三级医院医疗质量管理与控制指标.docx
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三级医院医疗质量管理与控制指标
三级医院医疗质量管理与控制指标
亡率新生儿患者出院人次
（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：
出生体重7511000克的出生体重7511000克的新生儿患者住院死亡人数100%克的同期出生体重7511000新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：
出生体重10011800克的出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡人数100%同期出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：
出生体重1801克的新生儿出生体重1801克的患者住院死亡人数100%同期出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式：
3
发生医院感染的新生儿新生儿医院感染患者患者住院死亡人数100%同期发生医院感染的住院死亡率新生儿患者出院人次（三）手术患者住院死亡率（MortalityofSurgicalPatients）。
1.手术患者总住院死亡率表达方式：
手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率100%同期手术患者出院人次2.手术患者围手术期住院死亡率
（1）手术患者围手术期住院死亡率表达方式：
手术患者围手术期手术患者围手术期住院死亡人数100%同期手术患者出院人次住院死亡率
（2）择期手术患者围手术期住院死亡率表达方式：
择期手术患者围手择期手术患者围手术期住院死亡人数100%同期择期手术患者出院人次术期住院死亡率（3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率表达方式：
指定ASA分级手术患者ASA分级围手术围手术期住院死亡人数100%同期进行指定期住院死亡率ASA分级的手术例数4
3.手术并发症患者住院死亡率表达方式：
发生手术并发症的手术并发症患者手术患者住院死亡人数100%同期发生手术并发症的住院死亡率手术患者出院人次4.重点手术住院死亡率
（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：
36.1）表达方式：
接受冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术死亡的住院患者人数100%同期接受冠状动脉旁路患者住院死亡率移植术后出院患者人次
（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：
36.06,36.07）表达方式：
接受经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗住院死亡的患者人数100%同期接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率治疗后出院患者人次（3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：
01.24，01.39，01.5）表达方式：
5
接受脑血肿清除术后脑血肿清除术住院死亡的患者人数100%同期接受脑血肿患者住院死亡率清除术后出院患者人次（4）剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：
接受剖宫产手术后剖宫产手术住院死亡的产妇人数100%同期接受剖宫产手术后产妇住院死亡率出院的产妇人次（5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：
81.51，81.52）表达方式：
接受髋关节置换术后髋关节置换术住院死亡的患者人数100%同期接受髋关节置换术患者住院死亡率后出院患者人次（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：
35.21-28）表达方式：
接受心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术住院死亡的患者人数100%同期接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率出院患者人次6
（四）重点病种住院死亡率（MortalityofDiseases）。
1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率（ICD10:
S06）表达方式：
创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤患者住院死亡人数100%同期创伤性颅脑损伤患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD10：
I21.0-I21.3，I21.9）表达方式：
急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人数100%同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.脑出血患者住院死亡率（ICD10：
I60、I61、I62）表达方式：
脑出血患者住院死亡人数脑出血患者住院死亡率100%同期脑出血患者出院人次4.消化道出血患者住院死亡率（ICD10:
K92.2）表达方式：
消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人数100%同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.脑梗塞患者住院死亡率（ICD10:
I63）表达方式：
7
脑梗塞患者住院死亡人数脑梗塞患者住院死亡率100%同期脑梗塞患者出院人次6.败血症患者住院死亡率（ICD10:
A40-A41）表达方式：
败血症患者住院死亡人数败血症患者住院死亡率100%同期败血症患者出院人次（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（MortalityofCancer）。
1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD10：
C64）表达方式：
肾恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肾恶性肿瘤患者人数100%同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD10：
C22）表达方式：
