湖南省母婴保健技术服务执业许可申请表.docx
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湖南省母婴保健技术服务执业许可申请表
湖南省母婴保健
技术服务执业许可申请表
申请单位:
申请单位地址:
申报时间:
申请单位(章)
法定代表人(章)
(主要负责人)
核准登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请项目
申请日期年月日
批准文号字()第号
母婴保健技术服务许可申请项目
被申请机构
机构类别
所有制形式
申
请
技
术
服
务
项
目
遗传病诊断
产前诊断
婚前医学检查
新生儿疾病筛查
新生儿听力检测
助产技术
结扎手术
终止妊娠手术
其它
提交文件目录
(1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本
(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证》
(3)
(4)
(5)
(6)
医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级:
级等
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他()
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属于⑻村属⑼其他()
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()
机构地址
分支机构名称地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数张
建筑面积
业务用房面积
备注
医疗保健机构科室设置情况表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注
代码诊疗科目备注
□01.妇女保健科
□01.01青春期保健
□01.02围产期保健
□01.03更年期保健
□01.04妇女心理行为
□01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健
□01.07其他
□02.儿童保健科
□02.01集体儿童保健
□02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健
□02.06儿童康复
□02.07其他
□03.婚检专科
□03.01男性婚检
□03.02女性婚检
□04.妇产科
□04.01妇科
□04.02产科
□04.03计划生育
□04.04内分泌
□04.05生殖健康
□04.06其他
□05.儿科
□05.01新生儿急救
□05.02小儿传染病
□05.03小儿消化
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其它
□06.内科
□07.外科
□08.眼科
□09.耳鼻咽喉科
□10.口腔科
□11.皮肤科
□12.精神科
□13.传染科
□14.麻醉科(手术室)
□15.医学检验科
□15.01常规检验
□15.02生化检验
□15.03内分泌检验
□15.04临床免疫
□15.05遗传检验:
细胞检验
分子检验
□15.06其它
□16.病理科
□17.医学影像科
□17.01X线诊断专业
□17.02超声诊断专业
□17.03心电诊断专业
□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□17.05神经肌肉电图专业
□17.06其它
□18.中医科
□19.其它
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇
产
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
沁尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检
验
科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
母婴保健技术服务仪器设备情况
申请技术服务项目名称:
仪器设备名称
数量
仪器设备名称
数量
*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名称
上级行政
主管部门
签署意见
年月日(章)
审查、主管领导意见、厅局长核批
审查
人员
意见
签字:
年月日
主管
领导
意见
签字:
年月日
厅长
核批
签字:
年月日
核准登记事项
登记号(医疗机构):
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别:
名称:
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人(主人负责人):
所有制形式:
服务对象:
服务方式:
申请技术服务审批项目:
核准技术服务许可项目:
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字:
年月日
备注
母婴保健技术服务执业许可申请回执存根
编号
_________________机构于年月日报我处(科)《母婴保健技术服务执业许可申请表》收到。
定于月日上、下午前去申请机构实地考核。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
母婴保健技术服务执业许可申请回执
编号
_________________:
年月日报我处(科)《母婴保健技术服务执业许可申请表》收到。
请于是日内做好接受考核准备,定于月日上、下午前去你院实地考核。
申请技术服务项目:
考核项目如下:
此复
_________妇幼保健与社区卫生服务处(科)章
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位
(章)
法定代表人
(章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期
批准文号
母婴保健技术服务执业许可批准书
批准号:
字()第号
_________________:
经审核同意开展下列技术服务项目:
本批准书有效期自年月日起
至年月日止
批准机关:
(章)
年月日
核发《母婴保健技术人员考核合格证书》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字:
年月日
备注
核发《母婴保健技术人员考核合格证书》登记
时间
证书技术名称
申请单位
证件份数
证件号码
领取签名
办证人签名
核发《母婴保健技术许可证》登记
时间
证书技术名称
申请单位
证件份数
证件号码
领取人签名
办证人签名