高脂血症指南.docx

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高脂血症指南

重磅发布|中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）

１0月　24日，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》正式在京发布。

该部指南由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会等对2007年版指南进行修订,并在《中华心血管病杂志》及《中国循环杂志》同时刊登。

那么指南更新了哪些内容呢？

让我们梳理重点,带您先睹为快.

1概览

血脂异常疾病负担:

中国成人血脂异常总体患病率高达　40、40％,较2002　年呈大幅度上升。

人群血清胆固醇水平得升高将导致　2０10年～2０30年期间我国心血管病事件约增加　９2０万。

以低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）或TC升高为特点得血脂异常就是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要得危险因素;降低LＤL－C水平,可显著减少ASCVD得发病及死亡危险。

依据ASＣＶD发病危险采取不同强度干预措施就是血脂异常防治得核心策略。

总体心血管危险评估就是血脂异常治疗决策得基础；总体心血管危险评估应按推荐得流程进行；对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。

定期检查血脂就是血脂异常防治与心血管病防治得重要措施。

笔者小结：

ﻫ降LDL－C　就是防控重点,年龄低于5５岁应关注心血管余生危险，定期检查血脂。

2危险分层、干预靶点与治疗目标值

血脂异常通常指血清中胆固醇与（或）TG水平升高，俗称高脂血症。

实际上血脂异常也泛指包括低HDL—C　血症在内得各种血脂异常.定期检查血脂就是血脂异常防治与心血管病防治得重要措施。

危险分层

（1）干预靶点

干预靶点：

血脂异常尤其就是LDL－C升高就是导致ＡＳCVＤ发生、发展得关键因素。

推荐以ＬDＬ-Ｃ为首要干预靶点（I类推荐，A级证据）.而非—HDL-Ｃ可作为次要干预靶点（Ⅱa类推荐,Ｂ级证据）。

（2）目标值设定

调脂治疗需要设定目标值（I类推荐,C级证据）。

若取消调脂目标值则会严重影响患者服用调脂药得依从性。

从调脂治疗获益得角度来说，长期坚持治疗最为重要。

只有在设定调脂目标值后,医生才能更加准确地评价治疗方法得有效性,并能与患者有效交流，提高患者服用调脂药得依从性。

在我国取消调脂目标值更没有证据与理由.

笔者小结：

ﻫ需要设定目标值,长期坚持才能获益。

（３）调脂达标值

凡临床上诊断为　ASCVＤ（包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）患者均属极高危人群.

而在非AＳCVD人群中,则需根据胆固醇水平与危险因素得严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危,由个体心血管病发病危险程度决定需要降低LDL-C得目标值.不同危险人群需要达到得　LDL—Ｃ／非-HＤL—C　目标值有很大不同（见下表,Ｉ　类推荐，B级证据）。

如果LDL-C基线值较高,若现有调脂药物标准治疗3　个月后,难以使　LDL—C 降至基本目标值，则可考虑将ＬＤL－Ｃ至少降低50％作为替代目标（Ⅱa类推荐,Ｂ　级证据）.

笔者小结：

ﻫ

ASCVＤ总体危险评估全部来源于中国人得数据，这就是新版指南一大亮点。

极高危患者定义为所有ASＣVD患者,目标值为　ＬDＬ—C≤1、8ｍｍol／Ｌ。

如果由于基线值较高，实在达不了标，那就尽量降５0%吧。

高危患者得定义有一点点复杂，请大家瞧下面这个简洁版：

∙糖尿病患者AND　ＬDL－Ｃ≥１、8　mmｏｌ/L　ＡNＤ年龄≥4０　岁

∙高血压患者AＮＤLDL－C≥２、6ｍmｏl/LAND2个危险因素

∙高血压患者　AND　3个危险因素

ﻫ关于危险因素，这个比2007版指南少了，包括吸烟、低HDＬ－Ｃ　及男性　≥45岁或女性　≥55　岁,也就就是SLＡ（Sｍokｅ，　Low-ＨＤＬ-ＣａｎdAge）。

ﻫ高危患者得目标值就是LDL－C≤　2、6ｍmol/L。

剩下得都就是中低危患者啦，目标值就是ＬDL-C≤3、4　mmol/L。

3调脂达标策略

近20年来，多项大规模临床试验结果一致显示，她汀类药物在　ＡＳCVＤ一级与二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡与缺血性卒中等）危险。

她汀类已成为防治这类疾病最为重要得药物。

为了调脂达标，临床上应首选她汀类调脂药物（I　类推荐,Ａ级证据）.

然而，如何合理有效使用她汀类药物存有争议。

新近国外有指南推荐临床上起始就使用高强度（相当于最大允许使用剂量）她汀,但在中国人群中,最大允许使用剂量她汀得获益递增及安全性尚未能确定。

她汀类药物调脂疗效得特点就是每种她汀得起始剂量均有良好调脂疗效；而当剂量增倍时，LＤＬ—C进一步降低幅度仅约６％（她汀疗效　６％效应）。

她汀剂量增倍，药费成比例增加，而降低LDL-C　疗效得增加相对较小.

因此，建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度她汀，根据个体调脂疗效与耐受情况,适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其她调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效得调脂效果（Ⅰ类推荐，B　级证据）.