肝恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肝恶性肿瘤患者人数100%同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD10：
C34）表达方式：
肺恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肺恶性肿瘤患者人数100%同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率8
4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD10：
C16）表达方式：
胃恶性肿瘤手术手术后住院死亡的胃恶性肿瘤患者人数100%同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD10：
C20）表达方式：
手术后住院死亡的直肠直肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数100%同期手术后出院的患者住院死亡率直肠恶性肿瘤患者人次6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD10：
C18）表达方式：
手术后住院死亡的结肠结肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数100%同期手术后出院的结肠患者住院死亡率恶性肿瘤患者人次（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（MortalityofPatientswithReturntoOR）。
表达方式：
9
重返手术室再次手术重返手术室再次手术患者住院死亡人数100%同期发生重返手术室再次患者住院死亡率手术的出院患者人次（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（MortalityofOperationsClassifiedbyASA）。
1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：
36.1）表达方式：
指定ASA分级冠状动脉旁路ASA分级冠状动脉旁路移植术后住院死亡患者人数100%同期进行指定ASA分级移植术患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术例数2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：
36.06,36.07）表达方式：
指定ASA分级经皮冠状动脉ASA分级经皮冠状动脉介入治疗后住院死亡患者人数100%同期进行指定ASA分级介入治疗患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗例数3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：
01.24、01.39、01.5）表达方式：
10
指定ASA分级脑血肿清除术ASA分级脑血肿清除术后住院死亡患者人数100%同期进行指定ASA分级患者住院死亡率脑血肿清除术例数4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：
指定ASA分级剖宫产ASA分级剖宫产手术手术后住院死亡产妇人数100%同期进行指定ASA分级产妇住院死亡率剖宫产手术例数5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：
81.51，81.52）表达方式：
指定ASA分级髋关节置换术后ASA分级髋关节置换术住院死亡患者人数100%同期进行指定ASA分级患者住院死亡率髋关节置换术例数6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：
35.21-28）表达方式：
指定ASA分级心脏瓣膜置换术后ASA分级心脏瓣膜置换术住院死亡患者人数100%同期进行指定ASA分级患者住院死亡率心脏瓣膜置换术例数11
二、重返类指标（PatientsReturnIndicators）
（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmissionwithin31days）。
1.住院患者出院当天再住院率表达方式：
住院患者出院出院当天再住院患者人次100%同期出院患者总人次（除死亡患者外）当天再住院率2.住院患者出院2-15天内再住院率表达方式：
住院患者出院出院215天内再住院患者人次100%同期出院患者总人次215天内再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天内再住院率表达方式：
住院患者出院出院1631天再住院患者人次100%同期出院患者总人次（除死亡患者外）1631天内再住院率4.重点病种患者出院31天内再住院率
（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率（ICD10：
I20.001）表达方式：
不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院人次100%同期不稳定型心绞痛患者出院出院31天内再住院率人次（除死亡患者外）12
（2）脑出血患者出院31天内再住院率（ICD10：
I60、I61、I62）表达方式：
脑出血患者出院脑出血患者出院31天内再住院人次100%同期脑出血患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率（ICD10：
I21.0-I21.3，I21.9）表达方式：
急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天内再住院人次100%同期急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天内再住院率（ICD10:
K92.2）表达方式：
消化道出血患者出院消化道出血患者31天内再住院人次100%同期消化道出血患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）（5）脑梗塞患者出院31天内再住院率（ICD10:
I63）表达方式：
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脑梗塞患者脑梗塞患者出院31天内再住院人次100%同期脑梗塞患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）（6）肺炎患者出院31天内再住院率（ICD10:
J12-J18，不包括J17*）表达方式：
肺炎患者出院肺炎患者出院31天内再住院人次100%同期肺炎患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）5.重点手术患者出院31天内再住院率
