第四章 温病的辨证理论.docx

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第四章温病的辨证理论

第四章温病的辨证理论

目的要求

1．掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理特点和主要证候。

2．熟悉卫气营血辨证和三焦辨证的临床意义和临床运用规律。

3．了解温病辨证的内容。

基本内容

1．阐述卫气营血辨证与三焦辨证理论的形成。

分析它与《内经》所述的“营卫气血”和“三焦”概念既有联系又有区别。

2．讲解卫气营血、三焦的证候表现、病机、传变、治疗大法。

3．明确温病卫气营血和三焦辨证的临床指导意义。

4.注意分析卫气营血辨证与三焦辨证之间的关系及临床运用。

教学方法

以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。

一、卫气营血辨证

卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士所创立的。

叶氏在《内经》及历代医家有关营卫气血论述的基础上，根据自己临床经验，把卫气营血的理论引申发挥，从而形成了卫气营血辨证理论。

（－）卫气营血的证候与病理

1．卫分证是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种证候类型。

（1）主要症状：

发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。

（2）病理特点：

邪郁卫表，邪正相争。

（3）辨证要点：

发热，微恶风寒，口微渴。

（4）传变及转归：

温邪犯卫，病变层次最浅，病情较轻，持续时间较短。

若正气未衰，加上及时确当的治疗，温邪可从外解；若感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可入气；或因患者心阴、

心气素虚，温邪可传营（血）分，出现重险证候。

2．气分证凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，皆属气分范围。

涉及的病变部位主要有：

肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等，是病邪入里，影响人体气的生理功能所产生的一类病变。

（1）主要症状：

气分证临床类型较多，以热盛阳明为多见，主要症状是：

壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌质红苔黄，脉洪大等。

（2）病理特点：

正邪剧争，热炽津伤。

气分证的病机变化和临床表现基本相似，惟气分湿热（包括暑湿）证，病变复杂，临床症状特殊。

湿热病邪（或暑湿病邪）流连气分，涉及的主要病变部位有脾胃、膜原、胆腑、肠道等，证候类型不同，临床表现各有区别（详见三焦辨证）。

其共有的症状是：

发热，脘腹痞满，苔腻。

发热的类型随湿热偏盛程度而异，湿偏盛者，热为湿遏而身热不扬；热偏盛者，因湿热交蒸，身热较盛而不为汗衰。

脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现。

苔腻为湿热征象，初入气分，湿邪偏盛者为白腻苔，湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为黄腻苔或黄浊苔。

可见，身热、脘腹痞满、苔腻是辨别气分是否有湿热内阻的基本症状。

（3）辨证要点：

发热，不恶寒，口渴，苔黄。

（4）传变及转归：

气分证的形成，一是温邪自卫分传入；二是温邪径犯气分；三是气分伏热外发；四是营分邪热转出气分等。

邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，邪正相持之时，若正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病愈。

相反，若正不敌邪，或有失治、误治，温邪可自气分而陷入营血分，病变趋于严重，而进入危重时期。

3．营分证温邪入营，是以实质损害为主要病机变化，以热邪深入，劫灼营阴，扰及心神，窜扰血络为主要特点的一种证候类型。

（1）主要症状：

身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。

（2）病理特点：

热邪深入，劫灼营阴，扰及心神，窜扰血络。

温邪传入营（血）分，病机变化、证候类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，可见湿热燥化未净，而余湿留于气分之象，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等营分热炽的症状，又有苔腻等气分湿热征象。

（3）辨证要点：

身热夜甚，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛。

确定温邪进入营分的依据，一是发热，二是神志异常，三是舌质红绛。

（4）传变及转归：

营分证的形成，一是气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火传入营分；二是肺卫之邪乘虚径陷营分；三是伏邪自营分化热而出。

