医院病历过敏性紫癜XXX男11岁之欧阳科创编.docx
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医院病历过敏性紫癜XXX男11岁之欧阳科创编
入院记录
时间:
2021.02.05
创作:
欧阳科
姓名XXX住址大坝乡王谋村四社
性别男入院时间2013/01/21/17:
40
年龄11岁记录时间2013/01/21/18:
20
民族汉病史叙述者患儿父亲
籍贯M可靠程度可靠
主诉:
双下肢皮疹1天。
现病史:
患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹,略高出皮面,双侧对称分布,压之不退色,伴乏力、纳差等症状,无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状,今来我院就诊,为进一步检查及治疗,门诊以“过敏性紫癜”收住入院。
患儿自发病以来精神欠佳,食欲差,睡眠尚可,二便未见异常,体重无增减。
既往史:
平素体健,否认肝炎、结核,伤寒等各种急慢性传染病史。
否认手术及外伤史。
否认药物、食物过敏史。
个人史:
系第二胎、第二产,足月顺产,新法接生,其母在孕期健康。
出生时哭声宏亮,无产伤及窒息史。
生后母乳喂养,五月添加辅食,八月断母乳。
体格发育正常,智力发育同正常同龄儿。
预防接种按计划免疫程序进行。
家族史:
父母体健,非近亲婚配。
否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。
体格检查
T:
36.8℃P:
86次/分R:
25次/分BP:
90/60mmHgW:
40kg
发育正常,营养中等,意识清楚,精神差,面色如常。
双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮面,压之不退色,双侧对称分布,大小不等,分布不均,边界清楚,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常,五官端正,双侧眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜,对光反射灵敏,外耳道清洁,无异常分泌物,无鼻翼扇动,鼻腔通气良好,鼻道内无脓性分泌物,口唇干燥,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,三凹征阴性,双肺呼吸运动对称,触诊语颤无增减,叩诊双肺呈清音,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心尖搏动无弥散,无震颤及心包摩擦感,叩诊心界无扩大,心率86次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁软,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器正常。
脊柱、四肢无畸形,活动如常。
神经系统检查:
腹壁反射正常,双侧巴彬氏征阴性。
实验室及特殊检查
暂无。
初步诊断:
过敏性紫癜
医师签名:
首次病程记录
2013/01/21/18:
00
患儿,XXX,男,11岁,系大坝乡王谋村人,因“双下肢皮疹1天。
”入院。
患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹,略高出皮面,双侧对称分布,压之不退色,伴乏力、纳差等症状,无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状,今来我院就诊,为进一步检查及治疗,门诊以“过敏性紫癜”收住入院。
入院查体:
T:
36.8℃P:
86次/分R:
25次/分BP:
90/60mmHgW:
40kg发育正常,意识清楚,精神差,面色如常。
双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮面,压之不退色,双侧对称,大小不等,分布不均,边界清楚。
五官端正,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜,对光反射灵敏,外耳、鼻无异常,口唇干燥,咽部充血,颈软,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清晰,心率86次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器正常。
脊柱、四肢无畸形,活动如常。
神经系统检查:
腹壁反射正常,双侧巴彬氏征阴性。
初步诊断:
过敏性紫癜
诊断依据:
1.双下肢皮疹1天;
2.查体:
精神差,口唇干燥,双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮面,压之不退色,双侧对称,大小不等,分布不均,边界清楚。
鉴别诊断:
1.特发性血小板减少性紫癜:
又称自身免疫性血小板减少性紫癜,是小儿最常见的出血性疾病。
其主要临床特点是:
皮肤、粘膜自发性出血和束臂实验阳性,血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。
该患儿双踝部及双足有散在的皮疹,该病不排外,代入院后化验后以协诊;
2.风湿性关节炎:
可发生于任何年龄,集中于2-3岁和9-12岁,形成两个发病高峰。
该患儿双下肢肿痛1天,观察病情变化结合类风湿因子化验结果可与鉴别。
医师签名:
诊疗计划
2013/01/21/18:
10
一.诊断计划:
