武汉大学C4神经病学病例讨论整理加答案临床医学医.docx

武汉大学C4神经病学病例讨论整理加答案临床医学医.docx

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武汉大学C4神经病学病例讨论整理加答案临床医学医

病例讨论（单神经病）

患者，女，42岁，因“突发口角歪斜2天”入院。

患者入院前2天吹风受凉后突感口角歪斜，右眼闭合不全，右侧面部不适，伴右侧耳后疼痛，伴味觉减退，涮牙时右侧口角漏水，吃饭时食物存于右侧齿颊之间，病前无感冒病史，四肢无明显麻木无力。

发病后未进行特殊诊治。

既往体健未到过疫区，否认不良嗜好史（烟、酒、毒品接触史），否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，否认家族性遗传病史，否认高血压病、糖尿病、心脏病史。

体格检查：

Bp：

100/70mmHg，P：

70次/分，R：

13次/分，T：

36.5OC，神志清楚，查体合作，双侧眼球活动正常，右侧额纹浅，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右侧鼓腮漏气，听觉过敏、右侧味觉减退，四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射正常，病理征阴性。

颈软，克氏征阴性。

耳后未见疱疹。

心律齐，肺部听诊未闻及明显干湿罗音，腹部平软，无明显压痛，肝脾均未触及。

辅助检查

血常规：

正常尿常规：

正常大便常规：

正常血糖：

FBS：

5.8mmol/L

糖化血红蛋白：

5.5%血脂四项：

正常肝肾功能：

正常凝血功能：

正常

HCY（同型半胱氨酸）：

11mmol/L心电图、心脏彩超未见明显异常

头颅MRI平扫+T压水+DWI未见明显异常面神经传导:

潜伏期延长，波幅降低。

问题：

1、患者的主要症状和体征是什么？

2、根据患者的症状和体征如何进行定位?

3、可能的病因是什么？

4、患者最可能的诊断是什么？

5、应与哪些疾病进行鉴别？

6、可能的病理变化是什么？

7、治疗原则是什么？

答：

1、症状：

口角歪斜，右眼闭合不全，右侧面部不适，右侧耳后疼痛，味觉减退，涮牙时右侧口角漏水，吃饭时食物存于右侧齿颊之间

体征：

右侧额纹浅，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右侧鼓腮漏气，听觉过敏、右侧味觉减退

2、根据右侧周围性面瘫：

病变部位可能位于右侧面神经或面神经核

根据患者听觉过敏，考虑蹬骨支受损

根据右侧味觉减退，考虑右侧鼓索受损

结合患者无脑干受损的其他症状和体征，无耳部疱疹，病变部位应位于面神经膝状神经节之前，同时累及蹬骨支、鼓索。

3、面神经非特异性炎症

4、特发性面神经麻痹

5、GBS（吉兰巴雷综合征）、糖尿病颅神经病变、Hunt综合症、继发性面神经麻痹（腮腺炎、腮腺肿瘤、颌后化脓性淋巴结炎、中耳炎）、脑干病变、后颅窝病变、桥小脑角病变、鼻咽癌颅底转移