营分病变介于气分与血分之间，温邪直入营分，既可转出气分，又可深逼血分。

4．血分证温邪深入血分，病变已属极期或后期，病情危重。

是指热邪深入，引起动血耗血，瘀热内阻为主要特点的一种证候类型。

（1）主要症状：

身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。

与营分证的鉴别：

①有急性多部位、多窍道出血，斑疹显露。

②舌质由红绛转为深绛，神志异常加深加重。

（2）病理特点：

耗血动血，瘀热内阻。

（3）辨证要点：

急性多部位、多窍道出血、斑疹密布及舌质深绛。

（4）传变与转归：

血分证的形成，一是营分邪热未及时透转气分，营热羁留，进而传入血分；二是卫分或气分邪热未解，而越期传入血分；三是血分伏热自发。

血分病变病情危重凶险，积极而恰当的救治，可使血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情缓解。

热毒极盛，正不敌邪，可致血脉瘀阻，脏气衰竭或急性失血，气随血脱而死亡。

二、卫气营血证候的相互传变

l．自表入里指温邪循卫气营血层次渐进的深入，这就是叶天士说的“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”的演变程序。

2．由里达表指温邪自血而营，由营转气，从气达表。

还可逆向内陷，如邪热已从营分透出气分，又能自气分内陷营分，可有多次反复，这是由邪正消长起伏所决定的。

3．传变不分表里渐次指温邪不循卫气营血表里层次的传变，卫气营血证候演变可越期或重叠。

临床上常有卫气同病、气营（血）两燔、卫营（血）同病，甚至卫气营血俱病的复杂演变过程。

卫气营血辨证的意义，一是明确病变深浅层次；二是确定证候类型及病变性质；三是为确立正确的治法提供依据。

卫气营血辨证表

证型

病理

证候

辨证要点

备注

卫

邪郁卫表，邪正相争

发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数

发热，微恶风寒，口微渴

气

正邪剧争，热炽津伤

壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜冷饮，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力

壮热，不恶寒，口渴，苔黄

气分证病变范围广泛，以热盛阳明为多见

营

热灼营阴，扰神窜络

身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数

身热夜甚，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛

血

动血耗血，瘀热内阻

身热，躁扰不安，神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛

斑疹，急性多部位、多窍道出血，舌质深绛

三、三焦辨证

三焦辨证理论源于《内经》、《难经》，发展于温病学派，为清代医家吴鞠通所倡导。

三焦辨证在于阐明三焦所属脏腑的病机变化、病变部位、证候类型及性质等，还能反映温病的发生、发展及传变规律，基本反映温病初期、中期、末期（后期或晚期）的病机变化规律。

（－）三焦的证候与病理

1．邪在上焦邪在上焦多为温病的初期，包括手太阴肺与手厥阴心包的病变。

常见证候类型有：

（1）邪犯肺卫证

①临床表现：

发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数。

卫气受郁，肺气失宣。

③辨证要点：

发热，微恶风寒，咳嗽。

（2）肺热壅盛证

①临床表现：

身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数。

②病理：

邪热壅肺，肺气闭阻。

③辨证要点：

身热，咳喘，苔黄。

（3）湿热阻肺证

①临床表现：

症见恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓。

②病理：

湿热阻肺，肺失肃降。

③辨证要点：

恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。

邪热犯肺病变严重者，可导致化源欲绝。

化源欲绝是肺不主气，生气之源衰竭的病理变化。

症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。

吴鞠通说：

“汗涌，鼻煽，脉散，皆化源绝之征兆也”，其病变严重，危及生命迅速，病死率高，故吴鞠通说：

“化源绝，乃温病第一死法也。

”

（4）邪陷心包证：

①临床表现：

症见神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。

②病理邪热内陷，机窍阻闭。

（心不能主持神明及营血正常周行）

邪陷途径，有肺病逆传包络受邪；有从表及里，渐传心营；有邪热直中，径入心包者。

常夹痰兼瘀，表现神志如狂，唇黑甲青，舌质紫晦。

热闭心包，津液耗竭，不能与阳气维系，阳失敛纳，则阴阳离决；心窍内闭不能与肺气相顺接，则致阳气外脱。

由内闭发展到外脱，是心包病变两个不同的阶段，病理机转和证候方面均有区别。

③辨证要点：

神昏、肢厥、舌绛。

（5）湿蒙心包证：

①症见神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，舌质不绛等。

②病理气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络。

③辨证要点：

神志时清时昧，舌苔垢腻。

上焦温病的转归：

病初感邪轻者，正气抗邪，邪从表解。

感邪重者，温邪由表入里，使肺气受伤，严重者导致化源欲绝而危及患者生命。

若患者心阴心气素虚，肺卫温邪可内陷心包，甚至内闭外脱而死亡。

正如吴鞠通指出的，温病死证“在上焦有二：

一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。

”