1.化验血、尿、便常规;
2.化验生化全项及C反应蛋白;
3.化验抗“O”及类风湿因子;
4.化验感染三项及乙肝三系统;
6.做腹部彩超检查;
7.必要时到上级医院检测过敏原。
二.治疗计划:
1.隔离;
2.保持被褥衣物清洁;
3.抗感染:
选用青霉素;
4.抗过敏,选用西替利嗪、氢化可的松;
5.改善血管通透性,选用“葡萄糖酸钙”、复方芦丁片;
6.对症治疗。
医师签名:
病程记录
2013/01/22/09:
00
入院后给予抗感染、抗过敏、改善血管通透性及对症治疗,患儿双下肢及膝关节肿痛减轻,再无新皮疹出现,无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状,精神好转,食欲尚可,大小便未见异常。
查体:
面色及口唇红润,双下肢及足部原有皮疹颜色变暗,未再出现新皮疹,双侧小腿部仍有轻度肿痛,压之无凹陷,咽部充血,双肺呼吸音清晰,心率83次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,腹部无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,双下肢活动正常。
各项检查结果为回报。
患儿双下肢皮疹伴双侧小腿及膝关节肿痛,双下肢活动轻度受限,首先考虑为皮肤型及关节混合型,向家长交代病情,过敏性紫癜一般预后良好,除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外,大多痊愈。
病程一般1-2周至1-2个月,少数可长达数月或1年以上,部分病例有复发现象。
密切观察患儿病情变化。
医师签名:
2013/01/23/09:
30X主任医师查房记录
患儿生命体征平稳,原有皮疹颜色变暗,未见新皮疹出现,食欲及夜间睡眠尚可,二便未见异常。
查体:
面色红润,双下肢原有皮疹颜色变暗,双侧眼睑无水肿,双下肢无水肿,未见新皮疹,咽部略充血,双肺呼吸音清晰,心音有力,心率84次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛,未触及腹部包块,肠鸣音正常。
入院后血常规检查:
WBC8.21×109/LRBC4.34×109/LHGB125g/LGR49.10%LY41.30%PLT311×109/L;化验尿常规示无异常。
血生化全项示:
谷丙转氨酶12U/L谷草转氨酶30U/L碱性磷酸酶192U/L谷酰转肽酶15U/La-羟丁酸脱氢359u/L磷酸肌酸激酶123U/L肌酸激酶同功酶16U/L乳酸脱氢酶409U/L总胆红素71.4umol/L直接胆红素1.6umol/L间接胆红素3.90umol/L钾4.8mmol/L钠137mmol/L氯104mmol/L离子钙1.36mmol/L钙2.72mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L;凝血酶原时间15.10秒活化部分凝血酶原时间42.70秒D-二聚体198.9mg/L纤维蛋白原190.40mg/dl;血沉11mm/1h;化验抗“O”、类风湿因子及c-反应蛋白均为阴性。
X主任医师查房意见:
关于诊断,根据患儿1.双下肢皮疹1天;2.查体:
精神差,口唇干燥,双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮面,压之不退色,双侧对称,大小不等,分布不均,边界清楚。
过敏性紫癜成立。
入院后化验血尿常规、生化全项、凝血三项、血沉、及炎性指标均无异常,再次向家长交代病情,过敏性紫癜一般预后良好,除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外,大多痊愈。
该患儿化验血常规示淋巴细胞比例增高,提示病毒感染,应注意病毒感染及病毒感染继发细菌感染,继续给克林素抗感染,予西替利嗪抗过敏,继续予葡萄糖酸钙改善血管通透性,可选用肝素钠抗凝,注意对症治疗,必要时请中医内科会诊,以联合中药治疗,指导家属注意合理饮食,密切观察患儿病情变化。
以上医嘱已遵照执行。
医师签名:
2013/01/24/09:
00
患儿精神尚可,全身无新皮疹出现,双下肢肿痛消失,食欲及夜间睡眠尚可,二便通畅。
查体:
面色红润,双侧小腿及足背部原有皮疹颜色变暗并逐渐消退,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率84次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛,肠鸣音正常。
四肢关节活动不受限。
入院后化验感染三项及乙肝三系统均为阴性,患儿病情平稳,继续给克林霉素抗感染,予西替利嗪抗过敏及对症等巩固疗效。
医师签名:
2013/01/25/09:
00
今晨查房见患儿精神可,全身无新皮疹出现,食欲及夜间睡眠尚可,二便无异常。
查体:
面色红润,双侧小腿及足背部原有皮疹颜色变暗,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率85次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛,肠鸣音正常。
四肢关节活动可。
患儿病情好转,今日停一级护理,改二级护理患儿病情平稳,同前治疗。
医师签名:
2013/01/27/09:
00
患儿生命体征平稳,全身未再出现新皮疹,原有皮疹已消退,无发热、腹痛、关节疼痛等症状,食欲正常,夜间睡眠尚可,二便未见异常。
查体:
