降低心脏手术血流动力学反应的研究.docx
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降低心脏手术血流动力学反应的研究
小剂量瑞芬太尼降低心脏手术血流动力学反应的研究
【摘要】目的研究国产瑞芬太尼用于心脏手术一个较低的有效剂量。
方法选择68例首次接受心脏择期手术患者，ASA≤Ⅲ级,根据四个不同剂量的瑞芬太尼0.1,0.2,0.3或0.4ugkg-1min-1，随机分为四组（即R1,R2,R3或R4组）。
以BIS监测指导依托咪酯的恒速输注，分别复合不同剂量的瑞芬太尼持续泵注的全凭静脉麻醉，研究心脏手术转流前各种伤害性刺激（如气管插管、切皮、锯胸骨）的血流动力学变化，并分别记录各事件点前后的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心脏指数（CI）、每搏指数（SI）、外周血管阻力指数（SVRI）、加速度指数（ACI）以及脑电双频指数（BIS）值。
MAP，HR或二者同时增加超过基础值的20%，我们视为有临床意义，表明这些患者对伤害性刺激有反应。
结果四组间及各事件点前后的CI,SI,SVRI,ACI和BIS值无统计学意义。
R3和R4组能较好地预防MAP和HR的增加（P﹤0.05）。
结论瑞芬太尼0.3或0.4ugkg-1min-1复合依托咪酯恒速输注在体外循环转流前期间可以减轻应激刺激的血流动力学反应，并可等同于来自文献的更高剂量的瑞芬太尼而不影响心脏泵的功能。
【关键词】瑞芬太尼；持续输注；小剂量；心脏手术麻醉；血流动力学反应
Low-doseremifentaniltosuppresshaemodynamicresponsestonoxiousstimuliincardiacsurgery
【Abstract】ObjectiveTostudyanoptimallowerremifentanildose,whichshouldbeaccompaniedbyfeweradverseevents,thatstilleffectivelysuppresseshaemodynamicresponsestotypicalstressfulstimuli.MethodsTotali.v.anaesthesiaconsistedofcontinuousinfusionofremifentanilandetomidate.68patients（ASA≤Ⅲ）wereallocatedtoreceiveeitheraconstantinfusionofremifentanilat0.1ugkg-1min-1orup-titrationto0.2,0.3or0.4ugkg-1min-1,respectively,5minbeforeeachstimulus.Subsequently,changesinMAP,HR,CI,SI,SVRIandACIwererecordedfor5min.Increasesexceeding20%ofbaselinewereconsideredtobeofclinicalrelevance.Patientswhoexhibitedthesealterationsweretermedresponders.BISvaluewasmonitoredanddirectedtoshowthelevelofanesthesiaduringtheperiod.ResultsThenumberofresponderswaslesswiththetwohigherremifentanildosages（P＜0.05）,noseverehaemodynamicdepressionwasobserved.BISvalues,CI,SI,SVRIandACIshowednosignificantdifferenceamongfourgroupsateachtimepoint.ConclusionRemifentanilat0.3and0.4ugkg-1min-1incombinationwithcontinuousinfusionofetomidateinthepre-bypassperiodiswelltolerated.Itappearstomitigatepotentiallyhazardoushaemodynamicresponsesfromstressfulstimuliequallywellashigherdoseswhencomparedwithdatafromtheliterature.
