经颈椎前路撬拔复位内固定治疗颈椎骨折脱位.docx

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经颈椎前路撬拔复位内固定治疗颈椎骨折脱位

经颈椎前路撬拔复位内固定治疗颈椎骨折脱位

　　摘要：

目的探究经颈椎前路撬拔复位内固定下治疗下颈椎骨折脱位的手术方式、疗效及优势，以期为临床提供参考。

方法通过2014年2月～2017年5月32例伴有关节突绞索的患者行经颈椎前路撬拔复位内固定术，解开绞索及脊髓压迫，复位满意后行椎间植骨融合内固定术。

采用ASIA分级标准评价脊髓损伤恢复程度。

结果32例患者均获得解剖复位，均无脊髓、大血管、气管、食管意外损伤等术中并发症。

术后随访3～24个月，32例中ASIAA级7例转为B级1例，余治疗前后无变化，B级12例转为C级3例、转为D级1例，C级6例转为D级2例，D级4例转为E级2例。

结论经颈椎前路撬拔复位内固定下治疗颈椎骨折脱位，可一期解除关节突绞索，避免后路或前后联合入路手术等复杂操作，同时减少手术创伤及风险。

　　关键词：

颈椎；骨折；脱位；关节突绞索；前路

　　中图分类号：

R687.3文献标识码：

BDOI：

10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.065

　　文章编号：

1006-1959（2018）06-0179-04

　　TreatmentofCervicalVertebralFractureandDislocationbyAnteriorCervicalPullingandReductionandInternalFixation

　　SUNPeng-hao，QINRu-jie，LIYin，RENChun-peng，WANGPeng

　　（DepartmentofSpineSurgery，FirstPeople'sHospitalofLianyungang，Lianyungang222000，Jiangsu，China）

　　Abstract：

ObjectiveToexplorethesurgicalmethods，therapeuticeffectsandadvantagesofcervicalspinefractureanddislocationtreatedbyanteriorcervicalvertebrapryingandinternalfixation，soastoprovidereferenceforclinicalpractice.MethodsFromFebruary2014toMay2017，32patientswithnooseofarticularprocessweretreatedwithcervicalanteriorpryreductionandinternalfixation，andthenooseandspinalcordcompressionwereuntied.Aftersatisfactoryreduction，intervertebralfusionandinternalfixationwereperformed.ThedegreeofrecoveryofspinalcordinjurywasevaluatedbyASIAgradingstandard.ResultsAnatomicreductionwasobtainedinallofthe32cases，withnocomplicationssuchasspinalcord，largevessel，tracheaandesophagealinjury.Followup3～24monthsafteroperation，in32cases，7casesofgradeaASIAwereconvertedtoBgrade1case，buttherewasnochangebeforeandaftertreatment.12casesofBgradewerechangedto3casesofCgrade，1caseofgradeD，6casesofCgradeto2casesofDgrade，4casesofDgradeto2casesofEgrade.ConclusionTheanteriorpercutaneousreductioninternalfixationforthetreatmentofcervicalfractureanddislocation，afacetliftingrope，avoidtheposteriororcombinedanteriorandposteriorapproachsuchascomplexoperation，andreducethesurgicaltraumaandrisk.

　　Keywords：

Cervicalspine；Fracture；Dislocation；Facetnoose；Anteriorapproach

　　?

i椎骨折脱位（fracture-dislocationofcervicalvertebra）是脊柱外科最严重的创伤之一，多合并有四肢完全或不完全性瘫痪，严重时甚至危及生命，其中关节突绞锁是其重要的病理解剖特点之一[1]，而关节突绞索也通常导致骨折脱位常规复位困难。

传统手术治疗方式多经颈椎后路或前后联合入路进行，而其存在较多不足与缺陷[2，3]。

如何有效达到满意复位，并减少传统手术方式的并发症是临床医师一直探究的目标。

本研究收集三年来我院颈椎骨折脱位的患者资料，筛选32例合并关节突绞索、经颈椎前路撬拔复位内固定下治疗颈椎骨折脱位的资料进行回顾性分析，探究其手术方式、适应症及其所具有的优势。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取2014年2月～2017年5月行经颈椎前路撬拔复位内固定下治疗的32例颈椎骨折脱位患者，所有患者均为前脱位，其中部分患者因骨折脱位严重不适合行牵引复位，部分患者合并关节突绞索因而牵引复位困难。

全部患者资料完整，并获得随访。

其中男性24例，女性8例，年龄25～68岁。

受伤后就诊时间为2h～13d。

受伤原因包括：

交通事故19例，高处坠落伤9例，其他4例。

损伤节段：

C3/43例，C4/515例，C5/69例，C6/75例。

脱位程度分为：

Ⅰ度17例，Ⅱ度12例，Ⅲ度2例，Ⅳ度1例。

单侧小关节脱位27例，双侧小关节脱位5例。

颈脊髓损伤ASIA分级[4]：

A级7例，B级12例，C级6例，D级4例，E级3例。

所有患者术前均完善MRI检查，除4例患者外余患者均有不同程度的脊髓受压。

合并伤：

脑外伤11例，肋骨骨折并血气胸9例，四肢骨折4例。

　　1.2方法

　　入院后予颈部制动，完善术前颈椎X线、CT平扫+三维、MRI等常规检查。

受伤时间在8h以内患者予甲强龙冲击治疗每公斤体重30mg，在医疗监护下，以15min静脉注入；间隔45min后，以5.4mg/（kg?

