关于完善公立医院补偿机制的思考 档.docx

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关于完善公立医院补偿机制的思考档

关于完善公立医院补偿机制的思考

    发布日期：

2021-06-16

　　公立医院是政府举办、非营利运作、公益性卫生事业的载体，承当着向全体居民提供“平安、有效、方便、价廉〞医疗效劳的任务，它不以营利为目的，而以追求社会效益为宗旨、以满足广阔居民健康需要为根本目标，确保医疗效劳的公平性和可及性。

公立医院补偿机制是指对公立医院医疗效劳过程中劳动消耗进行弥补、充实的方式和途径，其根本功能是保证公立医院医疗效劳活动中的物化劳动和活劳动消耗得到合理补偿，满足其简单再生产和扩大再生产的需要。

目前我国公立医院补偿机制不健全，劳动消耗不能得到合理补偿，导致其公益性淡化，成为看病难、看病贵的重要原因。

完善公立医院补偿机制应在回忆其补偿政策演变的根底上，分析补偿机制存在的问题，进而探索完善补偿机制的对策。

　　    一、公立医院补偿机制的历史沿革

　　    公立医院补偿机制受制于医疗体制和医疗卫生政策导向，为完善公立医院补偿机制、探索公立医院补偿方式和途径、促进公立医院补偿机制的科学化和标准化，有必要以史为镜，对公立医院补偿机制的历史演变进行回忆。

根据公立医院补偿机制与医疗效劳属性、制度安排、运作机制之间的千丝万缕联系，新中国成立以来，其历史演变大体经历了以下四个阶段：

　　    〔一〕传统体制时期〔1949年～1977年〕公立医院补偿机制。

建国初期，国内经济萧条、社会危机重重，民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良疾病肆虐。

从事医疗效劳的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病与疫情，无力解决当时人民群众大量的健康问题。

面对这种情况，政府提出了医疗卫生体系为工农兵效劳、预防为主、中西医相结合、卫生工作与群众运动相结合的四项指导方针，确定了接下来近30年时间内医疗卫生事业的开展框架。

　　    1950年8月，国务院召开第一次全国卫生工作会议，明确了卫生事业属于人民福利性事业的性质，政府对居民的生命健康承当责任，把医疗事业开展列入了国民经济开展方案。

根据第一次全国卫生工作会议精神，1951年，在城市建立了公费医疗和劳保医疗制度，公费医疗由政府承当经费来源，主要面向国家干部和学生提供医疗效劳，其受益群体约占当时全国总人口的2%；劳保医疗主要由国有企业提供资金，为工厂中的工人和职员承当全额医疗费用，并为职工家庭成员承当50%的医疗费用。

20世纪50年代中期，为解决农民医疗保健问题，开始在农村建立合作医疗制度。

到1976年为止，大约93%的人民公社建立了合作医疗制度。

公社福利基金和公社成员缴费是合作医疗体系的两大资金来源。

在不同的人民公社当中，集体基金的比例从30%到90%不等，平均水平大约为50%；每年公社成员从自己的收入中提取0.5%～2%缴纳给合作医疗体系。

在大多数人民公社里，如果农民患严重一些的疾病，合作医疗体系因为不具备相应的技术设备条件，而需要转到县医院进行治疗时，农民必须支付根本的挂号费和局部医疗费用。

为解决没有被公费医疗、劳保医疗、合作医疗制度覆盖的困难人群医疗费用，政府设立了病人欠费基金，较好地解决了群众看不起病的问题。

　　    按照传统经济理论，医疗效劳活动属于消费，不创造价值，公立医院被定性为不具有生产功能的事业单位，其经费由财政拨款，实行收支“两条线〞，需要增添设备等业务活动，都要请示上级机关同意并取得财政拨款后才能执行。

1960年起改为“全额管理，定项补助，预算包干〞，即公立医院全部人员的工资，包括附加工资3%在内，由政府预算开支，其他支出由其收入来解决。

为了表达医疗效劳的“人民卫生福利事业〞性质，改革开放前，我国一直对公立医院医疗效劳收费实行方案管理，政府统一定价，并为适应群众的承受能力，逐步降低了医疗效劳收费标准。