【Keywords】remifentanil；Low-dose；continuousinfusion;cardiovascularanaesthesia；haemodynamicresponses
许多心脏手术患者在体外循环转流前期间因不能耐受各种伤害性刺激（如气管插管、切皮、锯胸骨等）所带来的血流动力学剧烈波动而出现各种意外，尤其是与交感神经刺激密切相关的心动过速是手术期间心梗的一个危险因素，冠心病和左室肥大患者若同时伴有血压升高致室壁张力增加，又可导致心衰失代偿。
因而，对心脏手术应激所致的血流动力学抑制一直是心脏麻醉的主要焦点之一，并且其多数是通过大剂量阿片类药物予以实现。
瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动剂，其起效快、作用短的独特药理学特点，以及优良的血流动力学稳定效应，用于抑制心脏手术伤害性刺激显示出其突出优点。
[1,2]国外已广泛用于临床麻醉，目前国内临床应用也日趋广泛，但大剂量的瑞芬太尼（1～5ugkg-1min-1）用于心脏手术，常伴随有肌僵直、低血压、心动过缓和心输出量减少。
[5,6]因而，在心脏手术体外循环前期间，我们在一个小剂量范围内评估一个合适的瑞芬太尼剂量，使之与其它静脉麻醉药复合使用后既减少其不良反应的发生，又可有效抑制手术期间伤害性刺激所带来的血流动力学反应，对指导临床应用具有重要意义。
在以BIS值监测指导依托咪酯的恒速输注麻醉下，我们通过MAP和HR的增加来判定四个不同剂量瑞芬太尼抑制人为操作应激所致血流动力学变化的有效性。
本研究旨在观察国产瑞芬太尼用于心脏手术一个较低的有效剂量，避免深度麻醉引起的心血管功能抑制。
资料与方法
一般资料68例首次接受心脏择期手术患者，不论男女，年龄18～65岁，ASA≤Ⅲ级。
随机分为4组，每组17人。
排除标准：
肥胖患者（体重指数男≥27或女≥25）；有精神类药物滥用史；对阿片类物质过敏者；肾上腺皮质功能减退者；使用单胺氧化酶抑制药；支气管哮喘患者；充血性心力衰竭，射血分数＜40％。
麻醉方法患者均不予麻醉前用药即入手术室。
常规监测包括5导联心电图，有创桡动脉测压和中心静脉测压，脉搏氧饱和度，呼气末CO2监测等；特殊监测及仪器包括脑电双频指数（BIS）监测仪，多通道微量输注泵,美国Cardiodynamics公司生产的B数字化无创血流动力学监测系统,监测心脏指数（CI），每搏指数（SI）,外周血管阻力指数（SVRI），加速度指数（ACI）。
麻醉诱导以咪达唑仑0.1mgkg-1，依托咪酯0.2mgkg-1,于30秒注射完毕，如果患者意识仍未消失，可追加依托咪酯6mg。
与此同时，在开始麻醉诱导时，四组患者即分别持续泵注不同剂量国产瑞芬太尼（湖北宜昌人福药业，批号070304）0.1,0.2,0.3或0.4ugkg-1min-1，以0.8mgkg-1的罗库溴胺经口气管插管。
麻醉维持以依托咪酯15ugkg-1min-1，保持BIS值在40～50之间，以维库溴胺1ugkg-1min-1维持肌松。
通气用60%的氧并保持PETCO2在30～40mmHg之间。
气管插管后5min,瑞芬太尼泵注速率全部设置为0.1ugkg-1min-1，在切皮前5min,泵注速率再分别调回至0.1,0.2,0.3或0.4ugkg-1min-1，并观察在切皮和锯胸骨后的5min内的血流动力学变化。
血流动力学资料以体外循环（CPB）开始转流时为持续输注的终点。
记录上述各时段MAP，HR和无创CI、SI、SVRI、ACI等血流动力学指标的变化，以及心动过缓、心动过速、高血压和低血压事件的发生率。
在麻醉诱导、切皮和锯胸骨前即刻的MAP，HR及BIS值水平被定为基础值，并在随后的过程中连续地记录。
在每一次伤害性刺激后的第一个5min内，MAP，HR或二者同时增加超过基础值的20%，我们视之为有临床意义，表明这些患者对伤害性刺激有反应，称为刺激反应阳性。
