社会保险相关知识讲解.docx

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社会保险相关知识讲解

社会保险相关知识讲解

第一部分社会保险综述

1.社会保险包含哪些内容？

我们现在参加的是武汉市职工社会保险，分为五个险种：

（1）基本养老保险：

员工达到退休年龄后按月由社保机构发放一定的养老金，用于生活支出。

个人缴费比例8%，企业缴费比例20%。

（2）员工基本医疗保险：

用于支付员工门诊及住院治疗基本费用。

个人缴费比例2%+7元，（其中：

武汉市大额医疗保险为定额每人每月7元，由个人承担）企业缴费比例8%。

（3）失业保险：

用于失业人员在未取得新工作的情况下，社保机构按月发放失业津贴（有期限发放）。

个人缴费比例1%，企业缴费比例2%。

（4）工伤保险：

用于支付员工因工伤害、致残、致死或患职业病的医疗和相关补助费用。

个人不缴费，企业缴费比例0.5%。

（5）生育保险：

用于支付女员工生育医疗、产假津贴及男员工护理津贴费用。

个人不缴费，企业缴费比例0.7%。

2.我们的社会保险如何缴纳？

目前公司为加油员缴纳社会保险的工资水平，即月缴费基数为：

养老保险2687.3元，其他险种2316.5元，每月扣各项社会保险扣缴金额如下：

养老保险：

个人=2687.3*0.08=214.98元企业=2687.3*0.2=537.46元

医疗保险：

个人=（2316.5*0.02）+7元=53.33元

企业=2316.5*0.08=185.32元

失业保险：

个人=2316.5*0.01=23.17元企业=2316.5*0.02=46.33元

工伤保险：

企业=2316.5*0.005=11.58元

生育保险：

企业=2316.5*0.007=16.22元

这样一来，个人缴费总额为：

214.98+53.33+23.17=291.48元

企业缴费总额为：

537.46+185.32+46.33+11.58+16.22=796.91元

3.企业缴费部分到哪去了？

大家每人都有一张如我手中一样的社会保险卡，这张卡片如同银行卡一样，可以视同为一张社会保险费用的储蓄卡，里面包含着个人的养老保险账户和医疗保险账户。

养老和医疗的个人缴费部分全部储存在这张卡中。

随时可以用大家的社保号及身份证号码在“武汉市社会保障服务首页”中查询养老保险、医疗保险账户余额及每月缴存情况。

但是这仅仅是个人缴费部分的体现，那么企业为大家缴纳的钱在哪？

此时，我们就必须引入“统筹”这样一个概念。

企业缴纳部分并非由个人支配

养老、医疗，都是以“统账结合”的方式管理，即个人账户与市一级统筹相结合的方式。

个人缴费部分纳入社保卡个人账户，企业缴费部分进入以市为一个地域范围的“存储罐”，由社会保险机构统一管理，我们企业缴纳的金额与社会上其它企业人员缴纳的金额全部集中在一起，供现在达到享受社会保险待遇的人员使用。

就如进入储蓄罐的钱，当你没有达到使用条件时，你是用不了的。

例如，企业现在为你缴纳的养老、医疗费用，可能正被社保机构用于发放社会上某个职工的养老金，或是支付某位员工的住院医疗费用。

但是当你达到待遇支付的标准时，你拿到手的养老金或者由医保报销出来的住院费是由别的企业为员工缴纳的社保费用。

这就是我国现行社会保险制度中的“统筹”概念。

第二部分基本养老保险

1.什么是养老保险？

从“退休金”到“养老金”的历史变化。

1996年，国家为了减轻企业负担，将退休职工的退休金发放由原来的企业承担转化为社会承担，从“退休金”转换为“养老金”，通过一段时间的过渡后，退休职工不再从企业领取退休金而是按月由社保机构根据相关制度，结合个人情况核发养老金。

