湖南省母婴保健技术服务执业许可申请表.docx
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湖南省母婴保健技术服务执业许可申请表
湖南省母婴保健
技术服务执业许可申请表
申请单位：
申请单位地址：
申报时间：
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
核准登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请项目
申请日期年月日
批准文号字（）第号
母婴保健技术服务许可申请项目
被申请机构
机构类别
所有制形式
申
请
技
术
服
务
项
目
遗传病诊断
产前诊断
婚前医学检查
新生儿疾病筛查
新生儿听力检测
助产技术
结扎手术
终止妊娠手术
其它
提交文件目录
（1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本
（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证》
（3）
（4）
（5）
（6）
医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级：
级等
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
机构地址
分支机构名称地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数张
建筑面积
业务用房面积
备注
医疗保健机构科室设置情况表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注
代码诊疗科目备注
□01.妇女保健科
□01.01青春期保健
□01.02围产期保健
□01.03更年期保健
□01.04妇女心理行为
□01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健
□01.07其他
□02.儿童保健科
□02.01集体儿童保健
□02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健
□02.06儿童康复
□02.07其他
□03.婚检专科
□03.01男性婚检
□03.02女性婚检
□04.妇产科
□04.01妇科
□04.02产科
□04.03计划生育
□04.04内分泌
□04.05生殖健康
□04.06其他
□05.儿科
□05.01新生儿急救
□05.02小儿传染病
□05.03小儿消化
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其它
□06.内科
□07.外科
□08.眼科
□09.耳鼻咽喉科
□10.口腔科
□11.皮肤科
□12.精神科
□13.传染科
□14.麻醉科（手术室）
□15.医学检验科
□15.01常规检验
□15.02生化检验
□15.03内分泌检验
□15.04临床免疫
□15.05遗传检验：
细胞检验
分子检验
□15.06其它
□16.病理科
□17.医学影像科
□17.01X线诊断专业
□17.02超声诊断专业
□17.03心电诊断专业
□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□17.05神经肌肉电图专业
□17.06其它
□18.中医科
□19.其它
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇
产
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
沁尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检
验
科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
母婴保健技术服务仪器设备情况
申请技术服务项目名称:
仪器设备名称
数量
仪器设备名称
数量
*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名称
上级行政
主管部门
签署意见
年月日（章）
审查、主管领导意见、厅局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
年月日
厅长
核批
签字：
年月日
核准登记事项
登记号（医疗机构）：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主人负责人）：
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字：
年月日
备注
母婴保健技术服务执业许可申请回执存根
编号
_________________机构于年月日报我处（科）《母婴保健技术服务执业许可申请表》收到。
定于月日上、下午前去申请机构实地考核。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
母婴保健技术服务执业许可申请回执
编号
_________________：
年月日报我处（科）《母婴保健技术服务执业许可申请表》收到。
请于是日内做好接受考核准备，定于月日上、下午前去你院实地考核。
申请技术服务项目：
考核项目如下：
此复
_________妇幼保健与社区卫生服务处（科）章
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位
（章）
法定代表人
（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期
批准文号
母婴保健技术服务执业许可批准书
批准号:
字（）第号
_________________：
经审核同意开展下列技术服务项目：
本批准书有效期自年月日起
至年月日止
批准机关：
（章）
年月日
核发《母婴保健技术人员考核合格证书》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字：
年月日
备注
核发《母婴保健技术人员考核合格证书》登记
时间
证书技术名称
申请单位
证件份数
证件号码
领取签名
办证人签名
核发《母婴保健技术许可证》登记
时间
证书技术名称
申请单位
证件份数
证件号码
领取人签名
办证人签名
升级会员 