6、面神经水肿、髓鞘肿胀、脱失，晚期可有不同程度的轴突变性，以茎乳孔和面神经管内的部分最明显。

7、治疗原则是什么？

应用糖皮质激素减轻炎症、促进水肿消退，应用B族维生素、理疗、针刺治疗，保护暴露的角膜，预防结膜炎。

神经内科病例讨论汇总

一、癫痫（请将你给出的问题提供答案）

教学目标：

1.掌握和理解癫痫及癫痫发作的概念

2.熟悉癫痫发作的临床特点：

短暂性、刻板性、反复性、发作性

3.了解癫痫发作的病因和分类

4.熟悉癫痫发作的临床表现，尤其是强直阵挛发作的临床表现

5.了解癫痫的诊断和鉴别诊断

6.了解癫痫发作的应急处理和后续治疗

病例1

主诉：

23岁左撇子男性，频繁发作癫痫就诊。

现病史：

约2岁前的病人发育正常。

他的母亲说当时他从椅子下跌，“碰了他的头”。

从那时起，他被发现有频繁抽搐活动。

他的发育放缓。

惊厥发生在白天清醒时，也在夜间睡觉时。

家里人观察估计一个月约400-450的癫痫发作。

家里人描述多数的癫痫开始会有“闪光先兆”，病人在外观上的混乱状态，伴嘴的异常动作。

往往是眼睛直盯着前方快速闪烁。

在这段时间内，病人没有言语。

通常，这些情况进展右上肢肌张力障碍。

通常情况下，这些情况持续不到1分钟，但病人会出现发作后几分钟的混乱。

偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动，然后变成全身性发作。

病人有时能记得在发作开始时上腹上升感觉。

病人已使用抗癫痫药物包括：

苯妥英，丙戊酸，拉莫三嗪，卡马西平（得理多），托吡酯（妥泰）。

目前，他是联合使用苯妥英钠，丙戊酸和托吡酯。

出生史：

足月。

正常自然阴道分娩。

无并发症。

Apgar评分10。

产前保健充分。

既往史：

癫痫发作、精神发育迟滞、行为问题、牙龈肥大

药物及过敏史：

●过敏：

磺胺已经引起了皮疹。

卡马西平可能引起皮疹

●药物：

苯妥英钠125毫克/100mg/125毫克

丙戊酸750mg/750mg/1000毫克托吡酯100毫克TID

社会史：

与他母亲的生活。

完成特殊的高中教育方案学业。

不吸烟，乙醇，吸毒。

目前没有工作

家族史：

他的一个叔叔“癫痫发作”，苯妥英钠治疗他的叔叔已经控制。

体检：

一般外观：

发育正常，营养良好。

生命体征：

发热；发热；脉搏89次/分；呼吸20次/分，血压109/64mmHg。

头颈：

眼底看不清。

有牙龈增生。

胸部：

无异常。

心脏：

无异常。

腹部：

外观：

扁平，不扩张，无疤痕或畸形。

神经系统检查：

精神状态：

病人是清醒和定向力好，回忆、命名和语言正常。

精神状态，命名/重复/浓度/记忆完整。

有些洞察力限制。

心情开朗。

颅神经：

II-XII无异常。

运动：

双侧肌张力无异常。

肌力5/5。

反射：

Babinskis阴性。

没有霍夫曼征。

感觉：

双侧精细触觉，针刺，振动和温度无异常。

闭目难立征阴性。

协调：

指鼻和脚跟小腿无异常。

病人坐蹒跚步态。

步态：

脚基略比肩宽。

脚趾和脚跟走路都完好无损。

他有明显串联步态。

问题？

1.痫性发作是暗示全身性发作或局灶性发作吗？

2.痫性发作有助于定位大脑皮层？

3.你能否可能尝试定位癫痫的发作吗？

4．这个病人的抗癫痫药物有什么样的副作用？

回答：

1.痫性发作是局灶性的。

因为表现为开始的右侧上肢肌张力增高，持续不到1分钟，偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动，伴嘴的异常动作。

