表4医技科室医疗质量考核评标准.docx

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表4医技科室医疗质量考核评标准

医院放射科医疗质量绩效考核评分表

考核项目

考核内容及方法

评分方法

扣分

核心制度（24分）

每天实施科主任领导下的DR、CT、造影诊断、重点病例综合读片制。

技术读片一周一次。

（4分）

每月定期检查

诊断与技术读片纪要不完整，不连续，每次扣分。

建立疑难及误诊病例分析，记录与读片制度。

（4分）

每月定期检查

发现违反制度一次扣分。

有完善的X线、CT诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计。

（4分）

每月定期检查

统计资料缺扣1分；不完善扣分。

CT室管理制度（4分）

每月定期检查

发现违反制度一次扣分；严重违规扣1分。

DR室管理制度。

（4分）

每月定期检查

发现违反制度一次扣分；严重违规扣1分。

危急值报告制度（4分）

每月定期检查

发现违反制度一次扣1分；因此造成严重后果者扣2分（可以倒扣分）

放射技术及诊断

质量

（32分）

每月开展图像质量评价活动，评价结果纳入个人服务质量考核。

（5分）

每月定期检查，现场抽查10张片子

抽10份评价质量差扣3分（可以倒扣）

每月开展诊断报告质量评价活动，有分析记录，持续改进效果。

（7分）

每月定期检查

无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣2分（可以倒扣）

CT检查阳性率≥60%；诊断结果与手术病理结果的符合率≥90%。

废片率≦3%（10分）

每月定期检查

CT检查阳性率≤60%扣2分；诊断结果与手术病理结果的符合率≤90%扣2分（可以倒扣）

诊断报告书写规范、经主治医师以上审核双签名方可发出。

（5分）

定期检查（随机抽查10份报告）

1份不符合要求扣分。

CT操作者签名，增强扫描要记录造影剂名称、剂量与收费内容相符。

（5分）

每月定期检查

无扫描记录扣1分，无签名扣1分，造影剂名称、剂量不记录扣1分。

工作效率及应急能力（18分）

急诊检查要求（5分）

不定期抽查（胸透≤5分钟，急诊DR、CT≤30分钟出报告）

超时一人次扣1分，扣完为止。

平诊检查要求（4分）

不定期抽查（平片报告≤1小时）

超时一人次扣1分，扣完为止。

CT病人当天检查；普通造影预约时间≤24小时。

（4分）

不定期检查

超时一人次扣1分，扣完为止。

应急救治能力（5分）

每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

并检查药品的有效期）

无抢救药品及设施扣2分；无机制及流程扣1分；经检查考核不合格扣2分；药品过期扣1分。

安全医疗16

安全医疗学习2

例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施

当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣。

安全医疗报告2

按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗安全情况（月报表）

当月未报告扣2分；超过规定时间扣分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣分。

依法执业1

例行督查

每发现违反一次扣1分。

医疗事故争议处理2

科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。

较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。

缺一环节扣分

医疗投诉3

有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性

每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。

扣完为止。

（严重影响医院声誉的事件可超扣。

）

医疗安全不良事件报告1

根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件

主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。

医疗赔款5

根据赔款金额

金额≤2000元，扣分；2000元＜金额≤10000元，扣分；10000元＜金额≤50000元，扣分；金额＞50000元，扣分

业务学习10

人员业务学习、培训10

按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）分、医院培训到位率分）

每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣分，不落实或资料不完整一次扣分）、三基理论及操作合格率分（不合格1人次扣分）、医院培训到会率分（每不到1人次扣分）

规培及带教5

按自治区规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度

1.按规定完成带教任务得分，每项一次不符扣分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得分，每发现一人次不符扣分。