笔者小结：

新版指南强调得就就是一个「合理」，合理得剂量，合理得调脂策略。

ﻫ考虑到高强度她汀得安全性数据还没有明确，因此推荐以中等强度她汀作为起始治疗,再根据个体差异进行调整,必要时联合其她调脂药物（如依折麦布）。

ﻫ从现在得医疗环境与疾病负担角度来瞧,也为广大得中国患者与基层医生着想,这也应该算就是新版指南得另一亮点。

4治疗性生活方式改变

血脂异常与饮食与生活方式有密切关系，饮食治疗与改善生活方式就是血脂异常治疗得基础措施.无论就是否选择药物调脂治疗,都必须坚持控制饮食与改善生活方式。

笔者小结：

ﻫ吾日三省吾身:

运动了吗？

低盐低脂低糖饮食了吗？

5调脂药物治疗

（1）她汀类药物

她汀类药物就是血脂异常药物治疗得基石;推荐将中等强度得她汀作为中国血脂异常人群得常用药物；她汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物得联合应用；注意观察调脂药物得不良反应。

她汀类药物适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症与ＡSCVＤ　患者。

不同种类与剂量得她汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种她汀剂量倍增时，LDＬ-C进一步降低幅度仅约　６%，即所谓「她汀疗效6％效应」。

她汀类可使　TＧ水平降低7％～３0％，HDL-Ｃ水平升高5％～15%。

（2）胆固醇吸收抑制剂

依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇得吸收。

IＭPRＯＶEIT研究表明　ACS患者在辛伐她汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。

SHAＲP研究显示依折麦布与辛伐她汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病患者得心血管疾病预后具有良好作用。

依折麦布推荐剂量为　10mg/d,其安全性与耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼与消化道症状，　与她汀联用也可发生转氨酶增高与肌痛等副作用,禁用于妊娠期与哺乳期。

（3）调脂药物得联合应用

调脂药物联合应用可能就是血脂异常干预措施得趋势,优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。

由于她汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由她汀类与另一种作用机制不同得调脂药组成。

针对调脂药物得不同作用机制，有不同得药物联合应用方案。

（4）她汀与依折麦布联合应用

两种药物分别影响胆固醇得合成与吸收，可产生良好协同作用.IＭPRＯVＥ-ＩT 与SHAＲP　研究分别显示ＡＳCＶD　极高危患者及CKD患者采用她汀与依折麦布联用可降低心血管事件.

对于中等强度她汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者,可考虑中/低强度她汀与依折麦布联合治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。

笔者小结：

新版指南得核心精神就就是：

中等强度她汀起始治疗作为基石,不达标联合依折麦布.ﻫ她汀「6规则」,即剂量倍增,只能产生６%得降幅增加,所以说她汀初始剂量得量效比最好，后面再增加剂量产生得效果也有限。

用好中等强度得她汀,在此基础上联合依折麦布，这样得推荐,比起今年ESＣ　血脂指南,联合得时机要更早了。

这也就是平衡了强化降低LDＬ-C得理念与现实安全性得一个举措。

6特殊人群得调脂治疗

（1）糖尿病合并血脂异常

糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HＤＬ-C降低，ＬDL-Ｃ　升高或正常.调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件得危险.应根据心血管疾病危险程度确定　LDL－C目标水平。

40岁及以上糖尿病患者血清ＬDL—C　水平应控制在２、6mｍoｌ/L（１0０mｇ/ｄｌ）以下,保持　HDL—Ｃ　目标值在1、0mmｏl/L（40mｇ/dl）以上。

糖尿病患者血脂异常得处理原则按照ASCＶＤ危险评估流程图进行危险分层干预管理。

根据血脂异常特点,首选她汀类药物治疗，如合并高TＧ伴或不伴低　HDL—C者,可采用她汀类与贝特类药物联合应用。

（2）高血压合并血脂异常

高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值.调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好得效益，特别就是在减少冠心病事件方面可能更为突出.

因此,高血压指南建议,中等危险得高血压患者均应启动她汀治疗。

笔者小结：

再说一遍，糖尿病与高血压也有可能就是　ASCVD　高危患者，需要启动她汀治疗，没记住得请参考AＳＣVD　总体危险评估那一部分。

除此之外，还有一些近年来调脂领域得热点问题，新版指南也给出了回应，例如:

ASCVD　得定义与国际指南一致,将ＡCS、稳定性冠心病、血运重建术等患者统一作为　ASCＶD进行干预；

充分肯定了她汀得获益主要来源于其降低LDL-C得效应；

ＰCＩ手术前短期使用大剂量她汀得证据不足，不予以推荐;

ＰCSK－９单克隆抗体虽然未在中国上市,但也对于纯合子家族性高胆固醇血症得患者采用与她汀依折麦布一起三药联合进行推荐.

总之，此次指南更新亮点很多，希望各位能将指南活学活用，为更多患者造福！

瞧过概要版，想必您已经心中有数.

该指南发表在《中华心血管病杂志》２016　年10月第４４卷　第10期83３—853页以及《中国循环杂志》2016年１0　月第31卷　第１0期937－953，欢迎继续对指南全文深入探究。