2.痫性发作的临床表现有助于癫痫的定位。

3.定位癫痫发作：

颞叶癫痫

1）发作频繁：

约400-450的癫痫发作。

2）意识障碍且有自动症：

病人在外观上的混乱状态，伴嘴的异常动作。

往往是眼睛直盯着前方快速闪烁。

在这段时间内，病人没有言语。

3）偏侧症状：

这些情况进展右上肢肌张力障碍。

通常情况下，这些情况持续不到1分钟，但病人会出现发作后几分钟的混乱。

偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动。

4）自主神经症状：

病人有时能记得在发作开始时上腹上升感觉。

4.苯妥英钠125毫克/100mg/125毫克

血液、肝功能、共济运动、牙龈增生

丙戊酸750mg/750mg/1000毫克

肝脏、血液、震颤等

托吡酯100毫克TID

精神症状、汗腺分泌异常、食欲降低

实验室检测结果，影像，及病理学

病程：

由于癫痫难治性和临床表现，提示由局部到全身可能。

病人接受其它额外的检查包括脑电图和MRI脑成像。

脑电图结果：

背景节律（6-8HZ）减慢。

左额颞区节律更慢。

左颞频繁的尖波（F7-T3-T5）。

在30分钟脑电图未观察癫痫发作。

MRI检查结果：

无肿块，无出血。

未见明显异常。

病人进行长时间视频脑电图监测。

5天观察期间他有无数的发作。

他们似乎从左侧额颞区产生，可能从多个位置。

没有观察从对侧半球的癫痫发作。

病人接受开颅手术，硬膜下脑电图定位更精确。

左额叶和左后颞叶可见频繁痫性发作。

病人清醒接受开颅，语言和运动功能。

额叶癫痫病灶手术后不影响运动或语言活动。

后颞癫痫病灶与语言功能不重叠。

病人接受这种癫痫病灶切除。

讨论的问题

1．哪些种类疾病可引起发作？

2．是否从椅子掉下和头部外伤可能是这个病人的癫痫病因的？

3.为什么手术后的病人的发作主要发生在睡眠？

4.如果患者腹部/胸部疼痛，你应该考虑潜在的病因是什么？

5.如果这个病人只有一个颞叶癫痫病灶，手术结果可能会是什么？

6.颞叶癫痫患者中最常见的病理特征是什么？

参考答案：

1、低血糖、高热、肿瘤、变性疾病、先天发育异常、脑血管病等。

可能有关。

2、有两个病灶，左额叶仍有癫痫样放电。

3、颞叶发作的表现

4、可能达到无癫痫发作。

病例2.