麻醉过程中如出现实验用药不能控制的心动过缓、心动过速、高血压、低血压，可给予相应的处理。
心动过缓（≤40次/min）或心动过速（≥110次/min）则分别单次给予阿托品0.5mgi.v.或艾司洛尔30mgi.v.。
MAP可接受的范围设为60-100mmHg,如果MAP增加超过100mmHg或下降低于60mmHg，给予乌拉地尔12.5mgi.v.或去氧肾上腺素0.02mgi.v.。
统计分析应用SPSS13.0统计软件分析数据。
计数资料采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（
±s）表示，采用单因素方差分析和重复测量设计的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
68例患者的一般资料见表1。
四组间各时点BIS值无统计学意义。
各事件点血流动力学数据见表2和表3，R1和R2组在伤害性刺激发生后MAP及HR上升明显（P﹤0.05）。
与R1组相比，R3和R4组在刺激发生后MAP及HR波动较小（P﹤0.05），这些数据显示R3和R4组能较好地预防MAP和HR的增加。
插管前后CI,SI,SVRI和ACI的变化显著统计学差异。
各事件点的血流动力学变化有临床意义者（即MAP，HR或二者同时增加超过基础值的20%）见表4，MAP和HR的增高在两个更低剂量组（R1,R2）发生更频繁，然而，这仅是在“插管后”和“切皮后”的时间点上达到了统计学意义（P﹤0.01）。
表1. 各组患者一般资料（
±s）
组别
R1
R2
R3
R4
性别（男/女）
7/10
8/9
6/11
7/10
年龄（岁）
43.3±4.1
45.1±4.3
42.8±3.9
43.9±4.6
体重（kg）
55.6±5.8
57.6±6.7
55.4±5.9
56.9±6.1
身高（cm）
160.5±6.9
159.8±7.2
158.9±6.6
162.2±7.1
体重指数（kg/m2）
18.5±1.7
19.1±2.0
18.3±1.8
18.1±1.9
ASA分级（Ⅱ/Ⅲ）
1/16
2/15
2/15
1/16
房、室缺修补/瓣膜置换术
4/13
3/14
4/13
5/12
使用去氧肾上腺素病例数
1/17
5/17*
8/17*
8/17*
注：
与R1组比较，*P﹤0.05
表2.各组各事件点前后MAP和HR的变化（
±s）
R1
R2
R3
R4
MAP
HR
MAP
HR
MAP
HR
MAP
HR
插管前
73±7
58±5
70±6
58±5
69±6
54±4
69±6
52±4
插管后
89±9#
75±7#
86±8#
76±6#
70±6*
61±5*
69±7*
60±5*
切皮前
79±7
62±5
70±6
61±5
68±5
59±6
68±6
59±6
切皮后
99±9#
81±7#
85±7#
78±8#
75±7*
61±5*
73±7*
59±6*
锯胸骨前
97±8
68±6
88±7
71±6
77±7
60±6
72±8
60±5
锯胸骨后
112±9#
82±8#
95±9#
79±6
81±8*
63±5*
77±7*
61±6*
注：
事件点后与事件点前比较，#P﹤0.05；与R1组比较，*P﹤0.05
表3.各组气管插管前后的无创血流动力学资料（
±s）
指标
组别
插管前
插管后
R1
2.88±0.28
3.02±0.31
CI
R2
2.91±0.27
3.03±0.29
（L·min-1·m-2）
R3
2.79±0.28
2.90±0.32
R4
2.77±0.29
2.87±0.27
R1
36.53±3.61
38.76±3.81
SI
R2
35.04±3.59
38.02±3.67
（L·m-2）
R3
34.53±3.51
36.12±3.78
R4
34.21±3.29
36.55±3.57