2．邪在中焦为温病的中期或极期，主要包括阳明胃、肠及足太阴脾的病变。

常见的证候类型有：

（1）阳明热炽证：

①临床表现：

症见壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。

②病理：

胃经热炽津伤（邪热入胃，邪正剧争，里热蒸迫，热郁气机，热炽津伤。

）

③辨证要点：

壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大。

（2）阳明热结证：

①临床表现：

症见日晡潮热，神昏谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。

②病理：

肠道热结，传导失司。

（邪热结聚与糟粕相搏，耗伤阴津，肠道传导失司。

）

③辨证要点：

潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力。

（3）湿热中阻证：

①临床表现：

症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。

湿渐化热，或热重湿轻者，症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。

②病理：

湿热病邪困阻中焦，脾胃升降失司。

③辨证要点：

身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻。

（4）湿热积滞搏结肠腑证：

①临床表现：

症见身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。

②病理：

湿热积滞搏结肠腑。

（指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职。

）

③辨证要点：

身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊。

中焦温病的转归：

邪盛，若正气未大伤，可祛邪外解；腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，可威胁患者生命。

吴鞠通指出，中焦温病死证有二：

“一为阳明太实，土克水者死。

”“二为秽浊塞窍者死”。

3．邪在下焦多由中焦病变发展而来，为温病的后期阶段，主要包括足少阴肾及足厥阴肝的病变。

常见的证候类型有：

（1）肾精耗损证：

①临床表现：

症见神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚等。

②病理：

邪热久羁，耗伤肾精。

（邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养。

）

③辨证要点：

手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚。

（2）虚风内动证：

①临床表现：

症见神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。

②病理：

肾精虚损，肝木失养，风从内生。

③辨证要点：

手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚。

下焦温病的转归：

邪传下焦，邪少虚多。

若正气渐复，正能敌邪，可祛邪外出。

若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而死亡。

（三）三焦证候的相互传变

三焦病机演变过程及临床证候，一般反映了某些病发于表的新感温病（如风温）的病程发展阶段。

上焦手太明肺的病变为温病的初期，即所谓：

“凡病温者，始于上焦，在手太阴”；中焦阳明胃的病变，多为病程的中期或极期；下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变，多为病程的后期。

所以吴鞠通说：

始上焦，终下焦。

由于感邪性质不同，体质类型有差异．故温病三焦病机的发生及演变，不一定全遵上述程序。

如暑热病邪可直犯心包；湿热病邪直犯中道，困阻脾胃；肾精素虚者，邪气状藏下焦，病起于足少阴。

三焦病机及证候的传变，一般是从上焦传中焦，中焦传下焦。

病邪始于上焦手太阴肺，传至中焦阳明胃腑的过程，称为顺传。

特点是：

病邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后好。

温邪自手太阴肺传至手厥阴心包的过程，称为逆传。

特点是：

发病急骤，来势凶猛．病情重笃凶险，预后差。

临床表现是：

初病有短暂恶寒发热，甚或寒战高热，旋即热势骤降，神昏肢厥，濒于死亡。

四、卫气营血辨证与三焦辨证的关系

卫气营血的病机变化与三焦脏腑的病机变化，既有联系，又有区别；卫气营血辨证与三焦辨证也是相互关连，但又有所不同。

卫分的病变关系着上焦手太阴肺；气分病变的范围不仅涉及太阴肺，尚包括中焦阳明胃肠、足太阴脾等；营分病变与上焦厥阴心包相联系；血分病变也与上焦厥阴心包相关连，与足少阴肾及足厥阴肝也有一定关系。