女性，34岁，做家务时突然倒地，人事不醒，持续时间不详，被家人发现后送来我院急诊科，现人已清醒，生命体征稳定。

讨论：

1、如何问病史？

需要重点问哪些内容？

2、需要做哪些辅助检查？

3、临床需要跟哪些疾病相鉴别诊断？

4、可能诊断及治疗？

参考答案：

1、询问病史时要注意发作的表现、持续时间、发作频率、发作诱因、外伤手术史和家族史等。

2、脑电图、血常规、血生化尤其是血糖，头部磁共振等。

3、临床需要与晕厥、急性脑血管病、癔症等疾病鉴别。

4、症状性癫痫，需进一步查找病因。

疾病概述：

1）概念

癫癎（epilepsy）是多种原因导致的脑神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征。

临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。

癎性发作（seizure）具有突然发生、反复发作的特点。

是指纯感觉性、运动性和精神运动性发作，即每次发作及每种发作的短暂过程。

癫癎综合征：

一组具有相似症状和体征所组成的特定现象

癫癎的定义具有三个要素：

至少一次的癫痫发作

反复癫癎发作的倾向及易感性

有相应神经生物学﹑认知﹑心理及社会等方面的障碍

2）癫癎按病因分为

特发性癫癎（idiopathicepilepsy）

发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病

发作相对稀少

脑电图检查背景活动正常

一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常

神经放射检查无异常

有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈

通常只需单药治疗（monotherapy）且中小剂量即可奏效，很少需要多药联合治疗（polytherapy）。

症状性癫癎（symptomaticepilepsy）

1　年龄相关性不如原发性癫癎

2　较为明确的病因

3　发作相对较多，甚至癫癎连续状态

4　脑电图检查背景活动欠正常

5　可有神经系统阳性体征及影象学异常

6　部分病人有精神运动障碍及智力异常

7　部分病人难治

8　基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效而需选择两种或两种以上的药物治疗

隐源性癫癎（cryptogenicepilepsy）

3）病因及机制

a.癫癎阈值降低脑损伤

b.共同电生理改变（大脑神经元异常的过度性同步放电）

c.诱发因素

d.影响发作的因素

e.遗传因素预致性

f.环境因素

4）癫癎的诊断与鉴别诊断

诊断：

病史年龄、诱因、发作形式和频率及发作后状态

脑电图

影像学检查PETSPECT

脑功能定位

癫癎的诊断

1.是否为癫癎？

就诊病人中约20%为非癫癎性

2.哪种类型的癫癎？

不同类型的癫癎有不同的治疗和预后

3.哪个部位及病因的癫癎？

1　寻求更针对性的治疗

2　癫癎的诊断依据

3　癫癎发作的类型

4　发病年龄

5　发作及发作间歇期的脑电图所见

6　相关的神经系统疾病

7　癫癎诊断流程图

8　病史资料

9　发作史

10　出生史

11　生长发育史

12　热性惊厥史

13　家族史

14　其他疾病史

5）辅助检查

1　EEG

2　电子计算机X线体层扫描（CT）

3　磁共振成像（MRI）

4　单光子发射计算机断层扫描（SPECT）

5　正电子发射断层扫描（PET）

6　磁共振波谱（MRS）

7　功能核磁共振（fMRI）

8　脑磁图（MEG）

9　其他实验室检查

10　血液学检查

11　尿液检查

12　脑脊液检查

13　遗传学检查

14　其它的检查

6）癫癎的鉴别诊断

a.晕厥

b.短暂性脑缺血发作

c.癔病性发作

d.偏头痛

e.睡眠障碍

f.生理性发作性症状

g.器质性疾病引起的发作性症状

h.其他

7）癫癎发作期的处理

1　多数不需要特殊处理

2　防止外伤

3　避免舌伤

4　连续发作需要处理

5　药物治疗的一般原则

6　用药时机（一年连续发作2次以上）

7　明确发作类型，正确选药

8　单药治疗

9　注意药物的副作用

10　个体化治疗

11　长期治疗

12　停减药的方法

8）癫癎持续状态处理

a.首先保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩吸氧，必要时作气管切开；进行心电、血压、呼吸监护，定时进行血气、血化学分析；

b.建立静脉通道；

c.查找诱发癫癎状态的原因并治疗；有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤；放置床挡以防坠床。

常伴有脑水肿、感染、高热等，应予以及时处理。

中枢神经系统脱髓鞘疾病

教学目标：

1.掌握脱髓鞘疾病的临床表现、诊断和治疗原则。

2.熟悉脱髓鞘疾病的病因、分类。

3.了解脱髓鞘疾病的病理、病理生理。

病例

患者，女，33岁，农民。

因渐起四肢无力2年，行走不稳2月入院。

现病史：

患者2年前出现左侧肢体无力，伴肢体麻木，行走困难，到当地医院就诊，给予激素治疗后症状逐渐改善。

1年前出现右侧肢体无力，再次给予激素治疗后症状逐渐缓解。

2月前出现行走不稳，视力下降，小便费力，大便便秘，走路时有采棉花感，伴颈部疼痛，低头时下肢有触电感。

既往史：

既往体健，未到过疫区，否认不良嗜好史（烟、酒、毒品接触史），否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，否认家族性遗传病史

体格检查：

T36.5℃，P70次/分，R16次/分，Bp120/70mmHg。

发育正常，营养中等，主动体位，查体配合皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结均未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，腹部平软，无明显压痛和反跳痛，肝脾无明显肿大，脊柱四肢无畸形。

神经系统检查：

神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反应灵敏，双眼视力为眼前指数，双侧眼球活动正常，无复视，双侧鼻唇沟等称，伸舌居中，转颈耸肩正常，双耳听力粗查正常，悬雍垂居中，双侧软腭对称，上抬正常，咽反射灵敏。

右侧肢体肌力Ⅴ-级，左侧肢体肌力Ⅳ级，四肢肌张力稍高，双侧腱反射稍活跃，双侧Rossolimo（+），双侧Babinski（+），颈软，克氏征阴性，双侧指鼻试验不准、跟膝胫试验不准，Romberg（+）睁闭不稳。

Lhermmite征（+）,颈3水平以下痛温触觉减退，双下肢关节运动觉、震动觉消失。

双眼视盘颜色苍白，边界清楚，无出血和渗出。

回答下列问题：

1患者的主要症状和体征是什么？

2根据患者的症状和体征如何进行定位？

3患者最可能的诊断是什么？

临床分型是什么？

4为了明确诊断患者应进行哪些辅助检查？

1患者的主要症状和体征是什么？

症状：

四肢无力、行走不稳、视力下降、大小便障碍、颈痛、低头触电感

体征：

左侧肢体肌力IV级、四肢锥体束征、共济失调、Romberg征（+）、Lhermmite征（+）、视神经萎缩

2根据患者的症状和体征如何进行定位？

●四肢无力：

双侧皮质脊髓束受损，可能在大脑或脊髓。

●共济失调、Romberg征（+）睁闭不稳：

小脑。

●大小便障碍、颈3水平以下痛温触觉减退，双下肢关节运动觉、震动觉消失：

颈段脊髓。

●Lhermmite征（+）：

颈段脊髓后根或后索。

●视神经萎缩：

视神经。

3患者最可能的诊断是什么？

临床分型是什么？

多发性硬化复发缓解型（R-R）

4为了明确诊断患者应进行哪些辅助检查？

脑脊液常规生化、血和脑脊液的寡克隆带以及水通道蛋白-4（AQP-4）、24小时鞘内蛋白IgG指数、VEP（视觉诱发电位），BAEP（脑干听觉诱发电位），SEP（体感诱发电位）、头颅和颈椎MRI