从20世纪50年代到改革开放前，全国对医疗效劳收费标准进行了三次大的降价，亏损局部由政府财政差额补偿。

在20世纪50年代初期，政府对整个药品制定指令性价格，实行统一领导、分级管理、方案分配、统一调拔、三级批发、一级零售，并对公立医院用药顺加15%差价率作价的管理制度。

1960年，政府对药品实行中央、省二级管理，中央对地区间药价矛盾进行协调，每年调整平衡。

1966年，对政府管理的药品品种实行全国统一价，取消地区差价，批零率保持在15%，一、二级和三级批发站分别按批发价倒扣10%和5%作价，运杂费由调出方负担。

　　    在传统体制下，政府根据当时社会、经济开展水平，强调医疗效劳的福利性，将公立医院效劳目标定位于提高居民健康水平，增加对其财政投入，适应了当时政治环境和低工资、低消费的分配政策，确立了公立医院医疗效劳费用主要由政府承当的筹资模式，使之拥有实现其社会目标的财务根底，对保证居民就医的根本权利、提高其健康水平发挥了较好的作用，不少国民综合健康指标到达中等收入国家的水平，成绩十分显著。

然而，由于政府对公立医院的补偿缺乏、医疗效劳收费低于本钱，使其因赔本经营而陷入难以为继的境地，造成医疗资源短缺、效劳水平得不到应有提高，出现效劳效率低、本钱意识差、就医手续繁琐等问题，难以满足居民日益增长的医疗效劳需求。

　　    〔二〕改革开放初期〔1978年～1992年〕公立医院补偿机制。

1978年，中共十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来，拉开了改革开放序幕。

农村家庭承包责任制使公社制度解体，原有农村合作医疗失去资金来源而逐渐退出历史舞台，有合作医疗的村庄比例从1976年超过90%减少到1986年的4.8%。

改革浪潮同样席卷城市，使城市公费医疗和劳保医疗制度面临医疗效劳需求不断增长与政府财政、企业财力难以应付医疗费用持续增加的矛盾。

当移居城市的人口越来越多，合资、集体和私营企业数量增加时，城市没有任何医保的人群越来越庞大。

在这种情况下，为迅速增加医疗供应，政府对公立医院补偿政策进行了调整。

　　    1979年，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上〞，接着对公立医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩〞方法。

1980年，政府开始对卫生事业单位实行预算包干方法，公立医院等差额预算管理单位按核定的收入和支出，确定补助数额，包干使用，其余大局部由其业务收入解决，结余留归单位支配，同时明确公立医院对公费医疗实行不含工资的本钱收费。

1981年，国务院批转卫生部?

关于解决医院赔本问题的报告?

提出，对公费医疗和劳保医疗实行不包括工资的本钱收费，鼓励公立医院扩大筹资途径，搞活经营，通过增加效劳工程、调整收费结构等方式筹措资金，以弥补财政资金缺乏，维持正常运作。

1985年4月，国务院批转卫生部?

关于卫生工作改革假设干政策问题的报告?

提出，为弥补政府对公立医院补偿缺乏，实行对新医疗诊治工程、新医疗设备仪器按本钱收费，对新建、改扩建病床实行分等定级收费，同时放活集体和个体医疗机构的收费，允许开设特殊效劳和挂牌门诊，并对1975年制定的医疗收费标准进行了修订。

　　    1989年1月15日，国务院批转卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局?

关于扩大医疗卫生效劳有关问题的意见?