这个社会进程就称之为养老保险社会化管理进程。

养老金从此成为员工退休后相对重要的经济来源。

通过对这段历史变革的了解，大家也应该从观念上改变“退休”的概念，逐步淡化企业色彩，更多退休员工管理的职能将由社会保险机构承担。

2.养老金的领取条件是什么？

（1）达到国家规定的退休年龄（男性年满60周岁，女性干部及灵活就业者年满55周岁，女性在岗工人年满50周岁）；

（2）达到规定的缴纳基本养老保险费的年限（包括视同缴纳基本养老保险费年限的连续工龄在内），即1996年前参加工作，缴纳基本养老保险费累计满10年，或在实施统帐结合办法后参加工作，缴纳基本养老保险费累计满15年。

视同缴费年限：

由于1996年以前参加工作的员工，在96年以前是没有实际缴纳养老保险的，那么只有通过原始档案资料里的全民所以制工作年限来认定工龄，这部分被认定而又没有实际缴费的时间段被称之为视同缴费年限。

3.我能拿多少养老金？

养老金作为退休后的重要经济来源，相信大家对这个问题十分关注。

在你满足享受养老保险待遇的前提下，可以说，你缴费基数水平越高，连续缴费年限越长，你的养老金就越高。

第三部分基本医疗保险

1.我的医保卡中有多少钱？

很多人问过我这个问题，其实很简单，工资表中的医保扣款项就是打入你医保卡个人账户的主要来源之一。

医保卡每月进账金额=医疗保险缴费基数*年龄的划入比例

门诊

年龄

划入账户比例

35岁以下

基数*3.10%

35-45岁

基数*3.40%

45-退休前

基数*3.70%

退休

70岁以下，每月进入4.8%，70以上，每月进入5.1%

例如加油员的医疗保险缴费基数为2316.5元，按照不同年龄，进入医保卡个人账户的金额分别为71.81元，78.76元和85.71元，月度医疗总额的其余部分（231.65-71.81）全部纳入社会统筹。

2.基本医疗保险可以保障什么？

员工基本医疗，分为门诊和住院两部分。

只要你按规定足额缴纳一个月医疗保险后，在武汉地区，员工使用医保卡中的个人账户金额就能在定点药店买药和定点门诊就医。

当员工在定点医院住院时，除住院“起付线”以及三大目录外项目，均可以通过医疗统筹基金予以不同比例的核销。

不论医保卡个人账户有没有余额，只需出示医保卡作为结算标示，医院与武汉市医保中心将自动结算应由医保承担部分并在最终的费用发票中予以明确，以便患者核对。

3.什么是起付线？

我们只有住院才能用的上医疗统筹部分，并且自己首先需要承担起付线（起付线=起步价）。

统筹基金起付标准就是通常所说的“门槛”，是统筹基金支付之前，按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用，只有超过“门槛”的费用，才能由统筹基金支付。

三等甲级医院是等级最高的医院，所以门槛最高。

设置这样的门槛是为了避免“小病大看”，减少统筹支付渠道，将统筹的钱用于符合条件的住院治疗。

项目

医院级别

起付线

报销最高额度

在职报销比例

退休报销比例

备注

门诊

平时门诊看病可直接使用个人账户刷卡记账，无报销比例等；门诊重症先到社保局门诊大病医疗登记，在职享受80%报销，退休享受85%

住院

三级

800元

54万

86%

88.80%

一个年度使用限额54万，门诊、住院、抢救合并计算

二级

600元

54万

89%

91.20%

一级

500元

54万

92%

93.60%

4.医疗保险报销举例

（1）某职工因感觉身体不适，到东西湖医院检查诊断为白血病，随后住院治疗，费用总额为8958.27元，其中基本医疗医疗费用统筹支付6205.97元，基本医疗医疗费用个人自付2744.25元，个人纯自费8元。

（2）后期为便于更好治疗，该职工转院至同济医院继续治疗，第一疗程费用总额为118739.13元，其中基本医疗医疗费用统筹支付85103.6元，基本医疗医疗费用个人自付26622.82元，个人纯自费7012.71元。

以上两项合计费用总额127697.36元，其中基本医疗医疗费用统筹支付91309.57元，基本医疗医疗费用个人自付29367.07元，个人纯自费7020.71元。

第四部分公司补充医疗保险

1.概念：

补充医疗保险主要是用于支付员工基本医疗保险基金和大额医疗保险基金中统筹支付以外的个人负担的合理医疗费用，包括普通门诊、个人自付基本住院医疗费用、个人自付符合重症（慢性）疾病的门诊费用和个人自付大额医疗费用。