辅助检查结果

1.CSF常规生化：

有核细胞8×106/L,中性类细胞40%，淋巴细胞60%。

糖：

3.7（2.8-4.5）mmol/L,氯：

110（120-132）mmol/L。

蛋白：

0.5（0.15-0.45）g/L。

即时血糖6.6mm/L。

墨汁抗酸染色阴性。

2.CSF寡克隆带阳性，血寡克隆带阴性，水通道蛋白-4（AQP-4）：

阴性

3.24小时鞘内蛋白IgG指数：

0.9

4.VEP，BAEP，SEP潜伏期明显延长

5.CSF墨汁抗酸（-），培养（-）

回答下列问题

1、患者行走不稳的主要原因是什么？

桥臂（小脑中脚）病灶和脊髓后索病灶

2、Lhermmite征的原因是什么？

颈段脊髓的后根和后索受到病灶刺激所致

3、患者视力下降的原因是什么？

视神经萎缩

4、应与那些疾病进行鉴别?

视神经脊髓炎、髓内占位、颅内占位、脑梗死、脊髓血管病

神经肌肉疾病

教学目标：

1.掌握重症肌无力、周期性瘫痪和急性吉兰巴雷综合征的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

掌握多发性周围神经病的病因。

2.熟悉重症肌无力病理。

Lambert-Eaton综合征的病因、临床表现及治疗。

病例

患者，女，45岁，教师。

因渐起四肢无力半年，双眼睑下垂、吞咽困难2月入院。

现病史：

患者半年前无明显诱因出现四肢乏力，蹲下站起困难，梳头困难，上下楼梯困难，上午症状略轻，下午症状明显加重，逐渐出现平地行走困难。

入院前2月出现双眼睑下垂、吞咽困难，饮水呛咳，伴有咀嚼困难，吐词欠清，抬头无力，偶有胸闷喘气费力，未进行特殊诊治。

既往史：

既往体健，未到过疫区，否认不良嗜好史（烟、酒、毒品接触史），否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，否认家族性遗传病史

体格检查：

T36.6℃，P75次/分，R16次/分，BP115/70mmHg。

发育正常，营养中等，主动体位，查体配合。

皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结均未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，腹部平软，无明显压痛和反跳痛，肝脾无明显肿大，脊柱四肢无畸形。

神经系统检查：

神志清楚，精神差，双眼睑下垂，双侧眼裂变小，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反应灵敏，双侧眼球活动正常，无眼震，双侧颞肌、咬肌力弱，转颈、耸力肩弱，悬雍垂居中，双侧软腭对称，上抬较差，咽反射存在。

四肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，双侧腱反射等称，病理征阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验正常，深浅感觉粗查正常，无肌萎缩。

双眼视盘颜色正常，边界清晰，视网膜无出血和渗出。

回答下列问题：

1患者的主要症状是什么？

2根据患者的症状和体征如何进行定位？

3患者最可能的诊断是什么？

4为了明确诊断患者应进行哪些辅助检查？

1患者的主要症状是什么？

四肢无力、双眼睑下垂、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼困难，吐词欠清，抬头无力、胸闷喘气费力。

症状具有晨轻暮重的特点。

2根据患者的症状和体征如何进行定位？

四肢无力累及四肢肌；双眼睑下垂累及提上睑肌；吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼困难，吐词欠清累及咽喉部肌肉；抬头无力累及颈肌；胸闷喘气累及呼吸肌。

3患者最可能的诊断是什么？

重症肌无力（IIb型）

4为了明确诊断患者应进行哪些辅助检查？

新斯的明试验、疲劳试验、血抗胆碱酯酶受体抗体、EMG（肌电图）+重复电刺激、甲状腺功能、胸腺CT/MRI检查

辅助检查

1.新斯的明试验阳性

2.疲劳试验阳性

3.血抗胆碱酯酶受体抗体阳性

4.EMG：

RNS（重复神经电刺激）示低频刺激波幅递减10%以上。

5.甲状腺功能正常。

回答下列问题

1、该患者应进行哪些治疗？

溴吡斯的明、丙种球蛋白、血浆置换、激素冲击、胸腺肿瘤切除

2、应与哪些疾病进行鉴别？

还应进行哪些检查？

副肿瘤综合症、CIDP（慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病）、MND（运动神经元病）、肌病。

