中介服务机构入库资格申请表模板.docx

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中介服务机构入库资格申请表模板.docx

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中介服务机构入库资格申请表模板.docx

中介服务机构入库资格申请表模板

附

中介服务机构入库资格

申请表

企业名称：

填表日期：

年月日

填表说明

一、机构名称需填写本单位的全称。

二、本表适用于社会中介服务机构入库、变更等。

三、本表用计算机打印，纸张应为A4纸。

四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。

五、表四中的技术人员名单，按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写

六、表（四）、（五）、（六）栏目不足者可另附页。

七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资格审查时必须携带，其中业绩证明文件包括委托合同，中标通知书和委托单位评价材料。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号）

郑重声明

本企业此次填报的《中介服务机构入库申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次入库申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受市公管办及其他有关部门依法给予的处罚。

（一）中介服务机构基本信息登记表

机构名称：

（盖章）

工商登记证号

组织机构代码

法定代表人

注册资金

万元

成立时间

年月日

注册地址

邮政编号

开户银行

基本户帐号

电子信箱

联系电话

网址

传真机号

联系人姓名

手机号码

机构资质

资质等级

批准机关

经

营

范

围

技

术

人

员

构

成

机

构

简

介

和

业

绩

从

事

中

介

服

务

情

况

简

介

法定代表人（或授权代理人）签字盖章：

（公章）

年月日

注:

由授权代理人签字的需提供法定代表人授权委托书。

（二）中介服务机构法定代表人简况

姓名

性别

出生年月

照片

职务

职称

文化程度

资历

资历获取时间

何时何校何专业毕业

区号及电话

手机

传真

工

作

简

历

何年何月至何年何月

在何单位从事何工作及任何职务

×年×月至×年×月

××××××××单位工作任××××职务

身

份

证

复

印

件

本人签字：

年月日

注：

资历是指从事的工作岗位资历，如工程管理等，并附资历证明书。

（三）中介服务机构技术经济负责人简况

姓名

性别

出生年月

照片

职务

职称

文化程度

资历

资历获取时间

何时何校何专业毕业

区号及电话

手机

传真

工

作

简

历

何年何月至何年何月

在何单位从事何工作及任何职务

×年×月至×年×月

××××××××单位工作任××××职务

身

份

证

复

印

件

本人签字：

　年月日

注：

资历是指从事的工作岗位资历，如工程管理等，并附资历证明书。

（四）中介服务机构专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单

序

号

姓名

出生年月

是否离退休

学历

身份证

号码

专业

职称或执业注册资格证书号

何时毕业

于何校

×××

×年×月

是或否

××

××××××

××专业

×××

证书号：

×××

×年毕业于×××

注：

1.按照法定代表人、技术负责人、财务负责人、工程师和其他专职人员的顺序依次填写,其他专职人员按本表填表说明六的要求填写；2.附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。

（五）中介服务机构外聘专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单

序

号

姓名

出生年月

是否离退休

学历

身份证

号码

专业

职称或执业注册资格证书号

何时毕业

于何校

×××

×年×月

是或否

××

××××××

××专业

×××

证书号：

×××

×年毕业于×××

注：

（六）中介机构申请入库审查审批意见

中介服务机构入库申请

（公章）

年月日

交易中心各部审查意见

该单位申报资料已经审查核实，同意其申报为中介服务机构（级）入库资格。

领导签字：

（公章）

年月日

市公管办审查意见

该单位申报资料已经审查核实，同意其申报为中介服务机构（级）入库资格。

领导签字：

（公章）

年月日

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