2.报销标准

（1）住院医疗支付标准

基本医疗保险（含大额医疗保险）报销费用未超过当地最高支付限额的（武汉市目前为30万），个人承担部分按照90%予以报销。

基本医疗保险（含大额医疗保险）报销费用超出当地最高支付限额的，个人承担部分按照95%予以报销。

（2）普通门诊支付标准：

企业工龄10年以下（含10年）的员工，一个年度累计报销最高限额为200元。

企业工龄10年以上15年以下（含15年）的员工，一个年度累计报销最高限额为400元。

企业工龄15年以上的员工，一个年度累计报销最高限额为800元。

3.报销举例

上述白血病职工的案例中虽然统筹帮助其解决了91309.57元，但是基本医疗医疗费用个人自付29367.07元仍由个人支付，因此公司的补充医疗保险政策解决这个问题，按照标准公司帮助其承担29367.07*90%=26430.37元，这样该职工完全自费的医疗只有29367.07-26430.37+7020.71=9957.42元。

第五部分生育保险

1.领取生育保险待遇的条件是什么？

凡按规定参加生育保险并连续缴费满6个月以上的单位，其职工生育或实施计划生育手术符合计划生育规定的，都可按《武汉市职工生育保险办法》享受生育保险待遇。

生育保险是个人无法缴费的，保险费用全部由单位承担。

从流程上说，最主要的是要在员工怀孕后，及时为其办理生育登记手续，只有在社保系统内登记后，当你使用医保卡时，系统才能自动结算相关费用。

2.生育保险待遇有哪些？

（1）产假，即国家、省、市法律、法规所规定给予职工在生育过程中的休息期限；

（2）生育津贴，即国家、省、市法律、法规规定对女职工因生育而离开工作岗位期间所给予的生活费用。

职工未参加生育保险时即为产假工资，由用人单位支付；参加生育保险后即为生育津贴，由生育保险基金支付。

两者不重复享受。

（3）医疗服务，即员工生育或实施计划生育手术时由医疗机构提供的诊断、治疗及康复等一系列服务。

（生育手术费用）

（4）护理假津贴，即按《湖北省人口与计划生育条例》规定对男职工因看护配偶和婴儿而离开工作岗位期间所给予的生活费用。

3.生育津贴、护理津贴是如何计算的？

生育津贴=职工生育或流（引）产前一个月的缴费基数÷30×产假天数。

护理假津贴=配偶生育前一个月男职工的缴费基数÷30×护理假天数。

例如：

某女员工月缴费基数为5000元，正常生育产假98天，其夫月缴费基数3000元。

由此可计算出：

女员工生育津贴：

5000/30*98=16333.33元。

男员工护理假津贴：

3000/30*10=1000元。

4.享受生育津贴的产假时间如何计算？

产假时间按自然天数计算。

女职工正常生育的，产假为98天；难产的，增加15天；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天；符合计划生育晚育政策的，增加30天。

女职工妊娠不满12周流产的，产假为30天；满12周、不满28周流（引）产的，产假为45天；妊娠满28周以上引产的，产假为90天。

（已婚妇女年满二十三周岁后怀孕生育第一个子女的，可享受晚育假30天）。

一般来说，在我这申报的基本符合正常产假+晚育产假=98+30=128天

5.产前检查费用能否由医保基金支付？

员工符合规定的门诊产前检查费用由生育保险基金实行限额支付，其中，在规定限额以内（含限额）的部分，由生育保险基金按照实际费用支付；超过限额的部份由个人自付，定点医疗机构可直接向个人收取。

职工分娩住院发生的产前检查费用纳入定额结算支付。

第六部分工伤保险

1.什么是工伤保险？

工伤保险也称职业伤害保险，是指劳动者由于工作原因并在工作过程中遭受意外伤害，或因接触粉尘、放射性、有毒有害物质等职业危害因素引起职业病后，由国家或社会给负伤、致残者以及死亡者生前供养亲属提供必要的物资帮助的一项社会保险制度。