面色如常,口唇红润,全身无水肿,双侧及足背皮疹已消退,咽部无充血,双肺呼吸音清晰,心率86次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛,肠鸣音正常。
四肢关节活动自如。
咽拭子培养:
1.草绿色链球菌,2.奈瑟氏菌,3.48h无真菌生长;治疗继续予葡萄糖酸钙改善血管通透性及对症观察治疗。
医师签名:
2013/01/28/09:
30X主任医师查房记录
患儿双侧下肢再未新皮疹出现,精神尚可,食欲正常,夜间睡眠可,排尿排便未见异常。
查体:
面色及口唇红润,双侧眼睑无水肿,双肺呼吸音清晰,咽部无充血,心率86次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。
四肢关节活动自如。
X主任医师查房意见:
患儿过敏性紫癜诊断明确,入院后经给予青霉素抗感染,西替利嗪抗过敏及对症等治疗,目前患儿皮疹已消退,关节疼痛消失,患儿病情明显好转,注意监测尿常规,继续给西替利嗪、葡萄糖酸钙等联合抗过敏,予“克林霉素”抗感染及对症观察治疗。
以上医嘱已遵照执行。
。
医师签名:
2013/01/30/09:
00
患儿生命体征平稳,全身未再出现新皮疹,原有皮疹已消退,无发热、腹痛、关节疼痛等症状,食欲正常,夜间睡眠尚可,二便未见异常。
查体:
面色如常,口唇红润,全身无水肿,咽部无充血,双肺呼吸音清晰,心率84次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛,肠鸣音正常。
四肢关节活动自如。
大便常规化验无异常,入院后大便常规化验未见异常,复查尿常规化验无异常;如无异常病情变化,明日可出院。
医师签名:
2013/01/31/11:
00出院记录
患儿XXX,男,12岁,因“双下肢皮疹1天。
”入院。
入院后诊断:
过敏性紫癜。
入院后经抗感染、抗过敏及对症治疗,现患儿双下肢皮疹消退,全身无水肿,无腹痛及关节疼痛等,体温正常,食欲及睡眠可,大小便未见异常,查体:
面色及口唇红润,咽部无充血,双肺呼吸音清晰,心音有力,律齐,未闻及杂音,腹软,肠鸣音正常。
患儿病情好转,经请示上级医师同意今日结账出院。
出院诊断:
过敏性紫癜。
出院医嘱:
1、预防上呼吸道感染;2、继续口服药物巩固疗效;3、门诊随诊,1周后复查尿常规;4、注意休息,保持衣物被褥清洁。
医师签名:
出院病历小结
姓名:
XXX性别:
男年龄:
12岁科别:
儿科床号:
12住院号:
1301114
住院时间:
2013年01月21日出院时间:
2013年01月31日住院天数:
10天
入院诊断:
过敏性紫癜
入院时情况:
(主要病史,体征,检查化验)
患儿因“双下肢皮疹1天。
”入院。
入院查体:
T:
37.5℃P:
106次/分R:
24次/分BP:
110/60mmHgW:
36kg发育正常,意识清楚,精神差,面色如常。
双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮面,压之不退色,双侧对称,大小不等,分布不均,边界清楚。
五官端正,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜,对光反射灵敏,外耳、鼻无异常,口唇干燥,咽部充血,双侧腮腺管口红肿。
双侧耳周以耳垂为中心弥漫性肿大,边缘不清,表面发热,触痛,触之有弹性感;颈软,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清晰,心率106次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器正常。
脊柱、四肢无畸形,双侧踝关节及双足非凹陷性水肿,双下肢活动轻度受限。
神经系统检查:
腹壁反射正常,双侧巴彬氏征阴性。
治疗经过:
(主要用药,病情变化,出院时情况,化验特殊检查及治疗结果)
入院后血常规检查:
WBC8.21×109/LRBC4.34×109/LHGB125g/LGR49.10%LY41.30%PLT311×109/L;化验尿常规示无异常。
血生化全项示:
谷丙转氨酶12U/L谷草转氨酶30U/L碱性磷酸酶192U/L谷酰转肽酶15U/La-羟丁酸脱氢359u/L磷酸肌酸激酶123U/L肌酸激酶同功酶16U/L乳酸脱氢酶409U/L总胆红素71.4umol/L直接胆红素1.6umol/L间接胆红素3.90umol/L钾4.8mmol/L钠137mmol/L氯104mmol/L离子钙1.36mmol/L钙2.72mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L;凝血酶原时间15.10秒活化部分凝血酶原时间42.70秒D-二聚体198.9mg/L纤维蛋白原190.40mg/dl;血沉11mm/1h;化验抗“O”、类风湿因子及c-反应蛋白均为阴性。
入院后化验感染三项及乙肝三系统均为阴性,咽拭子培养:
1.草绿色链球菌,2.奈瑟氏菌,3.48h无真菌生长;入院后大便常规化验未见异常,复查尿常规化验无异常;入院后经抗感染、抗过敏及对症治疗,现患儿双下肢皮疹消退,全身无水肿,无腹痛及关节疼痛等,体温正常,食欲及睡眠可,大小便未见异常,查体:
面色及口唇红润,咽部无充血,双肺呼吸音清晰,心音有力,律齐,未闻及杂音,腹软,肠鸣音正常。
患儿病情好转,经请示上级医师同意今日结账出院。
治疗效果:
治愈
出院诊断:
过敏性紫癜
出院医嘱:
1.预防上呼吸道感染;2.口服药物巩固疗效;3.注意休息,保持衣物被褥清洁。
复查预约:
门诊随诊,1周后复查尿常规。
主管医师:
上级医师:
时间:
2021.02.05
创作:
欧阳科