提出，医疗卫生事业单位可以按照国家有关规定，自行管理、自主经营、自主支配财务收支，并决定本单位集体福利和奖励基金分配形式；政府对医疗卫生事业单位的经费补助，除大修理、大型设备购置和离退休人员经费外，实行定额包干；医疗卫生事业单位经费包干以后的收支结余局部，除提留一定比例〔县以上医疗卫生事业单位不低于40%〕的事业开展基金外，其余局部由单位自主分配；允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余效劳，有条件的工程也可进行有偿超额劳动；专家挂牌门诊，以及根据病人特殊医疗效劳要求开展的各种优质效劳工程，允许在收费上适当高一些，可建立特诊室，配备高水平医护人员，实行高收费〔公费、劳保医疗不予报销〕，利用新技术、新设备开展的医疗卫生效劳工程，实行按本钱〔不含工资〕收费；积极推行各种形式的承包责任制、开展有偿业余效劳。

1992年9月，国务院下发?

关于深化卫生医疗体制改革的几点意见?

后，卫生部提出医院要“以工助医、以副补主〞。

这项政策在刺激医院通过创收来弥补收入缺乏的同时，也影响了公立医院公益性的发挥，酿成看病贵问题突出、群众反映强烈的后患。

　　    这一阶段在经济体制改革大背景和“放权让利〞的思想主导下，对公立医院实施了以预算包干制为主要特征的补偿机制调整，其出发点主要是减轻财政负担、调动公立医院积极性，做法是宏观上引入市场机制、微观上简单效仿国企改革。

虽然对公立医院补偿机制、管理体制和运行机制的有益尝试取得了一定成效，但关心医疗效劳的公平和质量不够，让公立医院像企业一样自负盈亏、自我开展，使其公益性受到挑战。

　　    〔三〕改革探索时期〔1993年～2007年〕公立医院补偿机制。

从1993年开始对公立医院补偿机制进行改革探索，触及体制性、机制性、结构性等深层次问题。

1993年5月，全国医政工作会议召开，时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的群众属性和起码的社会公平。

从此，医改领域内政府主导与市场主导的争论几乎就没有停止过。

　　    1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定?

关于职工医疗制度改革的试点意见?

，启动城镇职工医疗保障制度改革，并经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点。

1995年，上海推行“总量控制、结构调整〞的医疗改革方案，对局部本钱高于价格的医疗效劳工程，尤其是医疗技术劳务性效劳工程价格进行调整，使医院在总量控制的前提下，局部工程得到了一定补偿。

1996年，国家制定出台?

药品价格管理暂行方法?

、?

国务院价格管理部门和有关部门管理价格的药品目录?

、?

放开价格的药品目录?

等文件。

1997年，又出台?

药品价格管理暂行方法的补充规定?

，形成了根本医疗保险药品目录中的甲类药品全国统一价、乙类药品国家指导价格局，各省可在±5%的幅度制定本辖区内的销售价；省级社保部门在目录药品可进行不超过±15%的品种调节。

1997年1月，中共中央、国务院出台?

关于卫生改革与开展的决定?

，提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域改革城镇职工医疗保险制度、卫生管理体制，积极开展社区卫生效劳、改革卫生机构运行机制等；强调“中央和地方政府对卫生事业投入要随着经济开展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度。

〞

　　    2000年2月，国务院公布?

关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见?

，全面启动医改，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，放开营利性医疗机构医疗效劳价格；在公立医院内部引入竞争机制，放开管制，标准运营；改革药品流通体制，实行医药分家等。

同年，财政部、国家计委、卫生部?

关于卫生事业补助政策的意见?

中，规定公立医院“根本医疗效劳原那么上通过收费补偿，由于政策原因造成的亏损和扣除药品收支结余弥补后的差额，由财政给予补助〞。

2002年10月，国务院召开全国农村卫生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布?

关于进一步加强农村卫生工作的决定?

，强调建立和完善新型农村合作医疗制度、医疗救助制度等。

2003年1月16日，国务院办公厅转发卫生部、财政部和农业部的?

关于建立新型农村合作医疗制度的意见?