h）的速度持续静脉滴注23h。

本组9例患者行甲强龙冲击治疗。

　　患者入院后明确诊断即给予颅骨牵引，牵引重量为5～10kg。

根据X线及CT结果明确脱位的类型，调整牵引方向，观察牵引效果、生命体征及四肢神经功能变化。

根据患者病情逐渐调整牵引重量，其中23例患者术前复位，余9例均未复位。

　　患者全麻后取仰卧位，肩背部垫高，颈后垫圆枕使颈部呈过伸位，头部垫头圈。

取颈前右侧横行切口，沿颈动脉鞘和气管、食管之间钝性分离至椎前筋膜，暴露出伤椎及相应椎间盘。

用椎体撑开器固定并适度撑开损伤节段上下椎体，去除椎间盘组织及椎体后缘的增生骨赘。

椎管彻底减压后，松开撑开螺钉，利用骨膜剥离器伸入椎间隙，以伤椎椎体的前下缘为支点，下位椎体上缘的后1/3为复位点，配合提拉撑开螺钉及牵拉颅骨牵引弓，通过撬拔法进行复位，复位满意后行椎间植骨融合内固定术。

　　其中2例患者因双侧小关节绞索脱位，前路手术复位不满意，联合后路手术，通过适当切除下位椎体的部分上关节突“解锁”，再通过撬拔或提拉恢复颈椎序列，后前路行椎间植骨融合内固定术。

　　1.3统计学方法计量资料采用SPSS16.0统计软件包进行分析，数据以（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，P　　颈椎的大部分功能均由前柱承担，前柱传导着颈椎轴向载荷的80%～85%。

颈椎的骨折脱位多以前中柱结构损伤为主，故笔者认为前路手术可以更好的获得颈椎结构的重建。

　　我院采用的颈椎前路撬拔复位内固定手术方式，通过椎体撑开器适度撑开，使脱位的关节突分离，减压后利用骨膜剥离器撬拨，同时借助颅骨牵引使颈椎略后伸，适当减少撑开程度，达到复位效果。

此次32例患者均无脊髓、大血管、气管、食管意外损伤等术中并发症。

相较于后路及前后路联合手术方案，其具有以下优点：

①可直接解除颈椎前方压迫，恢复颈椎正常序列、生理弯曲机椎间高度；②切口小、出血少、术后并发症少；③手术时间短，以平卧位为主，体位变化少，避免术中翻身所致脊髓损伤的可能；④术后恢复快、术后并发症少；⑤减少颅骨牵引，减少损伤脊髓神经受压的时间，更有利于患者病情的恢复；⑥无需特殊器械。

　　该手术适应症、禁忌症及经验探讨。

本手术有减压彻底、创伤小、手术时间短、出血量少等特点，适用于：

①单节段新鲜骨折脱位伴或不伴有单侧关节突绞索；②椎体骨折合并后纵韧带断裂、椎间盘突出或脱出；③椎体后缘骨折，骨折块向后嵌入椎管。

根据经验，合并严重骨质疏松或病理性骨折脱位的患者为手术的禁忌，此类病例单纯前路手术钉板的把持力不足，固定的稳定性及植骨融合率较差。

此外伴有双侧关节突绞索的患者，单纯的撬拔缺乏纵向矢状位的作用力，难以满意复位，为本手术的相对禁忌症。

此外，笔者认为陈旧性骨折脱位，因瘢痕增生严重，单纯前路手术复位效果欠佳。

　　手术相关问题及经验：

颈椎前路手术中，椎管的减压对于有经验的临床医生并非难事。

术中的难点主要集中在前路的撬拔及椎间撑开的高度。

手术中应用骨膜剥离器利用杠杆原理行撬拔，使脱位椎体与未绞索小关节突形成关节，通过旋转、分离使绞索的上关节突从下关节突尖端绕过实现复位，通过椎体钉在上下椎体施以适中力量抱紧以获得良好稳定性。

而椎间撑开高度的大小与对脊髓的牵拉有直接关系。

复位过程中，前移的下关节突需越过下位椎体的上关节突，上关节突的垂直高度即为椎间撑开的理论高度，因在9mm以内。

研究表明，颈髓有10%～12%的延展性，因此在通常情况下，理论撑开范围内的撑开距离在颈髓的生理形变范围内[15]。

　　当然，部分学者认为，椎体撑开时，整个颈椎呈后伸趋势，导致椎体前缘撑开过多，造成复位时瞬间的“跳跃”造成对脊髓的损伤[16，17]。

因而在复位过程中，因保持颈椎处于中立位或稍屈曲位。

　　近年来，临床医生对颈椎脱位伴关节绞索越来越重视。

经颈椎前路撬拔复位内固定治疗颈椎脱位合并关节交锁是一高难度、高风险的复杂操作，术者需保证在前路复位过程中动作一定要轻柔，复位过程中避免进一步加重脊髓损伤，同时术前完善颈椎CT三维重建，明确脱位类型，为手术的顺利做好充分的准备。

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　　收稿日期：

2017-11-29；修回日期：

2017-12-4

　　编辑/王朵梅