3.规培留院制，符合得分，每发现一人次不符扣分。

科别：

总分：

检查人员：

检查日期：

科主任签字：

医院检验科医疗质量绩效考核评分表

考核项目

考核内容及方法

评分方法

扣分

核心制度（30分）

检验科工作制度齐全。

（3分）

定期检查执行情况

每发现违反一次扣分。

质量管理制度（3分）

不定期抽查（有质量管理小组，有活动记录）

每发现违反一次扣分。

交接班制度及相关记录（3分）

不定期抽查

每发现违反一次扣分

标本管理制度（3分）：

不定期抽查（有明确的标本接收程序、拒收标准，有相应的记录）

每发现违反一次扣分

生物安全管理制度（5分）

不定期抽查（全科人员每年至少一次生物安全知识培训，有考核有记录，日常操作过程中严格执行安全准则，废弃物的处置符合国家的相关要求。

）

每发现违反一次扣分

试剂管理制度（3分）

不定期抽查（进货情况、质检情况，有无过期试剂，试剂耗材比≤35%）

每发现违反一次扣分。

报告管理制度（4分）

不定期抽查（包括急诊和危急值报告管理制度及执行情况）

每发现违反一次扣分。

仪器管理制度（3分）

不定期抽查（日维护记录和比对试验

）

每发现违反一次扣分。

与临床沟通制度（3分）

不定期抽查

缺一次扣分

工作效率（10分）

检验结果的报告时间符合卫生行政管理部门的规定，限时承诺报告时间并向患者公布

不定期抽查

违反一次扣分

窗口抽血排队人数≤10人

现场检查

每超出一人扣分

质量控制指标

（34分）

开展检验项目满足临床需要（6分）

不定期检查（开展项目数>300项，其中自检项目占85%以上）

发现检验项目＜300项扣3分；自检项目＜85%扣3分

标本类型、标本容器、标本采集量错误率；血培养污染率、抗凝标本凝集率、室内质控质评项目开展率、实验室间比对率、检验报告不准确率、危急值报告及时率（24分）

不定期抽查执行情况（包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等）

发现执行不规范一次扣1分；严重违规扣2分。

规范开展室内质控（9分）

每月检查（包括保障检验质量，有效处理失控，每月有小结，有相关记录）

违反质控要求一次扣2分；没有相关资料扣2分；资料不完整扣分

所有检验报告单格式应规范、统一（4分）

定期检查（包括结果描述、表达及计量单位正确无误，异常值标识醒目）

发现不规范一次扣1分。

四、安全医疗16

安全医疗学习2

例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施

当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣。

安全医疗报告2

按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗安全情况（月报表）

当月未报告扣2分；超过规定时间扣分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣分。

依法执业1

例行督查

每发现违反一次扣1分。

医疗事故争议处理2

科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医务科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。

较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。

缺一环节扣分

医疗投诉3

有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性

每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。

扣完为止。

（严重影响医院声誉的事件可超扣。

）

医疗安全不良事件报告1

根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件

主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。

医疗赔款5

根据赔款金额

金额≤2000元，扣分；2000元＜金额≤10000元，扣分；10000元＜金额≤50000元，扣分；金额＞50000元，扣分

五、科研教育10

人员业务学习、培训5

按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）分、医院培训到位率分）

每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣分，不落实或资料不完整一次扣分）、三基理论及操作合格率分（不合格1人次扣分）、医院培训到会率分（每不到1人次扣分）

规培及带教5

按自治区规培细则，落实规范化培训、带教相关管理制度及考核制度

1.按规定完成带教任务得分，每项一次不符扣分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得分，每发现一人次不符扣分。