R1
1721.77±220.56
2030.65±250.87
SVRI
R2
1701.96±210.55
2010.57±229.89
（Dyn·s-1·m-2）
R3
1698.09±192.38
1891.45±210.55
R4
1679.56±201.39
1877.62±212.01
R1
87.01±11.21
89.98±10.95
ACI
R2
86.56±10.28
91.56±12.43
（/100S2）
R3
85.01±12.92
95.27±12.97
R4
85.82±13.28
96.01±11.96
表4.对伤害性刺激引起BP和/或HR升高呈阳性的患者例数
R1
R2
R3
R4
插管后
MAP阳性例数（P﹤0.01）
12
8
3
1
HR阳性例数（P﹤0.01）
12
7
2
0
切皮后
MAP阳性例数（P﹤0.01）
15
12
2
1
HR阳性例数（P﹤0.01）
13
10
1
1
锯胸骨后
MAP阳性例数
5
4
2
1
HR阳性例数
3
2
1
1
讨论
心脏手术中麻醉深度是影响血流动力学的重要因素，而麻醉的深与浅是相对手术刺激强度而言，并不是定值。
这就要求麻醉深度（镇静和镇痛）能及时适应手术过程中刺激强度的变化，从而既避免浅麻醉引起应激反应过强，又避免深麻醉引起心血管功能抑制。
Wilhelm等[9]认为依托咪酯与异丙酚在起效和作用上相似，但依托咪酯心血管稳定性更好。
Tirel等[14]发现瑞芬太尼可直接抑制心脏传导功能，引起PR间期的延长而使HR减慢。
本研究显示将瑞芬太尼的输注速度短暂地由0.1ugkg-1min-1调升至0.3或0.4ugkg-1min-1可有效地提供一种抗伤害的效应，相对于较低剂量的两组（R1，R2），它们复合依托咪酯恒速输注较好地抑制了心脏手术特有的伤害性刺激的血流动力学反应。
我们有意识地关注体外循环前血流动力学的改变，是因为在此期间发生心脏病死亡的风险要远比在心脏病理性手术矫正术后的风险更大。
此外，在CPB中和CPB后的血流动力学反应通常受到儿茶酚胺类药物和容量状态的影响，可能并不能真实反映应激反应。
BioZ（CardioDynamics公司生产）是一种应用阻抗心动图法来监测血液动力学参数的仪器。
它应用胸电生物阻抗测量理论来直接测量和计算一系列的血流动力学参数。
[10]因此，我们仅用于麻醉诱导和气管插管的监测以保证其测量数据的准确性。
BIS值监测用于指导依托咪酯的恒速输注，使各组保持足够的及同等水平的麻醉镇静深度,它只是显示了麻醉的镇静程度，不能代表和解释我们在各组所观察到的血流动力学反应。
HR,心肌室壁张力和心肌收缩力是心肌氧需要的关键决定因素。
儿茶酚胺介导的应激反应导致了交感神经通过MAP和HR反射性地激活，使心肌的氧耗增加。
麻醉及阿片类药物在MAP和HR的变化中频繁地给予。
而本研究中，依托咪酯持续输注保持BIS值在指定的40-50范围内，以保证在体外转流前期间有足够的麻醉镇静深度，在此情况下，“血流动力学反应”可被确定为MAP和/或HR增加大于基础值的20%,它清晰地指出了麻醉镇痛剂量的不足。
在我们研究的比较中，R1，R2两组对伤害性刺激产生更频繁地反应（10-90％）,而R3，R4两组则仅为0-18%（见表4）。
这种减弱作用是呈剂量依赖性的，这与心脏手术患者中使用大剂量瑞芬太尼的报道是可比的。
[5,6]而在R3，R4瑞芬太尼组中，尽管有轻度的低血压，但不影响心脏泵的功能。
综上所述，在心脏手术体外循环前期间，小剂量瑞芬太尼复合依托咪酯的恒速输注是可以耐受手术的，可以减轻应激刺激的潜在的危险的血流动力学反应，并可等同于来自文献的更高剂量的瑞芬太尼而不影响心脏泵的功能。
对于老年、危重以及肥胖患者的心脏手术，其瑞芬太尼的剂量仍有待于进一步的探讨。
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