2.哪些伤害属于工伤范畴？

根据《武汉市工伤保险实施办法》第14条规定应当认定为工伤的情形主要包括：

（1）在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的；

（2）工作时间前后在工作场所从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（3）在工作时间和工作场所内因履行工作职责而受到暴力等意外伤害的；

（4）患职业病的；

（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（6）上下班途中，受到机动车事故伤害的；

（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

除此之外还有视同工伤，具体情形有：

（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的；

（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

3.工伤办事流程是什么？

工伤认定>核销工伤医疗费、伤残等级鉴定>工伤待遇（一次性伤残补助金）

第七部分失业保险

1.哪些人可以享受失业保险待遇？

失业人员同时具备以下条件，即可享受失业保险待遇：

（1）按规定参加失业保险，所在单位和个人已按规定履行缴费义务满1年的；

（2）非因本人意愿中断就业的；

（3）已办理失业登记，并有求职要求的。

2.失业保险金标准及的领取期限如何规定？

失业保险累计缴费时间满1年不满5年的，最长可领取12个月的失业保险金；累计缴费时间满5年不满10年的，领取失业保险金的期限为18个月；累计缴费时间满10年以上的，领取失业保险金的期限为24个月。

第八部分社会保障卡

公司员工在申请核销个人支付的医疗费用前要使用医保卡完成医疗保险统筹基金支付医疗费用结算，要求员工人手一张医保卡（职工医保卡或居民医保卡）。

现将职工医保卡办理程序介绍如下：

1.正常办理

确认未在武汉三镇含沌口经济开发区办理过武汉市医保卡的员工，武汉市身份证可以直接办理医保卡，外地身份证的需上传电子照片至人力资源部社保考核岗，具体标准详见（外地身份证人员社保卡制卡要求）。

2.补办

医保卡遗失、损毁的员工先进行电话（85799770/85777500）挂失，武汉市身份证可以直接补办医保卡，外地身份证的需上传电子照片至人力资源部社保考核岗，具体标准详见（外地身份证人员社保卡制卡要求）。

3.加急办理

若医保卡未及时办理导致住院治疗受到影响时，员工可先办理住院手续，并凭缴纳的住院押金凭证及身份证到武汉市社会保障卡管理中心（江汉区黄孝南路10号）加急办理。

第八部分公积金

1.缴存范围

在公司工龄满1年（含1年）以上的加油站员工（工龄统计标准以劳动合同签订日期推算为准，签订劳动合同满12个月及以上员工即可申请公积金办理），经个人书面申请，所在单位批准，可建立住房公积金，目前加油员的公积金缴费基数为2500元，缴存比例12%，每月工资扣款（个人缴纳）300元，公司缴纳300元，全部进入个人公积金账户。

2.操作流程

（1）以加油站为单位，员工按照自愿原则填写《中国石油湖北销售武汉分公司住房公积金申请表》（填写标准详见附件），经加油站经理或负责人审核后于每月19日前，统一汇总以下资料报至人力资源部社保考核岗：

中国石油湖北销售武汉分公司住房公积金申请表（纸质签字版附件），电子版及扫描件无效。

申请员工身份证复印件（附在附件背面），扫描件无效。

若员工前期在武汉市存在公积金账户且尚未销户，需要员工通知原单位将个人公积金余额转入我单位。

单位公积金账户名称为中国石油天然气股份有限公司湖北武汉销售分公司，单位公积金账号为2253698，单位公积金缴存银行为工行江汉支行。

（2）人力资源部社保考核岗在每月20日对汇总情况进行统计，如因客观原因无法建立公积金账户则在当月21日前通知员工本人；如条件符合则在当月为员工建立公积金账户（员工公积金账户建立时间以收到员工申请表纸质版时间为准），员工可在次月进行账户账号或余额查询。

具体查询方式为：

电话查询：

拨打12329客户服务热线。

网上查询：

（）登入武汉住房公积金管理中心官网。

短信告知：

申请办理短信告知服务的缴存职工，由职工本人提供二代身份证原件及复印件，填写《住房公积金短信告知服务开通申请表》（官网下载或在经办网点及公积金中心营业厅领取）签字加盖手印，到工行江汉支行（地址：

汉口中山大道前进二路）或武汉市住房公积金管理中心营业厅（地址：

汉口京汉大道三阳路）办理开通手续。