，要求从当年开始新农合试点。

2006年一号文件提出社会主义新农村建设，并在“十一五〞规划中将建设社会主义新农村作为重要目标，根据“十一五〞规划，2006年“新农合〞试点覆盖面扩大到全国县〔市、区〕总数的40%。

2007年，中共十七大报告提出“人人享有根本医疗卫生效劳〞、“坚持公共医疗卫生的公益性质〞、“强化政府责任和投入〞，明确了医改的指导原那么。

对于卫生事业性质的认识那么从“社会福利事业〞转到“有公益性的社会福利事业〞。

　　    这一阶段对公立医院补偿机制探索的重心是拓展其市场补偿渠道，虽然取得一些成绩，但由于缺少系统设计和配套监控措施，逐渐造成政府财政补偿的进一步退缩，政府的责任明显向个人转移。

医疗效劳收入补偿、药品收入补偿逐步成为公立医院收入的主要来源，财政补偿在其收入中所占比例呈下降趋势。

全国统计数据显示，2007年公立医院总收入中，医疗收入补偿占49.48%，药品补偿超过41.67%，而财政补偿比例缺乏10%。

政府卫生投入的严重缺乏，使公立医院因承当根本医疗效劳和完成政府交办的其他任务时形成的政策性亏损无法得到相应弥补，导致其经营上的趋利动机更加强烈，它积极参与医疗市场竞争，追求利益最大化，公益性逐渐淡化，并由此产生诱导患者需求，造成医疗费用快速增长，使看病贵问题日益突出。

　　    〔四〕新医改时期〔2021年～2021年〕的公立医院补偿机制。

从2021年开始我国医疗体制改革进入完善体制机制、确立政府在提供公共卫生和根本医疗效劳中主导地位的新时期，公立医院补偿机制改革强调政府主导、社会参与，强化政府在提供公共卫生和根本医疗效劳方面的责任。

　　    2021年3月，医疗改革问题成为两会代表关注的热点之一。

温总理在政府工作报告中指出医疗改革的根本目标是：

坚持公共医疗卫生的公益性质，建立根本医疗卫生制度，为群众提供平安、有效、方便、价廉的根本医疗卫生效劳；通过改革让人人享有根本医疗卫生效劳，提高全民健康水平。

当年中央财政安排832亿元支持卫生事业改革和开展，重点向农村和基层倾斜。

4月和9月，温总理两次主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会，向社会征求意见。

10月，?

关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）?

面向全社会征求意见，共收到反应意见3.5万余条。

　　    2021年，中共中央、国务院?

关于深化医药卫生体制改革的意见?

和国务院?

医药卫生体制改革近期重点实施方案〔2021—2021年〕?

，阐述了政府在提供公共卫生、根本医疗效劳中的主导地位，提出了推进公立医院改革试点的目标，要求逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，有效减轻居民个人根本医疗卫生费用负担，使政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出的增长幅度、政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，规定未来3年内各级政府向医疗卫生事业新增8500亿元财政投入，其中中央政府投入3318亿元；提出“逐步将公立医院补偿由效劳收费、药品加成收入和政府补助三条渠道改为效劳收费和政府补助两条渠道。

效劳收费和政府补助由各地根据国家有关规定，考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价风格整的承受能力等因素合理确定〞的补偿机制改革方案；对非营利性医疗机构提供的根本医疗效劳，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价，中央政府负责制定医疗效劳价格政策及工程、定价原那么及方法，省或市级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障部门核定根本医疗效劳指导价格，根本医疗效劳价格按照扣除财政补助的效劳本钱制定，表达医疗效劳合理本钱和技术劳务价值；改革药品价格形成机制，合理调整政府定价范围，改良定价方法，提高透明度，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家根本药物的生产和使用，严格控制药品流通环节差价率，对医院销售药品开展差异加价、收取药事效劳费等试点，引导医院合理用药。

　　    2021年2月2日，国务院常务会议原那么通过?

关于公立医院改革试点的指导意见?