（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：
36.1）表达方式：
冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路患者出院31天内再住院人次移植术患者出院100%同期接受冠状动脉旁路移植术后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）
（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：
36.06,36.07）表达方式：
经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入患者出院31天内再住院人次治疗患者出院100%同期接受经皮冠状动脉介入治疗后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14
（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：
68.4-68.7）表达方式：
子宫切除术患者出院子宫切除术患者31天内再住院人次100%同期接受子宫切除术后出院31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：
剖宫产手术产妇出院剖宫产手术产妇31天内再住院人次100%同期接受剖宫产手术后出院31天内再住院率出院产妇人次（除死亡患者外）（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：
35.21-28）表达方式：
心脏瓣膜置换术患者出院心脏瓣膜置换术患者31天内再住院人次100%同期接受心脏瓣膜置换术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：
01.24，01.39，01.5）表达方式：
15
脑血肿清除术患者出院脑血肿清除术患者31天内再住院人次100%同期接受脑血肿清除术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）
（二）重返手术室再次手术发生率（ReturntoOperatingRoom）。
1.手术患者重返手术室再次手术总发生率表达方式：
手术患者重返手术室重返手术室再次手术例数100%同期出院患者手术例数再次手术总发生率2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率
（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：
36.1）表达方式：
冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术例数100%同期进行冠状动脉重返手术室再次手术发生率旁路移植术例数
（2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：
36.06,36.07）表达方式：
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经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术例数100%同期进行经皮冠状动脉重返手术室再次手术发生率介入治疗例数（3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：
01.24，01.39，01.5）表达方式：
脑血肿清除术后重返脑血肿清除术患者重返手术室再次手术例数100%同期进行脑血肿清除术例数手术室再次手术发生率（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：
剖宫产手术后重返剖宫产手术产妇重返手术室再次手术例数100%同期进行剖宫产手术例数手术室再次手术发生率（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：
81.51，81.52）表达方式：
髋关节置换术后重返髋关节置换术患者重返手术室再次手术例数100%同期进行髋关节置换术例数手术室再次手术发生率（6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：
35.21-28）表达方式：
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心脏瓣膜置换术患者重返心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术例数100%同期进行心脏瓣膜置换术例数手术室再次手术发生率3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率表达方式：
择期手术患者重返手术室择期手术患者重返手术室再次手术例数100%同期择期手术患者手术例数再次手术发生率（三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率（ReturntoIntensiveCareUnit）。
表达方式：
ICU患者转出后转出ICU后重返ICU患者人次100%同期转出ICU患者人次重返ICU总发生率（除ICU中死亡情况）（四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（Same-dayCABGsurgeryrateafterPCI）。
（经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：
36.06，36.07）（冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：
36.1）表达方式：
进行PCI后同一天进行PCI后同一天进行CABG手术的例数100%同期进行PCI总例数CABG手术率18
三、医院感染类指标（HospitalInfectionIndicators）
（一）医院感染总发生率（TotalIncidenceofHospitalInfection）。
表达方式：
出院患者医院感染发生例数医院感染总发生率100%同期出院患者人次
（二）与手术相关医院感染发生率（OperationAssociatedInfectionIncidence）。
（ICD10：
T81.4，O86.0）表达方式：
手术相关医院感染例数手术相关医院感染发生率100%同期手术患者出院人次（三）手术患者肺部感染发生率（PulmonaryInfectioninSurgicalPatients）。
（ICD10：
J98.402）表达方式：
手术患者肺部手术患者肺部感染发生例数100%同期手术患者出院人次感染发生率（四）新生儿患者医院感染发生率（HospitalInfectionIncidenceofNeonates）。