以具体病变而言，上焦手太阴之病，相当于邪在卫分，但邪热壅肺而无表证者，则属于气分范围。

邪陷上焦厥阴心包的病变，属于营分范围，但其病机变化与营分证不完全相同，前者是邪热内陷，包络机窍阻闭，心神逼乱；后者则是营热阴伤，心神受扰。

气分病变不限于阳明胃肠及足太阴脾，只要温邪不在卫表，又未深入营血，皆属于气分范围。

足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变，是热伤肝肾真阴、精血，其证属虚。

血分病变是以热盛迫血，动血耗血，瘀热互结为主，病变不限于下焦，其证属实，或中有虚候。

卫气营血辨证与三焦辨证两种辨证方法偏重面不同，相辅而行，经纬交错，才能将温病的病理变化，病变层次及部位，病证类型及性质，病势轻重及转归等辨析清楚、准确，为治疗提供可靠的依据。

第四章温病的辨证理论

习题

一、名词解释

1.化燥2.内陷3.化火4.卫气同病5.卫营同病6.气营两燔7.气血两燔

二、问答题

1．温病学对于卫气营血及三焦的认识与《内经》的论述有何不同？

2．卫分证的含义是什么？

试述卫分证的基本病理、临床特点、辨证要点及传变趋向。

3．卫分证有什么特点？

为什么要以发热与微恶寒并见和口微渴作为辨证要点？

4．什么是气分证？

试述气分证的基本病机、临床特点、辨证要点及传变趋向。

5．气分证有什么特点？

试述气分证和营分证转化关系及条件。

6．什么是营分证？

试述营分证的基本病机、临床特点、辨证要点和传变趋向。

7．营分证的辨证要点是什么？

为什么？

8．营分证为什么会出现口干反不甚渴饮的表现？

9．说营分证就是热入心包正确否？

为什么？

10．什么是血分证？

试述血分证的基本病理、临床特点、辨证要点及传变趋向。

11．血分证与营分证在病理变化和证候表现上有何异同？

为什么会有瘀热交结的病理特点？

为什么以舌深绛、斑疹显露及出血见症作为辨证要点？

12．试述卫气营血传变过程中出现神昏的病机。

13．温病学为什么将卫气营血叫作“卫分”、“气分”、“营分”、“血分”？

其最早见于何书？

它在温病学中实指什么？

14．何谓卫气同病、卫营同病、气营两燔、气血两燔？

并分别举例说明之。

15．试述上焦手太阴肺、手厥阴心包的病理变化、证候、辨证要点及转归。

16．为什么说邪在中焦是温病病变的极期阶段？

试述中焦阳明、足太阴脾的病理变化、证候、辨证要点及转归。

17．试述温热病下焦病证的主要病理变化、临床表现、辨证要点及转归。

18．为什么下焦温病的病理特点多属邪少虚多？

19．为什么说温病“始上焦，终下焦”？

温病的发病和传变都是这样吗？

20．试述卫气营血和三焦辨证的含义、临床意义及应用，并指出两者的关系，临床运用时要注意什么？

21．温病过程中为什么会传变？

它有哪些传变形式？

22．何谓“逆传”？

它与“内陷”有何不同？

23．试述邪在肺卫的传变形式。

24．“卫气营血”辨证与“三焦”辨证有何异同？

气是不断运动着的具有很强活力的精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。

包括：

元气（原气、真气）、宗气、营气、卫气等。

血是红色的液体物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。

a辨证要点中无“汗大出”

因为气分证邪陷于肺或脾胃，临床表现可有汗大出；若邪陷肝胆则可致气机不畅，邪热内郁而无汗。

故汗出不为辩证要点。

b温病发展到气分阶段多以实证为主，故可称里实热证。

但若里热耗伤津气较重，则会出现虚实夹杂证，若出现津气外脱则属于里虚证。

狂：

瘀血阻于清窍、邪热扰及神明，则清窍不利，神志异常。

《伤寒论》中有“如狂”“发狂”

三焦的生理：

1．通行元气，总司全身的气机和气化。

2．为水液运行之道路。

若邪结肠腑，损伤肠络，血溢肠间，而致肠腑蓄血，症见身热夜甚，神志如狂，大便色黑等。

外感初期发热往往是手足背热甚于手足心。

年月日