后，卫生部、中央编办、国家开展改革委、财政部、人力资源和社会保障部正式发文实施，公立医院补偿机制改革的主要内容是探索实现医药分开的具体途径，改变其过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策，合理调整医疗效劳价格，完善根本医疗保障支付方式，落实财政补助政策和中医药扶持政策。

文件要求各省、自治区、直辖市分别选择1个～2个城市〔城区〕作为公立医院改革试点城市。

国家在各地试点城市范围内，选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。

然而，由于对补偿机制没有明确说法，公立医院都持观望态度。

　　    二、公立医院补偿机制存在的问题

　　    建国以来，对公立医院补偿机制进行多种尝试，形成了目前公立医院医疗效劳消耗主要由政府财政投入、医疗效劳收入和药品加成收入进行补偿的格局。

政府财政投入是公立医院从主管部门取得的财政性事业经费；医疗效劳收入是医院在开展医疗效劳活动中对效劳对象收取费用取得的收入；药品加成收入是医院通过加价销售药品获得的收入。

由于公立医院补偿机制改革缺乏整体性、系统性，一些深层次的问题并未得到解决，政府财政投入远远不能补偿公立医院因承当根本医疗效劳和完成政府交办的其他任务而造成的政策性亏损、医疗效劳价格不合理以及以药养医，导致看病贵、看病难的局面，使公立医院补偿机制弊端愈来愈显现出来，主要表现为：

　　    〔一〕政府财政补偿明显缺乏。

政府财政投入是公立医院劳动消耗补偿的重要渠道，对其生存和开展起到至关重要作用。

在医疗体制改革过程中，政府把放权让利、分散决策和市场化为导向的经济体制改革思路移植到公立医院补偿机制改革上，将其推向市场，对它的财政支持逐步减弱。

　　表1          政府卫生支出增长及财政投入占公立医院收入比例情况

　　年份

　　政府卫生支出〔亿元〕

　　政府卫生支出占医疗费用比例〔%〕

　　政府卫生支出占财政支出比例〔%〕

　　政府财政投入

　　平均每所综合性公立医院财政补助〔万元〕

　　占综合性公立医院收入的比例〔%〕

　　1978

　　1980

　　1985

　　1990

　　1995

　　2000

　　2002

　　2003

　　2004

　　2005

　　2006

　　2007

　　2021

　　2021

　　资料来源：

根据?

中国统计年鉴?

、?

中国卫生统计年鉴?

数据计算整理（下同）。

　　    从政府卫生支出占卫生总费用的比例来看，2021年全国政府卫生支出〔即各级政府用于医疗事业的财政预算拨款〕为4685.60亿元，比1978年的35.44亿元增长13121.2%，但政府卫生支出占卫生总费用的比重由1978年的32.17%下降到2021年的27.23%。

在2000年～2021年卫生总费用的构成比例中，政府财政支出比重分别为15.50%、15.93%、15.69%、16.96%、17.04%、17.93%、18.07%、22.31%、24.73%、27.23%。

根据国际经验，要确保卫生系统效劳的公益性和公平性，政府对卫生系统的投入不能低于卫生总费用的50%。

与我国经济开展水平相近的泰国，政府卫生支出占其总费用的56.3%，即使在公平性较差的美国，政府卫生支出占其总费用的比重也达45.5%。

与之相比，我国政府卫生支出占卫生总费用的比重明显偏低，由此导致居民个人卫生支出〔指城乡居民用其可支配经济收入支付的各项医疗费用〕占总费用的比重增加，2021年全国居民个人医疗费用支出为5948.39亿元，比1978年的22.52亿元增长26413.8%，居民个人医疗费用支出占医疗费用的比重由1978年的20.43%上升到2021年的38.19%。

政府卫生支出在卫生总费用构成中所占比重下降，反映了政府在卫生领域作用的弱化，使公立医院不得不主要依靠医疗收费和药品加成收入维持正常运行，从机制上强化了其市场化的导向，导致医生诱导患者需求，不合理检查、不合理用药、分解收费、多收费等现象普遍存在，加重了居民的医疗费用负担。

　　    从政府卫生支出占财政支出的比重来看，2000年～2021年政府卫生支出占财政支出的比重分别为4.47%、4.23%、4.12%、4.53%、4.54%、4.58%、4.40%、5.19%、5.74%、6.14%。