表达方式：
新生儿患者新生儿患者医院感染发生例数100%同期新生儿患者出院人次医院感染发生率19
（五）手术部位感染总发生率（SurgicalSiteInfection）。
表达方式：
手术部位感染手术患者手术部位感染发生例数100%同期出院患者手术例数总发生率（六）择期手术患者医院感染发生率（HospitalInfection-ElectiveSurgicalPatients）。
1.择期手术患者医院感染发生率表达方式：
择期手术患者择期手术患者医院感染发生例数100%同期择期手术患者出院人次医院感染发生率2.择期手术患者肺部感染发生率（ICD10：
J98.402）表达方式：
择期手术患者择期手术患者肺部感染发生例数100%同期择期手术患者出院人次肺部感染发生率（七）手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率（SurgicalSiteInfectionClassifiedbyNNISRiskIndex）。
表达方式：
NNIS分级手术指定NNIS分级手术部位感染发生例数100%同期进行指定NNIS分级手术例数部位感染率（八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）。
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表达方式：
ICU中与中心静脉置管相关ICU中与中心静脉置管血液感染例数‰1000同期ICU中使用中心相关血液感染发生率静脉导管病人日数（九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associatedPneumoniainICU）。
表达方式：
ICU中与呼吸机相关ICU中与呼吸机相关肺部感染例数‰1000同期ICU中使用呼吸机肺部感染发生率病人日数（十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）。
表达方式：
ICU中与留置导尿管ICU中与留置导尿管相关相关泌尿系统感染例数‰1000同期ICU中使用留置泌尿系统感染发生率导尿管病人日数（十一）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associatedBloodstreamInfections）。
表达方式：
与血液透析相关与血液透析相关血液感染例数‰1000同期进行血液透析例数血液感染发生率21
四、手术并发症类指标（OperationComplicationIndicators）
（一）手术患者并发症发生率（PostoperativeComplications）。
（ICD10：
T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表达方式：
手术患者并发症发生例数手术患者并发症发生率100%同期手术患者出院人次
（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（PostoperativePulmonaryEmbolism）。
（ICD10：
I26.9）表达方式：
手术患者手术后手术患者手术后肺栓塞发生例数100%同期手术患者出院人次肺栓塞发生率（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（PostoperativeDeepVeinThrombosis）。
（ICD10：
I80.205，I80.206，I82.807）表达方式：
手术患者手术后手术患者手术后深静脉血栓发生例数100%同期手术患者出院人次深静脉血栓发生率（四）手术患者手术后败血症发生率（PostoperativeSepsis）。
（ICD10：
A40-A41）表达方式：
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手术患者手术后手术患者手术后败血症发生例数100%同期手术患者出院人次败血症发生率（五）手术患者手术后出血或血肿发生率（PostoperativeHemorrhageorHematoma）。
（ICD10:
T81.0，O90.2）表达方式：
手术患者手术后手术患者手术后出血或血肿发生例数100%同期手术患者出院人次出血或血肿发生率（六）手术患者手术伤口裂开发生率（PostoperativeWoundDehiscence）。
（ICD10:
T81.3，O90.0，O90.1）表达方式：
手术患者手术手术患者手术伤口裂开发生例数100%同期手术患者出院人次伤口裂开发生率（七）手术患者手术后猝死发生率（PostoperativeSuddenDeath）。
（ICD10:
R96）表达方式：
手术患者手术后手术患者手术后猝死发生例数100%同期手术患者出院人次猝死发生率（八）手术死亡患者手术并发症发生率（ComplicationsinDeathSurgicalPatients）。
（ICD10：
T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23
表达方式：
手术死亡患者手术死亡患者手术手术并发症发生例数100%同期手术死亡患者人数并发症发生率（九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（PostoperativeRespiratoryFailure）。
（ICD10:
J96）表达方式：
手术患者手术后手术患者手术后呼吸衰竭发生例数100%同期手术患者出院人次呼吸衰竭发生率（十）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（PostoperativePhysiologic/MetabolicDerangement）。
（ICD10:
E89）表达方式：
手术患者手术后手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数100%同期手术患者出院人次生理/代谢紊乱发生率（十一）手术患者麻醉并发症发生率（ComplicationofAnesthesia）。
（ICD10:
T88.2，T88.3，T88.5，O74）表达方式：
手术患者麻醉手术患者麻醉并发症发生例数100%同期手术患者出院人次并发症发生率24
五、患者安全类指标（PatientSafetyIndicators）
（一）住院患者压疮发生率（PressureUlcer）。
（ICD10：
L8901）表达方式：
发生压疮的出院患者人次住院患者压疮发生率100%同期出院患者人次
（二）新生儿产伤发生率（BirthTraumaInjurytoNeonates）。
（ICD10：
P10-P15）表达方式：
发生产伤的新生儿出院患者人次新
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