3.规培留院制，符合得分，每发现一人次不符扣分。

科别：

总分：

检查人员：

检查日期：

科主任签字：

1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。

2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。

3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：

考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。

5、实行百分制考核。

本考核1分=医政管理绩效分值分。

医院超声科医疗质量绩效考核评分表

考核项目

考核内容及方法

评分方法

扣分

制度和规范（2分）

科室制定的相关制度和规范

定期检查

违反相关制度一次扣分

诊断和技术质量：

（25分）

彩超诊断与临床诊断符合率≥90%。

彩超检查阳性率≥60%。

（5分）

定期检查

抽查病历10份不符一分扣分。

心电图诊断与心电图图形以及临床诊断符合率≥90%。

（5分）

定期抽查

抽查病历10份不符一分扣分。

脑电图、肌电图诊断与图形符合率≥90%。

（5分

定期抽查

抽查病历10份不符一分扣分。

业务技术（5分）

定期抽查（操作熟练、仪器调节正确，切面规范（位置）准确、选图清晰、扫描条件及成像序列合理）

现场抽查5个病人，不合要求者，每项扣1分

成立质量管理小组并开展工作（5分）

开展质量管理，持续改进科室医疗质量管理工作。

无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣2分（可以倒扣）

报告单书写质量和及时性：

（10分）

报告单书写项目齐全，字迹清楚，检查所见描写客观、完整、准确，无涂改、无错别字、签全名（5分）。

定期抽查

每月抽查10份，报告单不符合要求，每例次扣分。

一般超声报告、心电图报告即时，病房会诊报告不超过当日，动态心电、动态血压、脑电、肌电图、活动平板次日报告（5分）。

定期抽查

抽查发现报告超时，每例次扣分

急诊工作及应急能力：

（17分）

及时接诊、及时报告，不得无故推委。

（5分）

定期检查（门诊病人当天完成，住院病人预约时间＜24小时）

随访科室或病人，一经查实，每例扣2分。

报告时间（2分）

普通报告精确到“时”，急诊30分钟内报告

报告时间不规范一次扣分

有危急值报告及登记制度（5分）

定期抽查

发现危急值未与相关科室联系并没有书面记录，每次扣1分。

应急救治能力（5分）

每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

并检查药品的有效期）

无抢救药品及设施扣2分；无机制及流程扣1分；经检查考核不合格扣2分；药品过期扣1分。

资料保存及登记、保管：

（5分）

对诊断有关的阳性切面应作图像打印及存储，图文资料存档超声工作站，无工作站服务器者应有硬盘保存，并能有效抽阅。

3分

定期抽查

缺诊断图文资料，没有工作站及硬盘保存。

扣1分

登记项目齐全，有阳性病人登记。

登记必须

字迹清楚，有效保管。

2分

定期抽查

登记缺项每项扣分；字迹不清楚或潦草每例扣分；

开展项目满足临床：

（15分）

开展全身各部位、各脏器各种超声影像检查诊断。

（5分）

定期抽查

缺一服务项目扣1分

开展心脏的运动机能、血流动力学改变及心脏瓣膜、心脏解剖学改变等检查。

（5分）

定期抽查

缺一服务项目扣1分

开展常规心电图、脑电图、肌电图、动态心电图、动态血压、活动平板检查。

定期抽查

缺一服务项目扣1分

安全医疗16

安全医疗学习2

例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施

当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣。

安全医疗报告2

按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗安全情况（月报表）

当月未报告扣2分；超过规定时间扣分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣分。

依法执业1

例行督查

每发现违反一次扣1分。

医疗事故争议处理2

科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医务科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。

较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。

缺一环节扣分

医疗投诉3

有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性

每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。

扣完为止。

（严重影响医院声誉的事件可超扣。

）

医疗安全不良事件报告1

根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件

主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。

医疗赔款5

根据赔款金额

金额≤2000元，扣分；2000元＜金额≤10000元，扣分；10000元＜金额≤50000元，扣分；金额＞50000元，扣分

科研教育10

人员业务学习、培训5

按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）分、医院培训到位率分）

每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣分，不落实或资料不完整一次扣分）、三基理论及操作合格率分（不合格1人次扣分）、医院培训到会率分（每不到1人次扣分）

规培及带教5

按自治区规培细则，落实医师规范化培训、带教相关管理及考核制度

1.按规定完成带教任务得分，每项一次不符扣分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得分，每发现一人次不符扣分。