不仅低于兴旺国家12%的比重，也低于大多数开展中国家。

政府卫生支出增长低于财政支出增长，与社会开展的要求不相适应，由此带来公立医院开展方向和功能的改变，失去完成公益职责的经济根底，其公益性很难保证，无论是城市还是农村，每年都有相当一局部家庭因病致贫、因病返贫，相当多的患者无法得到根本医疗效劳；在政府投入补偿缺乏的情况下，公立医院出于对自身经济效益的追求，其行为与公益目标发生矛盾，越来越远离提供根本医疗效劳的主旨，越来越远离公益方向。

　　    从政府财政投入占公立医院收入的比重来看，尽管财政对公立医院的投入逐年增加，但它占公立医院收入的比重在低水平俳徊甚至下降。

2002年～2021年政府财政平均对每所综合性公立医院的投入分别为273.0万元、297.5万元、318.2万元、333.3万元、393.6万元、523.4万元、646.9万元、850.2万元，占其收入的比重分别为7.35%、7.49%、6.22%、5.98%、6.43%、6.97%、6.97%、7.40%。

政府财政对综合性公立医院的投入占其收入的比例缺乏10%，连公立医院医务人员的根本工资都不能保证，说明政府对公立医院的财政投入处于较低水平，其医疗效劳劳动消耗的90%以上需要靠药品收入和医务收入来补偿。

于是，公立医院出现“以药养医〞，开“大处方〞、重复检查等扭曲行为，浪费有限的医疗资源，成为看病贵的根源所在。

　　    〔二〕效劳收费补偿尚不合理。

医疗效劳收费〔医疗收入〕应是补偿公立医院医疗效劳劳动消耗补偿的主渠道，只有以公立医院为提供医疗效劳而发生的合理本钱为根底，理顺医疗效劳收费标准，使其真实反映医疗效劳活动的价值，才能使公立医院医疗效劳劳动消耗得到合理补偿。

在医疗体制改革过程中，对公立医院医疗效劳收费标准的调整，在一定程度上缓解了其经济困难，但制定医疗效劳收费标准并未充分考虑医务人员劳动价值和医用原材料本钱，如表达技术价值的挂号费、住院费、手术费等收费标准并不能反映医生劳动价值；有的收费标准是依据没有充分反映卫生材料消耗的不完全本钱制定的。

价格确定后多年不变，公立医院难以根据实际情况的变化，及时对医疗效劳收费标准作出必要的调整。

由此，医疗效劳收费低于本钱还没有彻底改变，收费标准始终处于低水平，未能反映医疗效劳价值。

统计显示，技术性护理及一般诊疗工程本钱回收率平均仅为38%，挂号费与一级护理的本钱回收率仅分别为13%和15%。

医疗效劳收费低于其本钱，医务人员劳动得不到合理补偿，使医疗效劳收费这一补偿渠道非但没有起到补偿作用，反而造成根本医疗效劳收费收不抵支，加大公立医院的亏损。

　　表2           全国公立医院医疗收入及医药费用变化情况

　　年份

　　平均每所综合性公立医院医疗收入

　　门诊病人人均医药费〔元〕

　　住院病人人均医药费〔元〕

　　金额〔万元〕

　　占总收入比例〔%〕

　　合计

　　其中检查治疗费

　　合计

　　其中检查治疗费

　　2002

　　2003

　　2004

　　2005

　　2006

　　2007

　　2021

　　2021

　　    根据?

中国卫生统计年鉴?

数据，2002年～2021年，全国平均每所综合性公立医院医疗收入分别为1684.1万元、1827.7万元、2296.0万元、2685.7万元、3045.8万元、3713.9万元、4545.4万元、5590.3万元，同期医疗支出分别为1946.1万元、2129.3万元、2598.6万元、3020.0万元、3456.4万元、4191.5万元、5055.3万元、6095.6万元，医疗亏损率分别为15.56%、16.50%、13.18%、12.45%、13