还需行胸部CT、腹部B超、盆腔B超、女性肿瘤标记物、EMG神经传导、肌酶全套。

脑血管疾病

病例1：

患者，男性，68岁，因"左侧肢体力弱8小时"入院。

患者8小时前睡醒后准备穿衣服时自觉左侧肢体力弱，左侧肢体麻木，穿衣服笨拙，左上肢抬举发重，左手持物不稳，行走时左下肢力弱、发沉、摇晃，左足拖地。

无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无言语不利，无视物旋转，无视物双影，无耳鸣及听力减退，无饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难，无右侧肢体麻木、力弱。

自饮药酒后无好转，左侧肢体力弱逐渐加重，约4小时后无法自主行走，就诊于我院门诊，以急性脑血管病收入我科。

患者自发病以来精神好，饮食及排尿、排便正常。

既往患高血压病40余年;24年前因甲状腺瘤行甲状腺切除术。

入院查体：

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，双肺呼吸音清，无干、湿啰音。

心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下股无水肿。

意识清楚，言语流利，眼球活动不受限，未引出眼震，左鼻唇沟稍浅，伸舌稍左偏，右利手，左侧肢体上肢肌力4级，下肢3级，四肢肌张力适中。

左侧痛觉较右侧减退，左侧Babinski征阳性，左Chaddock征阳性。

NIHSS评分5分。

辅助检查：

头部CT:

右丘脑高密度影，为丘脑出血，出血量约5ml，可疑部分破入脑室。

心电图：

窦性心律，T波改变，提示存在心肌缺血。

心脏彩超：

左心室舒张功能减低，左心室射血分数67%。

胸片：

未见异常。

双下肢动静脉彩超：

双下肢动脉硬化伴斑块形成，双下肢静脉未见明显异常。

查心肌酶除CK稍高外，其余均在正常范围内。

凝血象：

纤维蛋白原4.12mg/L，凝血酶原时间10.8秒，凝血酶原活动度及国际标准化比值均正常。

生化：

总胆红素19.3μmol/L，甘油三酯3.03mmol/L，胆固醇5.97mmol/L，低密度脂蛋白3.4mmol/L，肝、肾功能正常，电解质正常。

查头颈部CTA:

无名动脉多发钙化斑块，双侧颈内动脉虹吸部多发钙化斑块，管腔未见明显狭窄，未发现动脉瘤及动静脉畸形。

讨论：

1患者发病的定位诊断是什么？

2患者定性诊断及其依据是什么？

3该疾病的发病机制是什么

4该疾病的鉴别诊断有哪些？

5该疾病的治疗

病例2：

患者，男性，63岁，因“发作性右上肢麻木、无力15天，持续性右侧肢体麻木、无力7天”入院。

患者15日前活动时出现右侧上肢无力、麻木，不能持物，持续约1分钟后自行缓解，后反复发作，每天发作4---5次，多于活动后发生，发作时感头晕，平卧休息可缓解，无意识障碍、头痛，无语言障碍，无下肢麻木、无力，无排尿排便失禁。

7天前晨起后突然出现头昏，右侧肢体麻木、乏力，站立、行走不稳，呈持续性，当地医院按脑梗死给予抗血小板、改善循环等治疗7天，症状无缓解。

既往高血压病史6年余，现服用左旋氨氯地平2.5mg,1次/日，替米沙坦20mg，1次/日，控制血压于120---130/70---80mmHg;有糖尿病病史6年余，现服用阿卡波糖50mg，3次/日，瑞格列奈1mg，3次/日治疗，血糖控制于7---8mmol/L（空腹）;有40余年吸烟史，5---10支/日。

入院查体：

体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，内科查体无阳性体征。

神经系统查体：

意识清楚，查体配合，言语流利，远近记忆力、计算力、定向力正常。

右侧鼻唇沟变浅，其余脑神经正常。

四肢肌张力正常，右侧肢体肌力5-级，左侧正常;右侧指鼻试验不准，跟膝腔试验左侧稳准，右侧不稳、不准;Romberg征睁眼不稳、闭眼不稳。

右侧肢体痛觉减退，右侧肢体腱反射较左侧略活跃，右侧Babinski征阳性。

辅助检查：

1头部MRI：

双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区多发点片状长T1、长T2信号。

DWI，左侧额、顶叶皮质，皮质下白质、侧脑室旁、基底节区、颞叶内侧皮质、颞枕交界区皮质多发点片状高信号，右侧侧脑室旁点片略高信号。

2.血清低密度脂蛋白