3.规培留院制，符合得分，每发现一人次不符扣分。

科别：

总分：

检查人员：

检查日期：

科主任签字：

1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。

2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。

3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：

考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。

5、实行百分制考核。

本考核1分=医政管理绩效分值分。

医院药剂科医疗质量绩效考核评分表

考核项目

考核内容及方法

评分方法

扣分

核心制度（19分）

有相应的工作制度（2分）

每年至少召开4次会议，并有完整的相关资料

缺1次会议扣分；资料不完整扣分。

建立完善的规章制度和岗位操作规程。

（2分）

按相关制度、规程不定期抽查

每发现违反一次扣分

成立质量管理小组并开展工作。

落实核心制度（15分）

参照医院药事管理工作规范条例及自治区二级综合医院评审标准，不定期抽查执行情况

查科室质控管理工作记录，每发现违反一次扣分，可以倒扣分。

药剂管理（30分）

药品采购符合药品招标规定（4分）

每年二次检查总结药品采购供应情况，采购抗菌药物品种控制在≤35种。

缺1次检查总结扣分；抗菌药物品种超1种扣1分；违规采购扣分。

药品价格（2分）

严格按照自治区、市物价部门制订价格执行。

不定期抽查

发现违规1次扣分

药品质量（4分）

每月对库存药品及临床科室备用药品的管理与使用进行检查。

每发现假药1例扣2分；每发现过期、劣药药品，每例扣1分。

药品供应（4分）

药品供应短缺

如果药品短缺为药房工作人员主观责任心不强导致扣分

药品调剂（4分）

常用药品门诊和住院部的调整。

检查如发现常用药品暂却未及时调整扣1分。

药品管理（6分）

每半年对药品应进行定期盘存，药库帐物相符率100%，麻醉、精神类药品按规定管理

少一次扣1分；每发现一例帐物不符扣分；特殊药品管理不符合要求扣2分。

报损率（3分）

不定期抽查

中成药及西药<%,饮片<%，每超过%扣1分，每降低%奖1分。

有药品召回管理制度并有效执行。

（3分）

不定期抽查

查看相关记录，如有不符合处酌情扣1分。

临床药学（17分）

配备专职临床药师开展相关工作（3分）

不定期抽查

未开展处方点评扣1分

处方点评（5分）

每月检查抗菌药物专项点评，5%门急诊处方抽样点评，100张处方、30份病历点评及每月应有书面报告分析。

点评项目缺1项扣1分；报告分析少1次扣1分。

成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网，实行药品不良反应报告制度。

（4分）

不定期检查

未及时上报扣1分，开展不全酌情按项目扣1分。

参与抗菌药物临床应用管理。

（5分）

参与一类切口病历检查及抗菌药物会诊，为医师、临床科室提供相关专业培训及进行技术指导。

每月定期检查

发现不参与检查及会诊1次扣1分；一年没有一次培训扣1分。

药事咨询（8分）

提供用药咨询，设立药事咨询专窗。

（4分）

定期检查

要有药物咨询记录，药物咨询窗口无人扣1分。

以适当的形式进行药物相关信息宣传，《药讯》每年至少四期。

（4分）

每季度检查1次

缺1次扣1分，不符要求扣分。

安全医疗16

安全医疗学习2

例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施

当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣。

安全医疗报告2

按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗安全情况（月报表）

当月未报告扣2分；超过规定时间扣分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣分。

依法执业1

例行督查

每发现违反一次扣1分。

医疗事故争议处理2

科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。

较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。

缺一环节扣分

医疗投诉3

有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性

每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。

扣完为止。

（严重影响医院声誉的事件可超扣。

）

医疗安全不良事件报告1

根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件

主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。

医疗赔款5

根据赔款金额

金额≤2000元，扣分；2000元＜金额≤10000元，扣分；10000元＜金额≤50000元，扣分；金额＞50000元，扣分

科研教育10

人员业务学习、培训5

按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）分、医院培训到位率分）

每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣分，不落实或资料不完整一次扣分）、三基理论及操作合格率分（不合格1人次扣分）、医院培训到会率分（每不到1人次扣分）

规培及带教5

按自治区规培细则，落实药剂师规范化培训、带教相关管理及考核制度

1.按规定完成带教任务得分，每项一次不符扣分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得分，每发现一人次不符扣分。

3.规培留院制，符合得分，每发现一人次不符扣分。

科别：

总分：

检查人员：

检查日期：

科主任签字：

1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。

2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。

3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：

考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。

5、实行百分制考核。

本考核1分=医政管理绩效分值分。