出，体温常下降，全身症状减轻。

（二）体征：

早期肺炎为节段性，因范围较小体征常不明显。

一旦脓肿形成，因周围渗出病变扩大，可出现叩浊、呼吸音增强、语颤增强及管状呼吸音、湿性罗音。

脓腔扩大可出现空瓮音。

可伴胸腔积液或胸膜肥厚体征。

慢性病例多呈消耗面容，且出现杵状指趾。

（三）辅助检查：

吸入病变多位于右上叶后段，及右下叶背段和基